《景岳全書》~ 卷之十九明集·雜證謨 (2)
卷之十九明集·雜證謨 (2)
1. 辨古
河間曰：咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷於肺氣，動於脾濕，咳而為嗽也。脾濕者，秋傷於濕，積於脾也。故經曰：秋傷於濕，冬必咳嗽。大抵素秋之氣宜清肅，而反動之，氣必上衝為咳嗽，甚則動於濕而為痰也。
假令濕在肝經，謂之風痰；濕在心經，謂之熱痰；濕在脾經，謂之濕痰；濕在腎經，謂之寒痰，宜隨證而治之。若咳而無痰者，以辛甘潤其肺，如蜜煎生薑湯，蜜煎橘皮湯之屬是也。若咳而嗽者，當以治痰為先，治痰者，必以順氣為主，是以南星、半夏勝其痰，而咳嗽自愈，枳殼、陳皮利其氣，而痰自下。痰而能食者，大承氣湯微下之；痰而不能食者，厚朴湯疏導之，此治法之大體也。
愚觀河間此說，謂治嗽當先治痰，因以南星、半夏之屬為主，似得治嗽之法矣。此其意謂嗽必因痰，故勝其痰而嗽自愈，則理有不然也。蓋外感之嗽，必因風寒，風寒在肺，則肺氣不清，所以動嗽，動嗽然後動痰，此風邪痰嗽之本，本於外感，非外感本於痰也。又如內傷之嗽，必因陰虛，陰虛則水涸金枯，所以動嗽，脾虛腎敗，所以化痰，此陰虛痰嗽之本，本於內傷，非內傷本於痰也。
今曰治嗽當先治痰，豈求本之道乎？然治外感之嗽者，誠惟二陳之屬為最效，又何故也？蓋南星、半夏、生薑、陳皮、枳殼之類，其味皆辛，辛能入肺，辛能散寒，寒邪散則痰嗽自愈，此正所以治本，而實非所以治痰也。若內傷陰虛之嗽，則大忌辛燥，此輩豈堪輕用哉。經曰：肺欲辛，以辛瀉之，此肺實者之宜辛也。
又曰：辛走氣，氣病無多食辛，此肺虛者之忌辛也。氣味宜否之理，《內經》妙用如此，河間何以不察，而謂南星、半夏之屬但能治痰，豈果治痰之標便能治嗽之本乎。
白話文：
[辨古]
河間說：咳是指沒有痰但有聲音，是因為肺氣受損而無法清暢；嗽是指沒有聲音但有痰，是因為脾的濕氣活動而產生痰；咳嗽是指既有痰又有聲音，是因為肺氣受損，又受到脾濕的影響，才會咳而帶嗽。所謂脾濕，是秋天受到濕邪侵襲，累積在脾所造成的。所以《黃帝內經》說：「秋天受到濕邪，冬天一定會咳嗽。」大概來說，秋天的氣候本來應該是清爽肅靜的，反而受到干擾，氣就會向上衝，導致咳嗽，嚴重的話，就會因為濕氣而產生痰。
假設濕邪在肝經，就稱為風痰；濕邪在心經，就稱為熱痰；濕邪在脾經，就稱為濕痰；濕邪在腎經，就稱為寒痰，應該根據不同的症狀來治療。如果咳而無痰，可以用辛甘的藥物來潤肺，例如蜜煎生薑湯、蜜煎橘皮湯之類的。如果咳而帶嗽，應該先治療痰，而治療痰，必須以順氣為主，所以用南星、半夏來消除痰，咳嗽自然會好；用枳殼、陳皮來疏理氣機，痰自然會下降。如果痰多而且食慾好，可以用大承氣湯稍微瀉下；如果痰多而且食慾不佳，可以用厚朴湯來疏導，這是治療的大原則。
我觀察河間的這種說法，認為治療嗽應該先治痰，所以用南星、半夏之類的藥物為主，似乎掌握了治療嗽的方法。他的意思是認為嗽必然是因痰而起，所以只要消除痰，嗽自然會好，這道理不一定正確。因為外感引起的嗽，必然是因為風寒，風寒侵犯肺，就會導致肺氣不清，所以會咳嗽，咳嗽之後才會有痰，這是風邪痰嗽的根本原因，源於外感，而不是外感源於痰。又例如內傷引起的嗽，必然是因為陰虛，陰虛就會導致水枯金燥，所以會咳嗽，脾虛腎衰，才會化生痰，這是陰虛痰嗽的根本原因，源於內傷，而不是內傷源於痰。
