《古今醫統大全》~ 卷之十四 (21)
卷之十四 (21)
1. 評三承氣湯
或問曰：承氣湯既有三等之殊，治之必有淺深緩急次第，可得聞乎？曰：太陽傳於陽明者，自表之裡，無形傳至有形，故用大承氣湯急下之，以其硝黃猛烈故也。少陽傳於陽明，為逆傳來者，陽明居太少之中，故從乎中治，宜小承氣湯之緩也。若夫正陽陽明，為本經傳於有形，故用調胃承氣湯之緩劑。
無太少二氣之傳，故不用厚朴枳實燥藥，所謂有緩急次第之用者，此也。大承氣湯，下藥之最急者；大柴胡湯，下藥之最緩者。調胃承氣湯，急之次者；小承氣湯，緩之次者。
春甫按：大承氣湯治三焦俱實，否滿燥堅全，故用厚朴枳實苦寒瀉滿，芒硝咸以除堅，大黃之苦以瀉實熱。此為胃實不大便，發熱狂言譫語，三焦俱實而用之者也。小承氣湯治上焦積熱而成否實，以厚朴枳實去痞，大黃瀉實熱。不用芒硝，則不傷下焦血分之真陰。此為上焦實熱而用之者也。
調胃承氣湯治邪在中焦，則有燥實堅三證，故用甘草調胃和中，芒硝潤燥，大黃瀉實。不用樸實以傷上焦之元氣也。桃仁承氣湯治中焦於血積熱。經曰：中焦如漚，血之源也。中焦熱甚則血瘀凝，故有腹痛不可接。又有譫語則以調胃承氣加桃仁肉桂以破之，亦不用樸實以傷上焦。
此則諸承氣因證立方，而不容以不易名也。上文謂無形有形緩急次第，惟見其大略焉耳，豈若直以三焦證治而論，不亦深切著明也哉！《傷寒論》潮熱條云：設當行大承氣湯，亦須先與小承氣湯，不轉矢氣者，不可攻也。
仲景云：陽明病不大便六七日，恐有燥糞，欲行攻法，少與小承氣湯，腹中轉矢氣者，此有燥糞也，乃可以大承氣攻之，若不轉矢者，此先硬後溏也，切不可攻之；攻之必腹脹不能食也。凡傷寒攻熱邪，皆用湯液滌盪熱積，不可用圓子藥攻，不可不知也。
白話文：
有人問說：承氣湯既然有大、小、調胃三種不同的種類，治療時必定有輕重緩急的順序，可以說來聽聽嗎？回答是：太陽病傳到陽明病，是從表層的無形之邪傳到內裡的有形實證，所以要用大承氣湯快速攻下，因為它用了芒硝和黃，藥性猛烈。少陽病傳到陽明病，是逆向傳來的，陽明病的位置在少陽和太陰之間，所以要從中間調理，適合用小承氣湯慢慢地瀉下。至於正陽陽明病，是本經自己傳到有形實證，所以要用調胃承氣湯這種比較溫和的藥方。
因為沒有太陰和少陰之邪的傳變，所以不用厚朴和枳實這類燥烈的藥，這就是所謂的用藥有緩急之分。大承氣湯是攻下藥力最猛的；大柴胡湯則是攻下藥力最慢的。調胃承氣湯是藥力次於大承氣湯的，而小承氣湯則是藥力次於調胃承氣湯的。
春甫認為：大承氣湯治療的是三焦都壅實的證候，症狀是脹滿、燥熱、便秘堅硬，所以用厚朴、枳實的苦寒之性來瀉滿，用芒硝的鹹味來除堅硬，用大黃的苦味來瀉實熱。這是用在胃部積實而大便不通、發熱、胡言亂語、三焦都壅實的情況。小承氣湯治療的是上焦積熱形成的痞滿實證，用厚朴、枳實來消除痞塞，用大黃來瀉實熱。它不用芒硝，是為了不損傷下焦血分的真陰。這是用在上焦實熱的病症。
調胃承氣湯治療的是邪氣停留在中焦，出現燥、實、堅三種症狀，所以用甘草來調和胃氣，用芒硝來潤燥，用大黃來瀉實。它不用厚朴和枳實，是為了不傷到上焦的元氣。桃仁承氣湯治療的是中焦血瘀積熱的病症。《內經》說：「中焦如漚，血之源也。」中焦熱盛就會導致血瘀凝滯，所以會有腹痛無法忍受的情況。如果出現胡言亂語，就要用調胃承氣湯再加桃仁和肉桂來破除血瘀，同樣不用厚朴和枳實，以免損傷上焦。
這些承氣湯都是根據不同的病證來立方的，不可隨意更改名稱。前面說的無形、有形、緩急次第，只是大致的說法，哪裡比得上直接用三焦的證治來論述，豈不是更加深入而明確嗎？《傷寒論》潮熱篇說：「如果應該用大承氣湯，也必須先用小承氣湯，如果沒有放屁，就不能攻下。」
仲景說：陽明病大便不通六七天，擔心有燥屎，想要用攻下法，先給予少量的的小承氣湯，如果肚子有放屁，這是有燥屎，才可以再用大承氣湯攻下；如果沒有放屁，這代表是先硬後溏，千萬不能攻下；如果攻下，一定會腹脹而且吃不下飯。凡是傷寒攻治熱邪，都用湯藥來清除熱積，不可以服用丸劑類的藥，一定要知道這些道理。