《古今醫統大全》~ 卷之十六 (7)
卷之十六 (7)
1. 治法
2. 治傷寒用藥大例
凡證有頭疼惡寒發熱，是為傷寒，無則皆非也。何則？傷寒則惡寒，傷食則惡食，理固然也。但在冬時，惡寒為甚，其餘時月，雖有惡寒亦微，未若冬時之惡寒為甚也。雖四時皆有傷寒，治之不可一概論也。
冬時氣寒，腠理微密，非辛甘溫不可，故以桂枝等湯以治之。然風與寒常相因，寒則傷榮，惡寒頭痛，脈浮緊而無汗，則用麻黃湯開發腠理，以散寒邪，得汗則愈。風則傷衛，頭痛惡風，脈浮緩而自汗，則用桂枝湯充塞腠理，以散邪，汗止則愈。經云：辛甘發散為陽是也。若夫榮衛俱傷，又非此二湯所能治也，須大青龍湯，然此湯太峻，又非庸常之可擬也。
余亦有代之者。蓋冬時為正傷寒，風寒猛冽，觸冒之者，必宜幸溫散之。其非冬時亦有惡寒頭痛之證，皆宜辛涼之劑通表裡，和之則愈矣。若以冬時所用之藥通治之，則殺人多矣。曰：辛涼者何謂也？羌活沖和湯是也，兼能代大青龍湯為至穩。嗚呼！此方可代三方，危險之藥如坦夷，其神乎哉！世皆所未知也。
過此則少陽陽明二經，在乎半表半裡，肌肉之間，脈亦不浮不沉。外證在陽明，則有目疼鼻乾不得眠之證，脈似洪而長，以葛根湯、解肌湯、升麻湯之類治之。在少陽，則胸脅痛而耳聾，脈見弦數，以小柴胡湯加減而和之。（本方有加減法。）此二經不從標本從乎中治。余嘗以小柴胡湯加葛根芍藥，治少陽陽明合病如拾芥，但不使世俗知此。
過此不已，則傳陽明之本，為入里，大便實，其外證悉罷，謂無頭痛惡寒也。脈見沉實不浮，譫語惡熱，六七日不大便，口燥咽乾，輕則大柴胡湯，重則三承氣湯選用。或曰：邪既入里為實，無非大黃苦寒之藥下之，何其用方之雜乎？傳來非一，治之則殊。且病有三焦俱傷者，則痞滿燥實俱全，宜大承氣湯，厚朴苦溫以去痞，枳實苦寒以泄滿，芒硝鹹寒以潤燥軟堅，大黃苦寒以泄實去熱，病斯愈矣。
邪在中焦，則有燥實堅三證，故用謂胃承氣湯，以甘草和中，芒硝潤燥，大黃泄實；不用枳實厚朴以傷上焦虛無氤氳之元氣。謂胃之名，於此立也。上焦受傷，則為痞實，用小承氣湯，枳實厚朴除痞，大黃去實；去芒硝則不傷下焦血分之真陰，謂不伐其根也。若夫大柴胡湯，則有表邪尚未除，而里證又急，不得不下，而以此湯通其表裡而緩治之。
猶有老弱及血氣兩虛之人不宜用此。
三陽之邪大里為患，春夏秋有不頭痛惡寒而反渴者，此則為溫病，暑病亦熱。此之溫病猶加熱也，治宜加減小柴胡湯。蓋此湯春可治溫，夏可治暑，秋能潤肺，又宜升麻葛根湯、解肌湯，敗毒散。中暑而渴者，小柴胡石膏湯、人參白虎湯，看渴微甚而用之，無不效者。經曰：發熱不惡寒者，皆不在傷寒之例矣。（陶氏《瑣言》。）
白話文：
凡是症狀有頭痛、怕冷發熱的，才是傷寒，沒有這些症狀就不是。為什麼呢？因為傷寒會怕冷，吃壞東西會厭惡食物，這是理所當然的。但冬天的時候，怕冷的症狀特別嚴重，其他季節即使有怕冷，程度也很輕微，比不上冬天的怕冷。雖然一年四季都有可能得傷寒，但治療方法不能一概而論。
冬天時天氣寒冷，皮膚毛孔緊密，非用辛甘溫熱的藥物不可，所以用桂枝湯等方劑來治療。然而，風和寒經常一起出現，寒邪會傷到營血，導致怕冷頭痛、脈象浮緊而且沒有汗，這時就要用麻黃湯來打開毛孔，驅散寒邪，出了汗就會痊癒。風邪會傷到衛氣，導致頭痛怕風、脈象浮緩而且會自己流汗，這時就要用桂枝湯來充實毛孔，驅散風邪，汗止就會痊癒。經典說：「辛甘味的藥物能發散為陽」，就是這個意思。如果營衛兩者都受到損傷，就不是這兩個方劑能治好的，必須用大青龍湯，但這個方劑藥性太強烈，不是一般人可以用的。