現在說治療嗽應該先治痰，難道是尋求根本的道理嗎？然而治療外感引起的嗽，確實以二陳湯之類的藥方最為有效，又是為什麼呢？因為南星、半夏、生薑、陳皮、枳殼之類的藥物，味道都是辛辣的，辛能入肺，辛能散寒，寒邪散了，痰和嗽自然會好，這才是真正治療根本的原因，而不是因為治療了痰。如果是內傷陰虛引起的嗽，就非常忌諱辛燥的藥物，這些藥物怎麼可以輕易使用呢？《黃帝內經》說：「肺喜歡辛味，用辛味來瀉實邪」，這是肺實證適合使用辛味的道理。
又說：「辛味走散氣機，氣病的人不能多吃辛味」，這是肺虛證忌諱辛味的道理。氣味適不適合的道理，《黃帝內經》運用得如此精妙，河間為什麼沒有仔細觀察，而認為南星、半夏之類的藥物只能治療痰，難道治療痰這個表面現象就能治療嗽的根本嗎？
2. 述古（共六條）
楊仁齋曰：肺出氣也，腎內氣也，肺為氣之主，腎為氣之本。凡咳嗽引動百骸，自覺氣從臍下奔逆而上者，此腎虛不能收氣歸原，當以地黃丸、安腎丸主之，毋徒從事於肺，此虛則補子之義也。
《衍義》云：有暴嗽服諸藥不效，或教之進生料鹿茸丸、大菟絲子丸方愈。有本有標，卻不可因其暴嗽而疑驟補之非，所以易愈者，亦覺之早故也。
丹溪曰：咳嗽有風有寒，有痰有火，有虛有勞，有郁，有肺脹。
王節齋曰：因嗽而有痰者，咳為重，主治在肺。因痰而致咳者，痰為重，主治在脾。但是食積成痰，痰氣上升，以致咳嗽，只治其痰，消其積，而咳自止，亦不必用肺藥以治咳也。
薛立齋曰：春月若因風寒所傷，咳嗽聲重頭痛用金沸草散。咳嗽聲重，身熱頭痛，用《局方》消風散。蓋肺主皮毛，肺氣虛則腠理不密，風邪易入，治法當解表兼實肺氣，肺有火則腠理不閉，風邪外乘，治宜解表兼清肺火，邪退即止。若數行解散則重亡津液，邪蘊而為肺疽肺痿矣。
故凡肺受邪不能輸化，而小便短少，皮膚漸腫，咳嗽日增者，宜用六君子湯以補脾肺，六味丸以滋腎水。夏月火熱炎上，喘急而嗽，面赤潮熱，脈洪大者，用黃連解毒湯。熱燥而咳，用梔子仁湯。咳唾有血，用麥門冬湯，俱兼以六味丸，夏月尤當用此，壯腎水以保肺金。夏月心火乘肺，輕則用麥門冬湯，重則用人參平肺散。
若上焦實熱，用涼膈散，虛熱用六君子湯。中焦實熱，用竹葉石膏湯，虛熱用竹葉黃耆湯。下焦虛熱，用六味丸。秋月濕熱傷肺，若咳而身熱，自汗口乾，便赤，脈虛而洪者，用白虎湯。身熱而煩，氣高而短，心下痞滿，四肢困倦，精神短少者，香薷飲。若病邪既去，宜用補中益氣加乾山藥、五味子以養元氣，柴胡、升麻各二分，以升生氣。
冬月風寒外感，形氣病氣俱實者，宜用麻黃湯之類，所謂自表而入，自表而出。若形氣病氣俱虛者，宜補其元氣，而佐以解表之藥；若專於解表，則肺氣益虛，腠理益疏，外邪乘虛易入，病愈難愈矣。若病日久，或誤服表散之劑，以致元氣虛而邪氣實者，急宜補脾土為主，則肺金有所養，而諸病自愈。
若人老弱，或勞傷元氣而患前證，誤服麻黃、枳殼、紫蘇之類而汗出亡陽者，多患肺癰、肺痿，治失其宜，多致不起。午後嗽者，屬腎氣虧損，火炎水涸，或津液湧而為痰者，乃真臟為患也，須用六味地黃丸壯腎水滋化源為主，以補中益氣湯養脾土，生肺腎為佐。設用清氣化痰則誤矣。
徐東皋曰：凡咳嗽之人，氣體虛弱者，用瀉氣藥多不效，間有效者，亦必復作，若此者，並宜補益而嗽自愈。氣體厚者，或系外感，俱宜發散邪氣，破滯氣而嗽自寧。新咳嗽者，亦宜從實治之也。久咳嗽者，宜從虛治之也，或用澀藥以擊其惰歸，九仙散之屬也。凡治咳嗽，當先求病根，伐去邪氣，而後可以烏梅、訶子、五味、罌粟殼、款冬花之類。
此輩性味燥澀，有收斂劫奪之功，亦在所必用，可一服而愈，然須權其先後而用之。
白話文：
述古（共六條）
楊仁齋說：肺的功能是呼出氣體，腎的功能是儲存體內氣體，肺是氣的管理者，腎是氣的根本來源。凡是咳嗽時會牽動全身，感覺氣從肚臍下方往上衝，這是腎虛無法將氣收回原本位置，應該用六味地黃丸、安腎丸來治療，不要只針對肺來治療，這就是虛弱時要補其母體的道理。
