《景岳全書》~ 卷之十六理集·雜證謨 (6)
卷之十六理集·雜證謨 (6)
1. 辨脈
東垣曰：古人以脈上辨內外傷於人迎氣口，人迎脈大於氣口為外傷，氣口脈大於人迎為內傷，此辨固是，但其說有所未盡耳。外感風寒皆有餘之證，是從前客邪來也，其病必見於左手，左手主表，乃行陽二十五度。內傷飲食及飲食不節，勞役所傷，皆不足之病也，必見於右手，右手主裡，乃行陰二十五度。故外感寒邪，則獨左手人迎脈浮緊，按之洪大。
緊者，後甚於弦，是足太陽寒水之脈；按之洪大而有力，中見手少陰心火之脈；丁與壬合，內顯洪大，乃傷寒脈也。若外感風邪，則人迎脈緩，而大於氣口一倍，或兩倍、三倍。內傷飲食，則右寸氣口脈大於人迎一倍；傷之重者，過在少陰則兩倍，太陰則三倍，此內傷飲食之脈。
愚謂東垣發明內傷一證，其功誠為不小，凡其所論，有的確不易者，茲俱詳述於後，或稍有疑似者，姑已置之。至若辨脈一條，則有不容不辨者，乃以左為人迎主表，右為氣口主裡；外感則左手人迎浮緊，內傷則右手氣口脈大，此其長中之短也。夫人迎本陽明胃脈，在結喉兩旁，氣口本太陰肺脈，兩手所同稱也。
迨晉之王叔和不知何所取義，突謂左為人迎，右為氣口，左以候表，右以候里，而東垣宗之，故亦以為言，則大謬矣。且內傷外感之分，乃一表一里，不容紊也。如肝腎在左，豈無里乎？腸胃在右，豈非表乎？即如仲景之論傷寒，亦但以浮大為表，沉細為里。歷溯仲景之前，以至倉、扁、軒、岐，初未聞有以左右言表裡者。
迨自叔和之後，則悉宗其謬，而傳始訛矣。
即無論六經之表裡，而但以親歷所見者言之，如脈見緊數，此寒邪外感也，然未有左數而右不數者。又如所云左大者為風邪，右大者為飲食，則尤其不然。夫人生稟賦之常，凡右脈大者，十居八九，左脈大者，十居一二。
若果陽邪在表，則大者更大，豈以右脈本大，而可認為食乎？若飲食在臟，則強者愈強，豈以左脈本強，而可認為寒乎？不知此之大而緊，則彼之小者亦必緊，彼之小而緩，則此之大者亦必緩，若因其偏強而即起偏見，則忘其本體者多矣。故以大小言，則脈體有不同，可以左右分也；若以遲疾言，則息數本相應，不可以左右分也。矧左表右里之說，既非經旨，亦非病徵，烏足信哉！
或曰：然則內傷外感何以辨之？曰：六脈俱有表裡，左右各有陰陽。外感者，兩手俱緊數，但當以有力無力分陰證陽證。內傷者，左右俱緩大，又必以有神無神辨虛邪實邪。然必察左右之常體，以參久暫之病因，斯可得脈證之真。不然，則表裡誤認，攻補倒施。自叔和至今，凡陰受其殃者，不知幾多人矣，此不得不為辨正，以為東垣之一助也。
此別有辨，在《類經·藏象類》第十一篇，所當互證。
白話文：
東垣說：古人辨別內傷和外傷，是看人迎脈和氣口脈。人迎脈比氣口脈大，就是外傷；氣口脈比人迎脈大，就是內傷。這種辨別方法雖然有道理，但說得不夠全面。外感風寒屬於實證，是外來的邪氣，病症一定會出現在左手，因為左手主表，運行陽氣的二十五度。內傷飲食、飲食不節制、勞累過度造成的傷害，都屬於虛證，病症一定會出現在右手，因為右手主裡，運行陰氣的二十五度。所以外感寒邪，單獨左手的人迎脈會呈現浮緊的狀態，按下去感覺洪大有力。
所謂「緊」，是比弦脈還要更緊的狀態，是足太陽寒水之脈；按下去感覺洪大且有力，同時出現手少陰心火之脈；丁火與壬水相合，內部顯現洪大的脈象，這就是傷寒脈。如果是外感風邪，人迎脈會呈現緩慢，而且比氣口脈大一倍，或者兩倍、三倍。內傷飲食，右手的寸部氣口脈會比人迎脈大一倍；如果傷得嚴重，氣口脈過盛於少陰，就會大兩倍，過盛於太陰，就會大三倍，這就是內傷飲食的脈象。
