《古今醫統大全》~ 卷之十三 (4)
卷之十三 (4)
1. 兩感傷寒者不治
帝曰：其病兩感於寒者，其脈應與其病形何如？岐伯曰：兩感於寒者，一日巨陽與少陰俱病，則頭痛口乾而煩滿；二日陽明與太陰俱病，則腹滿身熱不欲食，譫語；三日少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥，水漿不入，不知人，六日死。
白話文：
皇帝問：如果生病是同時感受到兩種寒邪侵襲，那他的脈象和病症會是什麼樣子呢？岐伯回答說：同時感受到兩種寒邪侵襲，第一天是太陽經和少陰經同時生病，會頭痛、口渴、心煩意亂，感覺脹滿不舒服；第二天是陽明經和太陰經同時生病，會腹脹、身體發熱、不想吃東西，並且說胡話；第三天是少陽經和厥陰經同時生病，會耳朵聽不見、陰囊萎縮、手腳冰冷，水和食物都吃不下，意識不清，到了第六天就會死亡。
2. 兩感傷寒有淺深虛實之說
王海藏曰：天之邪氣，感則害人五臟，以是知內外兩感，臟腑俱病。欲表之則有里，欲下之則有表，表裡既不能一治，故云：兩感者不治。然所稟有虛實，所感有淺深；虛而感之深者必死，實而感之淺者可生。余用大羌活湯，間有生者，十得一二。立此以待好生君子。
趙嗣真曰：仲景論傷寒兩感為必死之證，而復以治有先後發表攻裡之說繼之者，蓋不忍坐視而欲覬其萬一之可活也。《活人書》云：宜救里以四逆湯，救表以桂枝湯。殊不知仲景云：太陽與少陰俱病，則病頭痛，為太陽邪盛於表；口乾而喝，為少陰邪盛於裡。陽明與太陰俱病，則身熱譫語，為陽明邪盛於表；不欲食，腹滿，為太陰邪盛於裡。
少陽與厥陰俱病，則耳聾，為少陽邪盛於表；囊縮而厥，為厥陰邪盛於裡。三陽之頭痛身熱耳聾，救表已自不可，三陰之腹滿口乾，囊縮而厥，不下可乎？《活人書》引下利身疼痛虛寒救里之例，而欲施於煩渴腹滿譫語囊縮實熱之證，然乎，否乎？蓋仲景所謂發表者，葛根麻黃是也；所謂攻裡者，調胃承氣是也。《活人書》所謂救里，則是四逆，救表則是桂枝。
今以救為攻，豈不相悖？若以四逆攻裡，是以火濟火，而腹滿囊縮譫語等證而益滋甚，榮衛臟腑何由而通行？六日而死也必矣。
《玉機微義》云：王海藏大羌活湯治兩感傷寒，出太陽例藥也。然傷寒兩感，有兼風兼濕不同，或表裡虛實之異治者，宜辨表裡寒熱，擴充治之。表中於風，內傷於寒者可治；表中於濕，內傷於寒者可治；表中於熱，內傷於寒者可治。大抵兩感傷寒多是表裡俱虛，是以易老曰：當切脈逆從，知其吉凶。
兩感之邪，三陰三陽皆有之。脈從陽可治，從陰難治，陽生陰死之謂也。蓋三陽有合病，三陰無合病。今陰與陽合病，則為兩感，病為反常，故不治。
白話文：
兩感傷寒這種病有深淺虛實的區別。
王海藏說：自然的邪氣如果侵襲人體，就會損害五臟，由此可知內外都受邪氣侵襲時，是臟腑都生病了。想要用發汗的方法治療，但病邪卻在體內；想要用攻下的方法治療，但病邪卻在體表。表和裡都不能用同一種方法治療，所以說：「兩感傷寒這種病是無法治癒的。」然而，每個人的體質有虛實的差別，感受邪氣的深淺也不同；體質虛弱又感受深層邪氣的，必定會死亡；體質強壯又感受淺層邪氣的，還可以存活。我曾用大羌活湯治療，偶爾有治好的，十個人當中大概能救活一兩個。我寫下這些，是希望能給想救活病人的君子參考。
趙嗣真說：張仲景認為兩感傷寒是必死的疾病，但又接著說治療有先後，要先發汗再攻下，這是因為不忍心看著病人死去，希望能有萬分之一的機會可以救活。《活人書》說：應該用四逆湯來救治裡證，用桂枝湯來救治表證。但要知道，張仲景說：太陽和少陰同時生病，病人會頭痛，這是太陽邪氣在表盛行的表現；口渴想喝水，這是少陰邪氣在裡盛行的表現。陽明和太陰同時生病，病人會發熱說胡話，這是陽明邪氣在表盛行的表現；不想吃飯，肚子脹滿，這是太陰邪氣在裡盛行的表現。
