《景岳全書》~ 卷之十七理集·雜證謨 (2)
卷之十七理集·雜證謨 (2)
1. 論脾胃三方（共三條）
人賴脾胃為養生之本，則在乎健與不健耳。而健脾三方，如潔古之枳朮丸，東垣之平胃散及補中益氣湯，俱當今之相傳以為準繩者也。夫所謂平胃者，欲平治其不平也，此東垣為胃強邪實者設，故其性味從辛、從燥、從苦，而能消、能散，惟有滯、有濕、有積者宜之。今見方家，每以此為常服健脾之劑，動輒用之，而不察可否，其誤甚矣。
一、潔古枳朮丸，以白朮為君，脾得其燥，所以能健，然佐以枳實，其味苦峻，有推牆倒壁之功，此實寓攻於守之劑，惟脾氣不清而滯勝者，正當用之，若脾氣已虛，非所宜也，今人不察，相傳為補脾之藥，而朝吞暮餌，或以小兒瘦弱而制令常服，則適足以傷其氣助其瘦耳，用宜酌也。
一、補中益氣湯，乃東垣獨得之心法。蓋以脾胃屬土，為水穀之海，凡五臟生成，惟此是賴者，在賴其發生之氣運而上行，故由胃達脾，由脾達肺，而生長萬物，滋溉一身。即如天地之土，其氣皆然。凡春夏之土，能生能長者，以得陽氣而上升，升則向生也。秋冬之土，不生不長者，以得陰氣而下降，降則向死也。
今本方以升柴助生氣，以參、耆、歸、術助陽氣，此東垣立方之意，誠盡善矣。第肺本象天，脾本象地，地天既交，所以成泰。然不知泰之前猶有臨，臨之前猶有復，此實三陽之元始，故余再製補陰益氣煎，正所以助臨復之氣，庶乎得根本之道，而足補東垣之未盡也。又補中益氣湯之用，原為補中扶陽而設，然補陽之義，則亦有宜否之辨，用者不可不知。
如東垣用此以治勞倦內傷發熱等證，雖曰為助陽也，非發汗也，然實有不散而散之意，故於勞倦感寒，或陽虛咳瘧，及脾氣下陷等證，則最所宜也。若全無表邪寒熱，而但有中氣虧甚者，則升柴之類大非所宜。何也？蓋升柴之味皆兼苦寒，升柴之性皆專疏散，雖曰升麻入脾胃，柴胡入肝膽，能引清氣上升，然惟有邪者，固可因升而散之，使或無邪，能不因散而愈耗其中氣乎。
即曰此湯以補劑為主，而惟藉升柴以引達清氣，不知微虛者猶可出入，大虛者必難假借，當此之時，即純用培補猶恐不及，而再兼疏泄，安望成功？且凡屬補陽之劑，無不能升，正以陽主升也，用其升而不用其散，斯得補陽之大法，此中自有玄機，又奚必升柴之是賴乎。故寇宗奭極言五勞七傷之大忌柴胡者，是誠絕類之真見，而李時珍復又非之，余亦何容再辨哉。
然理有一定，孰能越之？茲余單揭其要，曰：能散者斷不能聚，能泄者斷不能補，而性味之苦寒者，亦斷非扶陽之物。只此便是斷按，而紛紛之議，或可判矣。
故於諸證之中，凡其不宜用此者，則有不可不察。如表不固而汗不斂者，不可用。外無表邪而陰虛發熱者，不可用。陽氣無根而格陽戴陽者，不可用。脾肺虛甚而氣促似喘者，不可用。命門火衰而虛寒泄瀉者，不可用。水虧火亢而吐血衄血者，不可用。四肢厥逆而陽虛欲脫者，不可用。
總之，元氣虛極者，毫不可泄，陰陽下竭者，毫不可升，真火虧敗者，毫不可用清涼。今人但知補中益氣湯可以補虛，一概尚之，而不知病當緊急，則此時幾微關係，判於一舉指之間，而纖微不可紊誤者，正此類也，余亦安能以筆盡哉。
白話文：
人活著要靠脾胃來維持生命，所以脾胃的健康與否非常重要。而健脾的三個著名方劑，像是李杲的枳朮丸、李東垣的平胃散以及補中益氣湯，都是現在大家普遍遵循的標準。
所謂平胃，就是要調整脾胃不協調的狀態。東垣的平胃散是為脾胃強健但有邪氣的人設計的，所以藥性偏辛辣、燥熱、苦澀，具有消除、疏散的功效，只適合有氣滯、濕氣、積食的人使用。現在很多醫者卻把它當作日常健脾藥來服用，不考慮是否適合就隨意使用，這是非常錯誤的。