我也有可以替代的方劑。冬天是真正的傷寒，風寒強烈，接觸到的人一定要用溫熱發散的藥物來治療。如果不是冬天，但也有怕冷頭痛的症狀，就應該用辛涼的藥物來疏通表裡，使之調和就會痊癒。如果用冬天用的藥物來治療，會害死很多人。所謂辛涼藥物指的是什麼呢？就是羌活沖和湯，它也能取代大青龍湯，非常穩妥。啊！這個方劑可以取代三個方劑，把危險的藥物變得安全，真是神奇啊！世人都不了解這個道理。
過了這個階段，就到了少陽、陽明二經的病，病邪處於半表半裡，肌肉之間，脈象不浮也不沉。外證在陽明，就會有眼睛痛、鼻子乾燥、睡不著的症狀，脈象像洪脈一樣長大，可以用葛根湯、解肌湯、升麻湯之類的藥物來治療。在少陽，就會有胸脅疼痛、耳朵聽不見的症狀，脈象弦數，可以用小柴胡湯加減藥物來調和。（這個方劑有加減的方法。）這二經的病不從表裡下手，而從中間來治療。我曾經用小柴胡湯加葛根、芍藥來治療少陽、陽明合病，效果如同拾取地上的芥菜般容易，只是不讓世俗的人知道這個方法。
如果病邪再發展下去，就會傳到陽明的內部，變成裡證，出現大便不通暢，外證全部消失，也就是不會有頭痛怕冷的症狀。脈象會變得沉實不浮，說胡話、怕熱，六七天不大便，口乾舌燥，輕微的可以用大柴胡湯，嚴重的就用三承氣湯來選擇使用。有人會問：病邪已經進入體內變成實證，用大黃這種苦寒的藥物來瀉下就好，為什麼用方劑這麼雜亂呢？因為病邪傳入的途徑不只一種，治療方法就會不同。而且有的病是三焦都受損，就會有痞滿、乾燥、實證等症狀，應該用大承氣湯，用厚朴苦溫的藥性來消除痞，枳實苦寒的藥性來消除脹滿，芒硝鹹寒的藥性來潤燥軟堅，大黃苦寒的藥性來泄實去熱，這樣病才能痊癒。
如果病邪在中焦，就會有乾燥、實證、堅硬三種症狀，所以用調胃承氣湯，用甘草來調和脾胃，用芒硝來潤燥，用大黃來泄實；不用枳實、厚朴，以免傷到上焦虛弱的元氣。調胃承氣湯的名稱，就是從這裡來的。如果上焦受傷，就會出現痞實的症狀，用小承氣湯，用枳實、厚朴來消除痞，用大黃來去實；去掉芒硝，就不會傷到下焦血分的真陰，也就是不傷害根本。至於大柴胡湯，是因為有表邪還沒解除，而裡證又很急迫，不得不瀉下，所以用這個方劑來同時治療表裡，以緩解病情。
還有，年老體弱和氣血兩虛的人不適合用這些方劑。
三陽的病邪深入體內為患，在春夏秋季，有的不會頭痛怕冷，反而會口渴，這就是溫病，中暑也是熱證。這種溫病就像熱上加熱，治療應該用加減小柴胡湯。這個方劑春天可以治溫病，夏天可以治暑病，秋天可以潤肺，還可以用升麻葛根湯、解肌湯、敗毒散等方劑。中暑而且口渴的，可以用小柴胡石膏湯、人參白虎湯，看口渴的輕重來選擇使用，沒有不見效的。《內經》說：「發熱而不怕冷的，都不是傷寒的例子。」（陶氏《瑣言》）。
3. 看傷寒見證治法
大抵傷寒先須識證，察得陰陽表裡虛實親切。復用汗吐下溫和解之法，庶無誤矣。