少陽和厥陰同時生病，病人會耳聾，這是少陽邪氣在表盛行的表現；陰囊收縮並且手腳冰冷，這是厥陰邪氣在裡盛行的表現。三陽經的頭痛、發熱、耳聾，如果想要用發汗的方法來治療都已經不行了，三陰經的肚子脹滿、口渴、陰囊收縮、手腳冰冷，不用攻下的方法怎麼可以呢？《活人書》引用了下痢、身體疼痛、虛寒的病人可以用四逆湯救治的例子，卻想把這種方法用在煩渴、肚子脹滿、說胡話、陰囊收縮等實熱的病人身上，這樣可以嗎？絕對不可以。張仲景說的發汗，指的是用葛根、麻黃之類的藥；說的攻下，指的是用調胃承氣湯之類的藥。《活人書》說的救裡，指的是用四逆湯；說的救表，指的是用桂枝湯。
現在把救治的方法當成攻下，這不是互相矛盾嗎？如果用四逆湯來攻下，這不是火上澆油嗎？腹脹、陰囊收縮、說胡話等症狀會更加嚴重，氣血、營衛和臟腑怎麼能夠暢通？六天之內一定會死亡。
《玉機微義》說：王海藏用大羌活湯治療兩感傷寒，用的是治療太陽病例的藥。然而，兩感傷寒有兼風、兼濕的不同，或者有表裡虛實的區別，在治療上應該辨別表證和裡證的寒熱，擴充治療的範圍。表證感受風邪，裡證感受寒邪，這種情況可以治療；表證感受濕邪，裡證感受寒邪，這種情況可以治療；表證感受熱邪，裡證感受寒邪，這種情況可以治療。總體來說，兩感傷寒多數是表裡都虛弱，所以李東垣說：診脈要觀察脈象的逆順，從而知道是吉還是凶。
兩感傷寒的邪氣，三陰經和三陽經都有。脈象順著陽氣的可以治療，脈象順著陰氣的難以治療，這就是陽氣旺盛則生，陰氣旺盛則死的道理。三陽經有合病的情況，三陰經沒有合病的情況。現在陰經和陽經同時生病，就是兩感傷寒，病情已經反常了，所以說這種病難以治療。
3. 《素問》傷寒主於傳經故病皆熱治以發表攻裡而已仲景傷
寒推而至於入臟而有虛實寒熱之殊故有攻表救里之異
汪氏《質疑》曰：嘗考《素問》，傷寒證治，由陽入陰，悉言為熱。至於仲景，則寒熱兼言。王安道以仲景三陰寒證為直中陰分之淆說而弗察。夫《素問》之言熱者，主於邪氣在經，以為法之常，仲景之言寒言熱者，主於邪氣在胃，以盡法之變。推而至於脈證從舍應否之殊，有補《素問》之所未備者。
惜其語未瑩，而讀之者不復察，但能明於三陽之同於熱，而不能無疑於三陰之互現乎寒也。
以言夫證治之在陽經也，如謂太陽病，頭腰骨節疼痛，惡寒發熱無汗而脈浮緊者，麻黃湯治之。有膀胱腑熱而小便赤澀不利者，五苓散利之。有陽明病，身熱目疼鼻乾，不得臥而脈長者，升麻葛根湯揚之。有胃腑實熱譫語、潮熱多汗、腹脹實痛便閉等證，此胃中亡液，有乾燥糞也，調胃承氣、大小承氣下之。有胃中蓄血，其人善忘，糞硬及易而色黑者，抵當湯下之。
有少陽病，胸脅痛而耳聾口苦目眩，往來寒熱而脈弦者，小柴胡湯和之。有下太早，邪熱乘虛入內，而心下滿硬痛者，以氣結胸，若結胸而無大熱，但頭汗出者，此為水結，並以大陷胸湯下之。但滿而不痛，此為痞，宜半夏瀉心湯主之。水蓄為痞，口渴煩躁，小便不利者，五苓散利之。
或漱水不咽，加半夏主之。上焦頭頸不強不痛，胸中痞滿，氣上衝咽，而脈微浮者，瓜蒂散吐之。三陽證治，昭明有如此。
至論三陰，俱有吐利四逆、腹滿腹痛、譫語便秘煩躁等證，則寒熱證治互現而不專於熱，若有戾於《素問》之旨者，而實則有不相悖而反相為用也。蓋邪淺而在經者，惟鬱而為熱，此《素問》之所以主其常也，邪深入於胃者，有寒而有熱也，此仲景所以通其變也。何言在經在胃之分也？蓋胃氣內實者，脾得乎乾運之機，而為之播氣於三陰，故熱邪由陽傳陰，侵及於經而不能入於胃。
故《素問》三陰之熱證具焉，治宜瀉熱解表；而仲景三陰之證間有熱邪之在經者，治法猶夫《素問》也。（如雲腹滿時痛者，病屬太陰，桂枝加芍藥湯主之。夫腹滿者，太陰經之證也，治以桂枝以解表，芍藥、甘草以瀉火是也。又云：少陰病，四逆散主之。夫四逆者，寒未甚也，仲景以為少陰之證也，治以柴胡以解表，芍藥、甘草以瀉熱是也。
又厥陰條云：手足厥寒者，當歸四逆湯主之。夫手足厥寒者，即厥陰經之證也，治以桂枝、細辛以解表，芍藥、甘草以瀉熱是也，詳之。