一、李杲的枳朮丸，以白朮為主要藥材，白朮的燥性能夠健脾。但搭配枳實，其味苦峻，有強烈的攻伐作用，這其實是攻守兼備的方劑，只適合脾氣不暢、氣滯嚴重的人使用。如果脾氣已經虛弱，就不適合使用。現在很多人不明白這個道理，把它當作補脾藥，早晚服用，甚至讓體弱的小孩長期服用，反而會傷害他們的氣，使他們更加消瘦。所以使用時必須謹慎。
二、補中益氣湯是東垣獨到的經驗。脾胃屬土，是消化食物的場所，五臟的生成都依賴脾胃的運化，要依靠脾胃的氣機向上運行。從胃到脾，從脾到肺，才能生長萬物，滋養全身。就像天地的土壤一樣，春夏的土壤能生長萬物，是因為得到陽氣而上升；秋冬的土壤不能生長萬物，是因為得到陰氣而下降。
這個方子用升麻、柴胡來幫助生氣上升，用人參、黃耆、當歸、白朮來補益陽氣。東垣創立這個方子的用意，確實很完善。肺像天，脾像地，天地相交才能調和。但調和之前還有恢復和變化，這是陽氣生發的開始。所以，我再創製了補陰益氣煎，就是為了幫助恢復的氣機，希望能補足東垣未盡之處。另外，補中益氣湯的功效本來是補中扶陽，但補陽的意義也有是否適合的問題，使用者必須要知道。
比如東垣用這個方子治療勞累內傷發熱等症狀，雖然說是為了幫助陽氣，但並非發汗，其實有不發汗而能散邪的意思。所以對於勞累感寒、陽虛咳嗽、瘧疾以及脾氣下陷等症狀非常適合。如果沒有外邪，只是中氣嚴重虧虛，那麼升麻、柴胡這類的藥就不適合了。因為升麻、柴胡的藥味都偏苦寒，藥性都偏疏散。雖然說升麻入脾胃、柴胡入肝膽，能引導清氣上升，但如果體內有邪氣，固然可以通過升散來去除，但如果沒有邪氣，不是反而會因為疏散而更加耗損中氣嗎？
即使說這個方子以補藥為主，只是藉由升麻、柴胡來引導清氣上升，但要知道，體虛輕微的人或許可以這樣用，體虛嚴重的人卻難以承受。在這個時候，即使單純補養都可能來不及，如果又加上疏泄，怎麼能成功呢？而且所有補陽的藥，都能讓陽氣上升，因為陽氣本來就是主升的。只要用其上升的功效，而不用其疏散的功效，就能達到補陽的大法，這其中自有奧妙，又何必一定要依賴升麻、柴胡呢？所以寇宗奭極力主張五勞七傷的人要絕對禁用柴胡，這是真知灼見。而李時珍又反對這個說法，我也不必再多加辯解了。
道理是固定的，誰也不能超越。我現在只提出重點：能疏散的就不能凝聚，能泄瀉的就不能補益，藥性苦寒的也絕對不是扶助陽氣的東西。只要抓住這一點，就能判斷各種爭議了。
所以，在各種病症中，凡是不適合使用補中益氣湯的，就必須仔細辨別。比如體表不固、容易出汗的人不能用；外無表邪、陰虛發熱的人不能用；陽氣沒有根基、虛陽外越的人不能用；脾肺嚴重虛弱、氣短像喘的人不能用；命門火衰、虛寒泄瀉的人不能用；水液虧虛、火氣亢盛導致吐血、流鼻血的人不能用；四肢冰冷、陽氣虛脫的人不能用。
總之，元氣極度虛弱的人，絕對不能泄耗；陰陽耗竭的人，絕對不能升提；真火衰敗的人，絕對不能用清涼的藥物。現在的人只知道補中益氣湯可以補虛，就一概使用，卻不知道病情緊急時，這微小的差異，都可能影響治療結果，而這些細微之處絕對不能搞錯。我實在無法用文字全部說清啊。
2. 述古（共四條）
王太僕曰：內格嘔逆，食不得入，是有火也。病嘔而吐，食入反出，是無火也。