先看兩目或赤或黃，赤為陽毒，黃為膽之濕熱。次看口舌有無胎狀，有白胎者，丹田有熱，胃中有寒，邪初入里。如滑，邪未全入，猶帶表裡，宜解之。已後見黃胎為熱入里，宜下解之。黑胎生芒刺為熱極深，難治，不死則危。再後用手按心胸，周小腹有無痛處。如心胸滿悶為表在，未經下者，非結胸也，乃表邪傳在胸中，未入於腑，證雖滿，而為表在也，當屬少陽部分，只用小柴胡加枳實入金釵煎服，實為驗過神藥也。如按心則痛，手不可近，大渴譫語，以經下者為虛熱，結胸湯下之，反加煩躁者死。
如見瞑者，知太陽經衄血將解也，犀角地黃湯。若見額汗出，齊頸而還，身無汗，小便自利，大便黑，渴飲水漿不欲咽，此瘀血證也。或小腹痛有滿，當按其痛處，問其小便通利若何，如通利，知其有蓄血下焦，宜破瘀血，桃仁承氣湯下之，盡黑物則愈。小水不利，頭汗，齊頸而還，或欲水漿，知邪熱在內，津液留結，發黃，宜茵陳湯加梔子、滑石，入鹽少許，利小便，清則愈。凡看傷寒，尺脈弱而無力者。
宜小柴胡湯和解之。若傷寒服藥不效，眼珠如火，燥渴欲危，身如塗撲，脈洪大，不知人，狂妄叫喊，此因邪熱在於三焦，宜三黃石膏湯治之，名陽毒也。
凡看傷寒，手指甲青，肚痛，吐瀉，四肢厥冷，脈沉無力，名陰毒，宜附子理中湯治之。
凡看傷寒，吐蛔者，雖有大熱，忌下之，犯下藥必死，蓋自胃中虛寒，則蛔上膈上，凶之兆也。急用炮乾薑理中湯加烏梅、川椒服，待蛔定，卻用小柴胡湯退熱，蛔聞酸苦則定。
凡看傷寒，渴飲水漿自救，宜少飲之，不可太多，則水傳心下為喘咳，為噦，為痢，為水結，為腫等證見矣，當開後外條。
凡兩感傷寒，雖為必死，復有可救，乃自治法用藥瘥也。且太陽與少陰頭疼痛，邪在表，不食腹滿，邪在裡。少陽與厥陰耳聾脅痛，邪在表，囊縮，邪在裡。三陽頭痛身熱，耳聾嘔吐，已自不可下之。其三陰腹滿口渴囊拳，便不可下乎？先用麻黃、葛根為解肌，謂胃承氣為攻裡，最為的當，一投一效。
今之醫人用古《活人書》，引身痛下利虛寒攻裡之藥，而治煩滿囊拳實熱之證，天地之遠，豈不死知。《活人》救里用四逆，攻表用桂枝，豈不差乎！用是熱劑，正謂抱薪救火，而腹滿煩數實熱何由而痊？臟腑何由而通？所死者多矣。是時兩感，莫作不治，執定於心也。
傷寒合病者，二陽經同受病之不傳也。並病者，一經先病，又過一經之稱也。是太陽陽相併，若未盡，是傷太過，尚有表證，尤當汗之，麻黃桂枝各半湯；若並已盡，是為傳過，太陽證潮熱，手足汗出，大便硬，時譫語者是也，當下之，承氣湯。是知傳則病，不傳則止，實出三陽證。
太陽陽明並病，麻黃葛根湯；太陽少陽合病，黃芩湯；少陽陽明合病，小柴胡加蛤蚧。若三陽三陰合病，即是兩感也。
白話文：
大體來說，診斷傷寒首先要辨識證候，仔細觀察陰陽表裡虛實的狀況。然後使用發汗、催吐、瀉下、溫補、調和等方法，這樣才能避免誤判。
首先觀察眼睛，如果發紅，代表是陽毒；如果發黃，代表是膽的濕熱。接著觀察口舌有沒有苔狀物，如果有白色舌苔，代表丹田有熱，胃中有寒，是邪氣剛進入體內。如果舌苔滑潤，代表邪氣還沒完全進入，仍然在表裡之間，應該用調和的方法來處理。如果出現黃色舌苔，代表熱邪已經進入體內，應該用瀉下的方法處理。如果出現黑色舌苔，而且有芒刺，代表熱邪非常深重，難以治療，不死也會很危險。然後用手按壓心胸和下腹部，看有沒有疼痛的地方。如果心胸感到悶脹，代表邪氣還在體表，沒有經過瀉下，並非結胸，而是表邪傳到胸中，還沒進入內臟，雖然症狀看起來很嚴重，但還屬於表證，應該歸屬於少陽的範圍，只要用小柴胡湯加枳實和金釵煎服，效果非常好，簡直是神藥。如果按壓心臟會痛，而且手不能靠近，又口渴、胡言亂語，這表示已經瀉下過，是虛熱，使用結胸湯來瀉下，反而會更加煩躁，導致死亡。