我認為東垣發明了內傷的辨證，功勞確實不小，他所論述的，有很多確實是不可動搖的。我會把這些詳細地說明在後面，對於稍有可疑的地方，暫且擱置不論。至於辨脈這一條，則不能不仔細辨別，因為他把左手當作人迎主表，右手當作氣口主裡；外感就看左手人迎脈是否浮緊，內傷就看右手氣口脈是否較大。這是他的優點中的缺點。要知道，人迎脈本來就是陽明胃經的脈，在喉結兩旁；氣口脈本來就是太陰肺經的脈，兩隻手都有。
到了晉朝的王叔和，不知從哪裡取得這樣的定義，突然說左手是人迎，右手是氣口，左手用來診斷表證，右手用來診斷里證，而東垣也跟著這麼說，這就大錯特錯了。況且，內傷和外傷的分別，一個是表，一個是里，不能混淆。肝腎在左邊，難道沒有里嗎？腸胃在右邊，難道不是表嗎？就連張仲景論述傷寒，也只是用浮大來辨別表證，沉細來辨別里證。從張仲景之前，一直到倉公、扁鵲、雷公、岐伯，從來沒有聽說過用左右來區分表里。
自從王叔和之後，大家就跟著他的錯誤說法，一直傳到現在，導致說法產生偏差。就算不談六經的表里，單就我親身經歷所見到的來說，如果脈象呈現緊數，這是寒邪外感，但沒有出現過左手數脈而右手不數脈的情況。又例如說左脈大是風邪，右脈大是飲食，那就更加不對了。一般人正常的體質，右脈大的人，十個裡面有八九個，左脈大的人，十個裡面只有一兩個。
如果真的是陽邪在表，那麼脈象大的會變得更大，難道可以因為右脈本來就大，就認為是飲食造成的嗎？如果飲食停留在內臟，那麼脈象強的會變得更強，難道可以因為左脈本來就強，就認為是寒邪造成的嗎？不知道這種脈象的大而緊，同時表示另一邊小的脈象也一定會緊；另一邊的脈象小而緩，那麼這一邊大的脈象也一定會緩。如果因為它其中一邊較強就產生偏見，那麼就容易忽略整體脈象了。所以用大小來分辨，是脈的體質不同，可以用左右來分辨；如果用脈的快慢來分辨，那麼脈的跳動次數本來就應該一致，就不能用左右來分辨了。更何況，左表右里的說法，既不符合經書的道理，也不符合疾病的表徵，怎麼能相信呢！
或許有人會問：那麼要怎麼區分內傷和外感呢？我說：六條脈都有表裡之分，左右兩手各自有陰陽。外感的人，兩手的脈象都是緊數的，但要用有力或無力來區分陰證和陽證。內傷的人，左右兩手的脈象都是緩大的，還要用有神或無神來分辨虛邪和實邪。一定要觀察左右兩手的正常脈象，並參考發病時間的長短，才能了解脈象和證候的真相。不然，就會把表里搞錯，該攻的反而補，該補的反而攻。從王叔和到現在，因為誤診而受害的人，不知道有多少了，因此必須加以辨正，作為對東垣的一個幫助。
這裡另有辨證說明，在《類經·藏象類》第十一篇，應該互相參照驗證。
2. 述古（共三條）
李東垣曰：古之至人，窮陰陽之造化，究乎生死之際，所著《內經》，悉言人以胃氣為本。蓋人受水穀之氣以生，所謂元氣、穀氣、營氣、衛氣、清氣、春升生髮之氣，此六者以穀氣上行，皆胃氣之別稱也。使穀氣不得升浮，生長之令不行，則無陽以護其營衛，不任風寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也。然而與外感風寒之證頗同而理異。
內傷脾胃，乃傷其氣；外傷風寒，乃傷其形。傷外為有餘，有餘者瀉之；傷內為不足，不足者補之。汗之、下之、吐之、克之，皆瀉也；溫之、和之、調之、養之，皆補也。內傷不足之病，苟誤認作外感有餘之病而反瀉之，則虛其虛也。《難經》曰：實實虛虛，損不足而益有餘，如此死者，醫殺之耳。
然則奈何？曰：惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。《內經》曰：勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之劑瀉胃土耳。今立補中益氣湯。
又曰：夫喜怒不節，起居不時，有所勞傷，皆損其氣，氣衰則火旺，火旺則乘其脾土。脾主四肢，故困熱無氣以動，懶於言語，動作喘乏，表熱自汗，心煩不安。當病之時，宜安心靜坐以養其氣，以甘寒瀉其熱火，以酸味收其散氣，以甘溫補其中氣。經言勞者溫之，損者溫之是也。
