張介賓

《景岳全書》~ 卷之十六理集·雜證謨 (6)

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卷之十六理集·雜證謨 (6)

1. 辨脈

東垣曰:古人以脈上辨內外傷於人迎氣口,人迎脈大於氣口為外傷,氣口脈大於人迎為內傷,此辨固是,但其說有所未盡耳。外感風寒皆有餘之證,是從前客邪來也,其病必見於左手,左手主表,乃行陽二十五度。內傷飲食及飲食不節,勞役所傷,皆不足之病也,必見於右手,右手主裡,乃行陰二十五度。故外感寒邪,則獨左手人迎脈浮緊,按之洪大。

緊者,後甚於弦,是足太陽寒水之脈;按之洪大而有力,中見手少陰心火之脈;丁與壬合,內顯洪大,乃傷寒脈也。若外感風邪,則人迎脈緩,而大於氣口一倍,或兩倍、三倍。內傷飲食,則右寸氣口脈大於人迎一倍;傷之重者,過在少陰則兩倍,太陰則三倍,此內傷飲食之脈。

愚謂東垣發明內傷一證,其功誠為不小,凡其所論,有的確不易者,茲俱詳述於後,或稍有疑似者,姑已置之。至若辨脈一條,則有不容不辨者,乃以左為人迎主表,右為氣口主裡;外感則左手人迎浮緊,內傷則右手氣口脈大,此其長中之短也。夫人迎本陽明胃脈,在結喉兩旁,氣口本太陰肺脈,兩手所同稱也。

迨晉之王叔和不知何所取義,突謂左為人迎,右為氣口,左以候表,右以候里,而東垣宗之,故亦以為言,則大謬矣。且內傷外感之分,乃一表一里,不容紊也。如肝腎在左,豈無里乎?腸胃在右,豈非表乎?即如仲景之論傷寒,亦但以浮大為表,沉細為里。歷溯仲景之前,以至倉、扁、軒、岐,初未聞有以左右言表裡者。

迨自叔和之後,則悉宗其謬,而傳始訛矣。

即無論六經之表裡,而但以親歷所見者言之,如脈見緊數,此寒邪外感也,然未有左數而右不數者。又如所云左大者為風邪,右大者為飲食,則尤其不然。夫人生稟賦之常,凡右脈大者,十居八九,左脈大者,十居一二。

若果陽邪在表,則大者更大,豈以右脈本大,而可認為食乎?若飲食在臟,則強者愈強,豈以左脈本強,而可認為寒乎?不知此之大而緊,則彼之小者亦必緊,彼之小而緩,則此之大者亦必緩,若因其偏強而即起偏見,則忘其本體者多矣。故以大小言,則脈體有不同,可以左右分也;若以遲疾言,則息數本相應,不可以左右分也。矧左表右里之說,既非經旨,亦非病徵,烏足信哉!

或曰:然則內傷外感何以辨之?曰:六脈俱有表裡,左右各有陰陽。外感者,兩手俱緊數,但當以有力無力分陰證陽證。內傷者,左右俱緩大,又必以有神無神辨虛邪實邪。然必察左右之常體,以參久暫之病因,斯可得脈證之真。不然,則表裡誤認,攻補倒施。自叔和至今,凡陰受其殃者,不知幾多人矣,此不得不為辨正,以為東垣之一助也。

此別有辨,在《類經·藏象類》第十一篇,所當互證。

2. 述古(共三條)

李東垣曰:古之至人,窮陰陽之造化,究乎生死之際,所著《內經》,悉言人以胃氣為本。蓋人受水穀之氣以生,所謂元氣、穀氣、營氣、衛氣、清氣、春升生髮之氣,此六者以穀氣上行,皆胃氣之別稱也。使穀氣不得升浮,生長之令不行,則無陽以護其營衛,不任風寒,乃生寒熱,皆脾胃之氣不足所致也。然而與外感風寒之證頗同而理異。