如果病人出現抽搐的現象，代表太陽經的血瘀將要解除，用犀角地黃湯治療。如果額頭出汗，汗水只到脖子就停止，身上沒有汗，小便順暢，大便黑色，口渴想喝水卻不想吞嚥，這是瘀血的症狀。如果小腹疼痛且脹滿，應該按壓疼痛部位，詢問小便是否順暢，如果小便順暢，代表有瘀血積存在下焦，應該用破除瘀血的方法，用桃仁承氣湯來瀉下，排盡黑色的穢物就會痊癒。如果小便不順暢，頭部出汗，汗水只到脖子就停止，或者想喝水，代表邪熱在體內，津液凝結，導致發黃，應該用茵陳湯加梔子、滑石，加入少許鹽，來利小便，小便清澈就會痊癒。凡是看傷寒，尺脈虛弱無力的。
應該用小柴胡湯來調和。如果傷寒吃了藥沒有效果，眼珠像著火一樣，非常口渴，快要不行了，全身像被塗抹東西一樣，脈搏洪大，不認得人，瘋狂叫喊，這是因為邪熱在三焦，應該用三黃石膏湯來治療，這稱為陽毒。
凡是看傷寒，如果手指甲發青，肚子痛，吐瀉，四肢冰冷，脈搏沉弱無力，稱為陰毒，應該用附子理中湯來治療。
凡是看傷寒，如果吐出蛔蟲，即使有高熱，也不可以瀉下，如果用了瀉藥一定會死，因為這是胃中虛寒，蛔蟲才會往上跑到膈膜之上，這是凶險的徵兆。應該立刻用炮乾薑理中湯加烏梅和川椒來服用，等蛔蟲安定下來，再用小柴胡湯來退熱，因為蛔蟲聽到酸苦的味道就會安定下來。
凡是看傷寒，如果病人自己想喝水來緩解不適，應該讓他少量飲用，不可以喝太多，否則水會停留在心下，導致喘咳、呃逆、痢疾、水腫等症狀出現。應該在後面補充說明。
凡是兩感傷寒，雖然是很難治療的疾病，但還是有可以挽救的情況，只要用正確的方法和藥物就可以痊癒。太陽和少陰同時發病，頭痛代表邪氣在表，不吃飯肚子脹滿代表邪氣在裡。少陽和厥陰同時發病，耳聾、脅肋痛代表邪氣在表，陰囊收縮代表邪氣在裡。三陽同時發病，頭痛、發燒、耳聾、嘔吐，這種情況已經不適合用瀉下藥了。那麼三陰同時發病，腹脹、口渴、陰囊收縮，難道就可以用瀉下藥嗎？應該先用麻黃、葛根來解表，用胃承氣湯來攻裡，這是最恰當的方法，用藥後很快就能見效。
現在的醫生使用古代《活人書》裡的藥方，用來治療身體疼痛、下痢、虛寒等症狀的攻裡藥，來治療煩躁、脹滿、陰囊收縮等實熱證，這簡直是天差地別，怎麼可能不死呢？《活人書》用四逆湯來救裡，用桂枝湯來攻表，難道沒有錯誤嗎？使用這些熱性藥，就好像抱著柴火去救火，腹脹煩躁的實熱症狀又怎麼可能痊癒？臟腑又怎麼可能通暢？因此而死的人太多了。因此，遇到兩感傷寒，不要輕易認為無法治療，一定要堅定信心。
傷寒合病，是指兩個陽經同時受病，沒有傳變的情況。並病，是指一個經脈先發病，然後又傳到另一個經脈的情況。太陽和陽明合併發病，如果病邪還沒傳盡，代表傷寒太過，仍然有表證，還是應該發汗，用麻黃桂枝各半湯；如果病邪已經傳盡，代表已經傳變，太陽經的症狀是潮熱、手腳出汗、大便乾燥、時常胡言亂語，這時候應該用承氣湯來瀉下。由此可知，傳變就會發病，不傳變就會停止，這實際上是出在三陽證。
太陽和陽明合併發病，用麻黃葛根湯治療；太陽和少陽合併發病，用黃芩湯治療；少陽和陽明合併發病，用小柴胡湯加蛤蚧治療。如果三陽和三陰同時發病，就是兩感傷寒。