李東垣曰：胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不飢。脾胃俱旺，則能食而肥。脾胃俱虛，則不能食而瘦。或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪於氣分則能食，脾虛則肌肉削，即食㑊也。脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉。脾既病，則不能與胃行津液，故亦從而病焉。
大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土剋水，則骨乏無力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證。大法云：汗之則愈，下之則死，若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺。言其汗者，非正發汗也，為助陽也。
王節齋曰：人之一身，脾胃為主，胃陽主氣，脾陰主血；胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病也。人惟飲食不節，起居不時，損傷脾胃，胃損則不能納，脾損則不能化，脾胃俱損，納化皆難，元氣斯弱，百邪易侵，而飽悶、痞積、關格、吐逆、腹痛、瀉痢等證作矣。
故潔古制枳朮之丸，東垣發脾胃之論，使人常以調理脾胃為主，後人稱為醫中王道，厥有旨哉。
薛立齋曰；凡傷食飽悶，痞塞不消，若脾胃素實，止因倍食暴傷而患者，宜用神麯、山楂輩消耗之，否則，當慎也。東垣曰；脾胃之氣壯，則多食而不傷，過時而不飢。若脾氣虛弱，不能腐化者，宜培補之。若脾胃虛寒者，宜溫養之。若命門火衰者，宜溫補之。大凡食積痞塊，證為有形，所謂邪氣盛則實，真氣奪則虛，惟當養正則邪積自除矣。
雖云堅者削之，客者除之，若胃氣未虛，元氣尚實，乃可用也。或病久虛羸，或元氣素弱者，亦當固本為主，而佐以消導，不然，反致痞滿不食，而益其病矣。
又曰：若傷性熱之物者，用二陳加黃連、山楂。傷濕面之物者，用二陳加神麯、麥芽。傷米食，用六君加谷、櫱。傷麵食者，用六君加麥芽。傷肉食者，用六君加山楂。傷魚腥者，用六君加陳皮。傷角黍炊飯者，用六君倍加神麯。若物已消而瀉未愈者，此脾胃受傷也，宜用六君子。
若飲食減少，食而難化者，屬脾胃虛寒也，加炮薑、木香、肉果，不應，加五味、吳茱萸、補骨脂。脾腎虛寒者，須服八味丸，否則，多患脾虛中滿之證。其神麯、麥芽，雖助戊土以腐熟水穀。然麥芽一味，余嘗以治婦人喪子，乳房脹痛欲成癰者，用一二兩炒熟，煎服即消，其破血散氣可知矣。丹溪云：麥芽消腎。
《婦人良方》云：神麯善下胎。皆克伐之功多，而補益之功少，亦不宜輕用。今有能食難化，而食後反飽者，乃脾氣虛弱，不能腐化水穀也。若服清胃、平胃等劑，或加熱渴、嘔吐、或腹脹、泄瀉等證者，乃是脾胃復傷，急用六君子加芍藥、木香、炮姜補之。亦有屬脾氣鬱結者，當解鬱健脾。
若用清涼降火，以致中氣虛痞而不食，或食而反出，又以為噎膈，用行氣化痰者，必致不救也。
白話文：
王太僕說：體內有阻礙，導致噁心想吐，吃不下東西，這是有火氣的現象。如果生病嘔吐，食物吃進去又吐出來，那是沒有火氣的表現。
李東垣說：胃裡的元氣旺盛，就能夠吃得下東西而不傷身，而且過了吃飯時間也不會感到飢餓。脾胃都很強健，就能吃而且會變胖。脾胃都很虛弱，就會吃不下東西而變瘦。有的人吃得很少卻很胖，雖然胖卻四肢無力，那是因為脾的功能過強，導致邪氣過盛的緣故。還有些人很能吃卻很瘦，那是因為胃裡有火邪藏在氣分，所以能吃，但脾虛弱，肌肉消瘦，吃東西還是無法吸收。脾生病就會疲倦懶惰、喜歡躺臥，四肢無力，大便腹瀉。脾生病了，就不能將津液輸送到胃，所以胃也會跟著生病。