《金匱要略》曰：平人脈大為勞，虛極亦為勞。夫勞之為病，其脈浮大，手足煩熱，春夏劇，秋冬火差，以黃耆建中湯治之，此亦溫之之意也。
又曰：脾胃受勞役之疾，飲食又復失節，耽病日久，事息心安，飽食太甚，病乃大作。故內傷飲食，則亦惡風寒，是營衛失守，皮膚間無陽以滋養，不能任風寒也。皮毛之絕，則心肺之本亦絕矣。蓋胃氣不升，元氣不至，無以滋養心肺，乃不足之證也。計受病不一，飲食失節，勞役所傷，因而飽食，內傷者極多，外傷者間而有之。
舉世醫者，往往將元氣不足之證，便作外傷風寒表實之證，而反治心肺，是重絕其表也，安得不死乎？若曰不然，請以眾人之耳聞目見者證之。曏者壬辰改元，京師戒嚴，迨三月下旬，受敵者凡半月，解圍之後，都人之不受病者，萬無一二，既病而死者，繼踵而不絕，都門十有二所，每日各門所送，多者二千，少者不下一千，似此者幾三月。此百萬人豈俱感風寒外傷者耶？大都人在圍城中，飲食失節，勞役所傷，不待言而知。
由其朝飢暮飽，起居不時，寒溫失所，動經三兩月，胃氣虧之久矣，一旦飽食太過，感而傷人，而又調治失宜，其死也無疑矣。非惟大梁為然，遠在真佑、興定間，如東平，如太原，如鳳翔，解圍之後，病傷而死，無不皆然。余在大梁，凡所親見，有發表者，有以巴豆推之者，有以承氣湯下之者，俄而變結胸發黃，又以陷胸湯丸及茵陳湯下之，無不死者。蓋初非傷寒，以調治差誤，變而似真傷寒之證，皆藥之罪也。
往者不可追，來者猶可及，輒以生平已試之效，著《內外傷辨論》一篇，推明前哲之餘論，歷舉近事之變故，庶幾同志者，審其或中，觸類而長之，免後人之橫夭耳。
東垣辨氣少氣盛曰：外傷風寒者，其氣壅盛而有餘；內傷飲食勞役者，其口鼻中氣皆短促不足以息。何以分之？蓋外傷風寒者，心肺元氣初無減損，又添邪氣助之，使鼻氣壅塞不利，面赤，其鼻中氣不能出，並從口出，但發一言，必前輕後重，其聲壯厲而有力者，乃有餘之驗也。
傷風則決然鼻流清涕，其聲嗄，其言響如從甕中出，亦前輕而後重，高揭而有力，皆氣盛有餘之驗也。內傷飲食勞役者，心肺之氣先損，為熱所傷，熱既傷氣，四肢無力以動，故口鼻中皆短氣少氣，上喘懶語，人有所問，十不欲對其一，縱勉強答之，其氣亦怯，其聲亦低，是其氣短少不足之驗也。明白如此，雖婦人女子亦能辨之，豈有醫者反不能辨之乎？
東垣辨頭痛曰：內證頭痛，有時而作，有時而止，外證頭痛，常常有之，直須傳入裡實方罷，此內外證之不同也。
白話文：
述古（共三條）
李東垣說：古代的聖人，他們深入研究陰陽變化的奧秘，探究生死的道理，寫成的《內經》都說人以胃氣為根本。因為人是依靠攝取水穀精微之氣才能生存，所謂的元氣、穀氣、營氣、衛氣、清氣，以及春天向上生發的氣，這六種氣的來源都是因為穀氣向上運行，都是胃氣的不同稱呼。如果穀氣不能向上升發，生長的功能就無法正常運作，那麼就沒有陽氣來保護營衛之氣，身體無法抵抗風寒，就會產生寒熱等疾病，這些都是脾胃之氣不足所導致的。然而，這種情況與外感風寒的症狀很相似，但病理機制卻不同。
內傷脾胃是損傷了氣，外感風寒是損傷了形體。外感是屬於有餘的狀態，有餘的就應該用瀉法治療；內傷是屬於不足的狀態，不足的就應該用補法治療。發汗、攻下、催吐、剋伐等方法，都是屬於瀉法；溫養、和解、調理、滋養等方法，都是屬於補法。內傷不足的疾病，如果誤認為是外感有餘的疾病而用瀉法治療，那就是使虛弱更加虛弱。《難經》說：「實證用補法，虛證用瀉法，就會損害不足的，增益有餘的」，這樣治療，病人就會因此而死亡，是醫生害死了他。
那麼該怎麼辦呢？我認為：只能用甘溫的藥物，來補養中焦，升發陽氣，再用甘寒的藥物來瀉掉體內的火氣，這樣病才能好。《內經》說：「勞累的人要用溫法治療，虛損的人要用溫法治療。」溫法可以去除體內的大熱，最忌諱用苦寒的藥物來瀉胃氣。現在我創立了補中益氣湯。