《衍義》中說：有人突然咳嗽，吃各種藥都沒效，有人教他吃生料鹿茸丸、大菟絲子丸才治好。疾病有根本原因和表面症狀，不能因為突然咳嗽就懷疑用補藥是錯的，之所以容易治好，也是因為發現得早。
朱丹溪說：咳嗽的原因有風、寒、痰、火、虛、勞累、鬱悶、以及肺脹。
王節齋說：因為咳嗽而有痰，咳嗽比較嚴重，治療重點在肺。因為痰而導致咳嗽，痰比較嚴重，治療重點在脾。如果是因為飲食積滯形成痰，痰氣往上衝，導致咳嗽，只要治療痰，消除積滯，咳嗽自然會停止，也不必用治療肺的藥來治咳嗽。
薛立齋說：春天如果因為風寒侵襲而咳嗽，咳嗽聲音很重，並有頭痛，用金沸草散。咳嗽聲音很重，身體發熱頭痛，用《局方》消風散。因為肺主管皮膚毛髮，肺氣虛弱時，皮膚腠理不夠緊密，風邪容易侵入，治療方法應該解表兼顧補益肺氣；肺有火時，皮膚腠理無法閉合，風邪容易從外侵入，治療方法應該解表兼顧清除肺火，邪氣退去就停止用藥。如果多次用發散藥，會嚴重消耗體內津液，導致邪氣積聚形成肺膿瘍或肺痿。
所以凡是肺受到邪氣影響，不能正常運化，導致小便量少，皮膚逐漸腫脹，咳嗽一天比一天嚴重，應該用六君子湯來補益脾肺，用六味丸來滋養腎水。夏天火熱往上衝，出現喘急咳嗽，臉色潮紅發熱，脈搏洪大，用黃連解毒湯。因乾燥而咳嗽，用梔子仁湯。咳嗽帶血，用麥門冬湯，這些藥方都可搭配六味丸一起服用，夏天尤其應該這樣，來滋養腎水以保護肺。夏天心火侵犯肺，輕微的用麥門冬湯，嚴重的用人參平肺散。
如果是上焦實熱，用涼膈散，虛熱用六君子湯。中焦實熱，用竹葉石膏湯，虛熱用竹葉黃耆湯。下焦虛熱，用六味丸。秋天濕熱傷肺，如果咳嗽同時有發熱、自汗、口乾、小便發紅、脈虛而洪大，用白虎湯。如果發熱又煩躁，呼吸短促，心下脹滿，四肢困倦，精神萎靡，用香薷飲。如果病邪已經去除，應該用補中益氣湯加上乾山藥、五味子來保養元氣，再加上柴胡、升麻各少許，以提升體內生氣。
冬天風寒外感，身體氣血和病邪都強盛，應該用麻黃湯之類的藥，這是所謂從表面侵入，也要從表面散發的原則。如果身體氣血和病邪都虛弱，應該補養元氣，同時輔以解表的藥；如果只專注於解表，則肺氣更加虛弱，皮膚腠理更加鬆弛，外邪更容易侵入，病會更難治好。如果病程拖延，或是誤服發散的藥，導致元氣虛弱而邪氣強盛，要趕緊以補養脾土為主，這樣肺金才能得到滋養，各種疾病自然會好。
如果老年人或體弱的人，因為勞累損傷元氣而出現上述症狀，又誤服麻黃、枳殼、紫蘇之類的藥物導致出汗過多，陽氣耗損，大多會患上肺癰、肺痿，治療不當的話，常常會導致死亡。如果下午咳嗽，是屬於腎氣虧損，虛火上升，體內津液枯竭，或是津液湧動而形成痰，這是屬於臟腑的真實病變，必須用六味地黃丸來滋養腎水，作為根本治療，再用補中益氣湯來養脾土，滋養肺腎作為輔助。如果用清熱化痰的藥就會錯了。
徐東皋說：凡是咳嗽的人，如果體質虛弱，用瀉氣的藥多半沒效，偶爾有效，也必定會復發，這種情況應該用補益的藥來治療，咳嗽自然會好。體質強壯的人，咳嗽可能是因為外感，都應該用發散邪氣、疏通氣滯的方法來治療，咳嗽自然會好。新發的咳嗽，也應該從實證來治療。長期的咳嗽，應該從虛證來治療，也可以用收澀的藥來制約氣機上逆，例如九仙散之類的藥方。凡是治療咳嗽，應該先找出病根，去除邪氣，然後才可以使用烏梅、訶子、五味子、罌粟殼、款冬花之類的藥物。
這些藥物的性質燥澀，有收斂劫奪的作用，也是必要的，可能一服藥就有效，但是必須權衡先後順序使用。