內傷脾胃,乃傷其氣;外傷風寒,乃傷其形。傷外為有餘,有餘者瀉之;傷內為不足,不足者補之。汗之、下之、吐之、克之,皆瀉也;溫之、和之、調之、養之,皆補也。內傷不足之病,苟誤認作外感有餘之病而反瀉之,則虛其虛也。《難經》曰:實實虛虛,損不足而益有餘,如此死者,醫殺之耳。

然則奈何?曰:惟當以甘溫之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈。《內經》曰:勞者溫之,損者溫之。蓋溫能除大熱,大忌苦寒之劑瀉胃土耳。今立補中益氣湯。

又曰:夫喜怒不節,起居不時,有所勞傷,皆損其氣,氣衰則火旺,火旺則乘其脾土。脾主四肢,故困熱無氣以動,懶於言語,動作喘乏,表熱自汗,心煩不安。當病之時,宜安心靜坐以養其氣,以甘寒瀉其熱火,以酸味收其散氣,以甘溫補其中氣。經言勞者溫之,損者溫之是也。

《金匱要略》曰:平人脈大為勞,虛極亦為勞。夫勞之為病,其脈浮大,手足煩熱,春夏劇,秋冬火差,以黃耆建中湯治之,此亦溫之之意也。

又曰:脾胃受勞役之疾,飲食又復失節,耽病日久,事息心安,飽食太甚,病乃大作。故內傷飲食,則亦惡風寒,是營衛失守,皮膚間無陽以滋養,不能任風寒也。皮毛之絕,則心肺之本亦絕矣。蓋胃氣不升,元氣不至,無以滋養心肺,乃不足之證也。計受病不一,飲食失節,勞役所傷,因而飽食,內傷者極多,外傷者間而有之。

舉世醫者,往往將元氣不足之證,便作外傷風寒表實之證,而反治心肺,是重絕其表也,安得不死乎?若曰不然,請以眾人之耳聞目見者證之。曏者壬辰改元,京師戒嚴,迨三月下旬,受敵者凡半月,解圍之後,都人之不受病者,萬無一二,既病而死者,繼踵而不絕,都門十有二所,每日各門所送,多者二千,少者不下一千,似此者幾三月。此百萬人豈俱感風寒外傷者耶?大都人在圍城中,飲食失節,勞役所傷,不待言而知。

由其朝飢暮飽,起居不時,寒溫失所,動經三兩月,胃氣虧之久矣,一旦飽食太過,感而傷人,而又調治失宜,其死也無疑矣。非惟大梁為然,遠在真佑、興定間,如東平,如太原,如鳳翔,解圍之後,病傷而死,無不皆然。余在大梁,凡所親見,有發表者,有以巴豆推之者,有以承氣湯下之者,俄而變結胸發黃,又以陷胸湯丸及茵陳湯下之,無不死者。蓋初非傷寒,以調治差誤,變而似真傷寒之證,皆藥之罪也。

往者不可追,來者猶可及,輒以生平已試之效,著《內外傷辨論》一篇,推明前哲之餘論,歷舉近事之變故,庶幾同志者,審其或中,觸類而長之,免後人之橫夭耳。

東垣辨氣少氣盛曰:外傷風寒者,其氣壅盛而有餘;內傷飲食勞役者,其口鼻中氣皆短促不足以息。何以分之?蓋外傷風寒者,心肺元氣初無減損,又添邪氣助之,使鼻氣壅塞不利,面赤,其鼻中氣不能出,並從口出,但發一言,必前輕後重,其聲壯厲而有力者,乃有餘之驗也。

傷風則決然鼻流清涕,其聲嗄,其言響如從甕中出,亦前輕而後重,高揭而有力,皆氣盛有餘之驗也。內傷飲食勞役者,心肺之氣先損,為熱所傷,熱既傷氣,四肢無力以動,故口鼻中皆短氣少氣,上喘懶語,人有所問,十不欲對其一,縱勉強答之,其氣亦怯,其聲亦低,是其氣短少不足之驗也。明白如此,雖婦人女子亦能辨之,豈有醫者反不能辨之乎?

東垣辨頭痛曰:內證頭痛,有時而作,有時而止,外證頭痛,常常有之,直須傳入裡實方罷,此內外證之不同也。