大體來說，脾胃虛弱，陽氣不能生長，這是春天和夏天的生長之令沒有發揮作用，五臟的氣也就無法產生。脾病會向下影響腎，因為土會剋水，導致腎虛，骨頭無力，這就是骨痿，會使骨髓空虛，腳無法踩在地上，這是陰氣過盛，陽氣虛弱的現象。醫學大原則說：用發汗的方法治療就會好轉，用瀉下的方法治療就會死亡。如果使用辛味甘味的藥來滋養胃，應該使用能使藥氣上升、發散的藥，使生長之氣旺盛。這裡說的發汗，並不是真正的發汗，而是為了幫助陽氣生長。
王節齋說：人的身體，以脾胃為最重要，胃的陽氣主管氣，脾的陰氣主管血。胃負責接收食物，脾負責運化食物，一納一運，就能夠化生精氣，使津液上升，糟粕下降，這樣身體就沒有疾病。人就是因為飲食不節制，作息不規律，損傷了脾胃，胃損傷就不能接收食物，脾損傷就不能運化食物，脾胃都損傷，接收和運化都困難，元氣就會虛弱，各種邪氣容易侵入，就會產生飽悶、痞積、關格、嘔吐、腹痛、腹瀉等症狀。
所以張元素製作枳朮丸，李東垣提出脾胃理論，都是要人常常以調理脾胃為主，後人稱這是醫學中的王道，確實很有道理。
薛立齋說：凡是因吃太多而導致飽悶、痞塞不消化的情況，如果脾胃本來就強健，只是因為吃太多或暴飲暴食而發病，應該使用神麯、山楂等來幫助消化；否則，就要謹慎用藥。李東垣說：脾胃的氣強健，就能吃很多東西而不傷身，而且過了吃飯時間也不會感到飢餓。如果脾氣虛弱，不能消化食物，應該用藥來補益。如果脾胃虛寒，應該用藥來溫養。如果命門火衰弱，應該用藥來溫補。一般來說，食物積滯形成的痞塊，屬於有形的病症，所謂邪氣盛則為實證，真氣不足則為虛證，只要扶正氣，邪氣自然會消除。
雖然說要削弱堅硬的東西，排除外來的邪氣，但如果胃氣沒有虛弱，元氣還很充足，才可以用這些方法。如果病久身體虛弱，或者元氣本來就虛弱的人，也應該以固本培元為主，輔助使用消導的藥，不然，反而會導致痞滿不食，使病情更加嚴重。
薛立齋又說：如果因吃了熱性食物而傷身，要用二陳湯加黃連、山楂來治療。因吃了濕性麵食而傷身，要用二陳湯加神麯、麥芽來治療。因吃了米飯而傷身，要用六君子湯加穀芽、麥芽來治療。因吃了麵食而傷身，要用六君子湯加麥芽來治療。因吃了肉食而傷身，要用六君子湯加山楂來治療。因吃了魚腥類食物而傷身，要用六君子湯加陳皮來治療。因吃了粽子等糯米製品而傷身，要用六君子湯加倍量的神麯來治療。如果食物已經消化了，但腹瀉沒有好轉，這是脾胃受傷，應該用六君子湯來治療。
如果食量減少，吃東西難以消化，這是屬於脾胃虛寒，要加炮薑、木香、肉豆蔻，如果沒有效果，再加五味子、吳茱萸、補骨脂。脾腎虛寒的人，必須服用八味丸，否則，容易患上脾虛脹滿的症狀。神麯和麥芽，雖然能幫助脾胃消化水穀，但是麥芽這一味藥，我曾經用它來治療婦人喪子後，乳房脹痛要化膿的情況，用一兩二兩炒熟煎服就能消腫，可見它有破血散氣的作用。朱丹溪說：麥芽能消磨腎氣。
《婦人良方》說：神麯能使胎兒下落。這些藥的剋伐作用比較強，補益作用比較少，也不宜輕易使用。現在有的人能吃東西卻難以消化，而且吃完後反而覺得飽脹，這是因為脾氣虛弱，不能消化水穀。如果服用清胃、平胃等藥劑，或者出現發熱口渴、嘔吐、腹脹、腹瀉等症狀，那是脾胃再次受傷，要趕快用六君子湯加芍藥、木香、炮姜來補養。也有屬於脾氣鬱結的，應該用解鬱健脾的藥來治療。
如果用清涼降火的藥，導致中氣虛弱痞塞而不吃東西，或者吃了又吐出來，又把它當作是食道阻塞，用行氣化痰的藥來治療，一定會無法救治。