若夫胃氣內虛者，脾失健運之令，邪氣乘虛而入。邪既入胃，則不再傳經矣。大抵邪氣傷虛不傷實，膽脾肝腎四臟固密而無出無入，故經有病而邪有傳，一入於胃，猶川瀆而注之海，則不復溢而之他矣。其虛而未甚者，胃氣尚與邪搏，而為實熱之證，其虛之其也，不能勝其熱之傷，因之下陷而裡寒之證作矣。
白話文：
《素問》認為傷寒主要是因為病邪在經絡中傳遞，所以病症多為熱證，治療方法主要是發汗解表和攻下裡實。而張仲景的看法不同，他認為寒邪會深入到臟腑，並且有虛實寒熱的區別，因此治療方法也有解表和救裡的差異。
汪氏在《質疑》中說，他研究《素問》發現，傷寒的治療，從陽經進入陰經的過程，都描述為熱證。而張仲景卻寒熱並提。王安道認為張仲景的三陰寒證是直接侵犯陰分的謬論，沒有仔細觀察。《素問》之所以說熱，是因為病邪主要在經絡，這是常規情況；而張仲景說寒說熱，是因為病邪主要在胃部，這是變化的情況。進一步推論，脈象和證候的取捨也不同，補充了《素問》的不足。
可惜的是，汪氏的話語不夠明確，讀的人也沒有仔細思考，只知道三陽經的病證都表現為熱證，卻不能理解三陰經為什麼有時會出現寒證。
就陽經的證治來說，比如太陽病，有頭腰骨節疼痛、怕冷發熱無汗、脈象浮緊的，用麻黃湯治療；有膀胱腑熱、小便赤澀不利的，用五苓散利尿；有陽明病，身體發熱、眼睛痛、鼻子乾燥、無法入睡、脈象洪長的，用升麻葛根湯升散；有胃腑實熱，出現胡言亂語、潮熱多汗、腹脹實痛、大便不通等症狀，這是胃中津液不足、有乾燥糞便，用調胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯攻下；有胃中蓄血，患者健忘、大便硬結或稀黑，用抵當湯攻下。
有少陽病，出現胸脅疼痛、耳聾、口苦、目眩、時冷時熱、脈象弦的，用小柴胡湯和解；有下法太早，邪熱趁虛進入體內，導致心下滿悶、硬痛的，這是邪熱結於胸膈，如果結胸沒有明顯的熱，只是頭部出汗，這是水邪結聚，用大陷胸湯攻下；如果只是滿悶而不痛，這是痞證，宜用半夏瀉心湯治療。水邪積蓄導致痞證，出現口渴煩躁、小便不利的，用五苓散利尿；有漱口卻不吞水的，加半夏治療。上焦頭頸沒有不適，只是胸中痞滿、氣上衝喉嚨、脈象微浮的，用瓜蒂散催吐。三陽經的證治就是這樣明確。
至於三陰經，都有嘔吐、腹瀉、四肢厥冷、腹部脹滿疼痛、胡言亂語、大便不通、煩躁等症狀，寒熱證治相互交錯，不只侷限於熱證，好像與《素問》的觀點相矛盾，但實際上它們並不是互相排斥，而是互相補充的。病邪較淺，只在經絡時，容易鬱結而化熱，這是《素問》所說的常規情況。病邪深入胃部時，就會出現寒熱的變化，這是張仲景所說的變通情況。如何區分在經還是在胃呢？如果胃氣內實，脾臟就能正常運化，將氣輸送到三陰經，所以熱邪由陽經傳到陰經，卻無法進入胃部。《素問》所說的三陰熱證就是這種情況，治療方法宜瀉熱解表。而張仲景所說的三陰證，有時也有熱邪在經絡的情況，治療方法與《素問》相同。（比如腹部脹滿時痛，病屬於太陰經，用桂枝加芍藥湯治療。腹脹滿是太陰經的病證，用桂枝解表，芍藥、甘草瀉火。又如少陰病，用四逆散治療。四逆表示寒邪還不嚴重，張仲景認為這是少陰證，用柴胡解表，芍藥、甘草瀉熱。再如厥陰條所說，手足厥冷，用當歸四逆湯治療。手足厥冷是厥陰經的證候，用桂枝、細辛解表，芍藥、甘草瀉熱。）
如果胃氣內虛，脾臟失去正常的運化功能，邪氣就會趁虛而入。邪氣一旦進入胃部，就不會再傳到經絡了。一般來說，邪氣會傷害虛弱的部位，而不會傷害強壯的部位。膽、脾、肝、腎四臟緊密而沒有出入，所以經絡有病時邪氣才會傳變。一旦進入胃部，就像河流匯入大海，就不會再溢出到其他地方了。如果虛弱程度不嚴重，胃氣還能與邪氣抗爭，就會出現實熱的證候。如果虛弱嚴重，胃氣無法承受熱邪的傷害，就會導致下陷，出現裡寒的證候。