又說：如果喜怒無常、生活作息不規律、過度勞累，這些都會損傷氣，氣虛就會導致火旺，火旺就會侵犯脾土。脾主管四肢，所以會感到困倦發熱、沒有力氣活動、懶得說話、稍微動一下就氣喘、體表發熱自汗、心煩不安。當生病的時候，應該安心靜坐來調養氣，用甘寒的藥物來瀉掉體內的火熱，用酸味的藥物來收斂耗散的氣，用甘溫的藥物來補養中氣。《內經》說：「勞累的人要用溫法治療，虛損的人要用溫法治療」就是這個道理。
《金匱要略》說：「平常人的脈搏變大是過於勞累的表現，虛弱到極點也是勞累的表現。」勞累引起的疾病，脈象會浮大，手腳會煩熱，春夏兩季病情會加重，秋冬兩季火熱會減輕，可以用黃耆建中湯來治療，這也是用溫法治療的意思。
又說：如果脾胃因為勞累而生病，飲食又沒有節制，耽誤病情很久，等到事情結束心情放鬆後，又暴飲暴食，病情就會突然加重。所以內傷飲食，也會害怕風寒，這是因為營衛之氣失去了保護，皮膚表面沒有陽氣來滋養，無法抵抗風寒。如果皮膚毛髮的功能都衰竭了，那麼心肺的根本也就會衰竭。因為胃氣不能上升，元氣無法到達，就不能滋養心肺，這就是不足的症狀。估計得病的途徑不止一種，有的是因為飲食沒有節制，有的是因為勞累損傷，有的是因為這樣的情況下又暴飲暴食，因此內傷的人很多，外傷的人很少。
世上的醫生，常常把元氣不足的症狀，當作外感風寒表實的症狀來治療，反而去治療心肺，這是在加重表虛，怎麼會不死呢？如果有人不相信，就請以大家親眼所見的事實來證明。過去壬辰年改年號的時候，京城戒嚴，大約半個月被敵人圍困，解圍之後，京城百姓沒有生病的，萬中無一二，生病而死的，接踵而來，各城門每天送出的屍體，多的有兩千具，少的也不下一千具，這樣持續了將近三個月。難道這數百萬人都是因為外感風寒而生病的嗎？大多數人是因為在圍城中，飲食沒有節制，過度勞累所致，這是不需要說就可以知道的。
因為他們早飢晚飽，生活作息不規律，寒溫失調，經過兩三個月，胃氣已經虧虛很久了，一旦暴飲暴食，就會損傷身體，再加上調理不當，死亡是必然的。不僅僅是大梁是這樣，遠在真佑、興定年間，像東平、太原、鳳翔等地，解圍之後，因為生病而死的，無一例外。我在大梁，親眼所見，有人用發汗的方法，有人用巴豆來瀉，有人用承氣湯來攻下，不久就出現胸悶結塊、發黃的症狀，又用陷胸湯丸及茵陳湯來瀉，沒有不死人的。其實這些都不是傷寒，而是因為治療錯誤，病情轉變的像真的傷寒，這都是藥物的罪過。
過去的事情已經無法挽回，但未來的還是可以把握的，所以我把我平生驗證有效的經驗，寫成《內外傷辨論》這篇文章，闡明前人的論述，列舉近來發生的事例，希望同道之人，能夠仔細考察，或許可以有所領悟，觸類旁通，以免後人遭受意外的死亡。
東垣辨別氣少和氣盛說：外感風寒的人，氣是壅塞而有餘的；內傷飲食勞役的人，呼吸會短促不足。要如何區分呢？因為外感風寒的人，心肺元氣本來沒有減損，又加上邪氣的侵擾，使得鼻氣壅塞不順暢，臉色發紅，鼻中的氣無法順利出來，只能從口中呼出，說話時，必定是前輕後重，聲音洪亮而有力，這是氣有餘的表現。
如果是感冒，一定會流清鼻涕，聲音嘶啞，說話像從甕中發出來的聲音，也是前輕後重，高亢而有力，這些都是氣盛有餘的表現。內傷飲食勞役的人，心肺之氣已經先受到損傷，被熱所傷，熱傷了氣，四肢沒有力氣活動，所以呼吸會短促無力，上氣不接下氣、懶得說話，別人問話，十次都不想回答一次，就算勉強回答，聲音也會很微弱，這就是氣短不足的表現。道理就是這麼明白，即使是婦女也能分辨，難道醫生反而不能分辨嗎？
東垣辨別頭痛說：內傷引起的頭痛，有時會發作，有時會停止；外傷引起的頭痛，常常會持續存在，必須等到邪氣傳入裡才停止，這就是內外傷頭痛的不同。