《古今醫統大全》~ 卷之十三 (2)
卷之十三 (2)
1. 兩感傷寒者不治
帝曰：其病兩感於寒者，其脈應與其病形何如？岐伯曰：兩感於寒者，一日巨陽與少陰俱病，則頭痛口乾而煩滿；二日陽明與太陰俱病，則腹滿身熱不欲食，譫語；三日少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥，水漿不入，不知人，六日死。
2. 兩感傷寒有淺深虛實之說
王海藏曰：天之邪氣，感則害人五臟，以是知內外兩感，臟腑俱病。欲表之則有里，欲下之則有表，表裡既不能一治，故云：兩感者不治。然所稟有虛實，所感有淺深；虛而感之深者必死，實而感之淺者可生。余用大羌活湯，間有生者，十得一二。立此以待好生君子。
趙嗣真曰：仲景論傷寒兩感為必死之證，而復以治有先後發表攻裡之說繼之者，蓋不忍坐視而欲覬其萬一之可活也。《活人書》云：宜救里以四逆湯，救表以桂枝。殊不知仲景云：太陽與少陰俱病，則病頭痛，為太陽邪盛於表；口乾而喝，為少陰邪盛於裡。陽明與太陰俱病，則身熱譫語，為陽明邪盛於表；不欲食，腹滿，為太陰邪盛於裡。
少陽與厥陰俱病，則耳聾，為少陽邪盛於表；囊縮而厥，為厥陰邪盛於裡。三陽之頭痛身熱耳聾，救表已自不可，三陰之腹滿口乾，囊縮而厥，不下可乎？《活人書》引下利身疼痛虛寒救里之例，而欲施於煩渴腹滿譫語囊縮實熱之證，然乎，否乎？蓋仲景所謂發表者，葛根麻黃是也；所謂攻裡者，調胃承氣是也。《活人書》所謂救里，則是四逆，救表則是桂枝。
今以救為攻，豈不相悖？若以四逆攻裡，是以火濟火，而腹滿囊縮譫語等證而益滋甚，榮衛臟腑何由而通行？六日而死也必矣。
《玉機微義》云：王海藏大羌活湯治兩感傷寒，出太陽例藥也。然傷寒兩感，有兼風兼濕不同，或表裡虛實之異治者，宜辨表裡寒熱，擴充治之。表中於風，內傷於寒者可治；表中於濕，內傷於寒者可治；表中於熱，內傷於寒者可治。大抵兩感傷寒多是表裡俱虛，是以易老曰：當切脈逆從，知其吉凶。
兩感之邪，三陰三陽皆有之。脈從陽可治，從陰難治，陽生陰死之謂也。蓋三陽有合病，三陰無合病。今陰與陽合病，則為兩感，病為反常，故不治。
3. 《素問》傷寒主於傳經故病皆熱治以發表攻裡而已仲景傷
寒推而至於入臟而有虛實寒熱之殊故有攻表救里之異
汪氏《質疑》曰：嘗考《素問》，傷寒證治，由陽入陰，悉言為熱。至於仲景，則寒熱兼言。王安道以仲景三陰寒證為直中陰分之淆說而弗察。夫《素問》之言熱者，主於邪氣在經，以為法之常，仲景之言寒言熱者，主於邪氣在胃，以盡法之變。推而至於脈證從舍應否之殊，有補《素問》之所未備者。
惜其語未瑩，而讀之者不復察，但能明於三陽之同於熱，而不能無疑於三陰之互現乎寒也。
以言夫證治之在陽經也，如謂太陽病，頭腰骨節疼痛，惡寒發熱無汗而脈浮緊者，麻黃湯治之。有膀胱腑熱而小便赤澀不利者，五苓散利之。有陽明病，身熱目疼鼻乾，不得臥而脈長者，升麻葛根湯揚之。有胃腑實熱譫語、潮熱多汗、腹脹實痛便閉等證，此胃中亡液，有乾燥糞也，調胃承氣、大小承氣下之。有胃中蓄血，其人善忘，糞硬及易而色黑者，抵當湯下之。
有少陽病，胸脅痛而耳聾口苦目眩，往來寒熱而脈弦者，小柴胡湯和之。有下太早，邪熱乘虛入內，而心下滿硬痛者，以氣結胸，若結胸而無大熱，但頭汗出者，此為水結，並以大陷胸湯下之。但滿而不痛，此為痞，宜半夏瀉心湯主之。水蓄為痞，口渴煩躁，小便不利者，五苓散利之。
或漱水不咽，加半夏主之。上焦頭頸不強不痛，胸中痞滿，氣上衝咽，而脈微浮者，瓜蒂散吐之。三陽證治，昭明有如此。
至論三陰，俱有吐利四逆、腹滿腹痛、譫語便秘煩躁等證，則寒熱證治互現而不專於熱，若有戾於《素問》之旨者，而實則有不相悖而反相為用也。蓋邪淺而在經者，惟鬱而為熱，此《素問》之所以主其常也，邪深入於胃者，有寒而有熱也，此仲景所以通其變也。何言在經在胃之分也？蓋胃氣內實者，脾得乎乾運之機，而為之播氣於三陰，故熱邪由陽傳陰，侵及於經而不能入於胃。
故《素問》三陰之熱證具焉，治宜瀉熱解表；而仲景三陰之證間有熱邪之在經者，治法猶夫《素問》也。（如雲腹滿時痛者，病屬太陰，桂枝加芍藥湯主之。夫腹滿者，太陰經之證也，治以桂枝以解表，芍藥、甘草以瀉火是也。又云：少陰病，四逆散主之。夫四逆者，寒未甚也，仲景以為少陰之證也，治以柴胡以解表，芍藥、甘草以瀉熱是也。
又厥陰條云：手足厥寒者，當歸四逆湯主之。夫手足厥寒者，即厥陰經之證也，治以桂枝、細辛以解表，芍藥、甘草以瀉熱是也，詳之。
若夫胃氣內虛者，脾失健運之令，邪氣乘虛而入。邪既入胃，則不再傳經矣。大抵邪氣傷虛不傷實，膽脾肝腎四臟固密而無出無入，故經有病而邪有傳，一入於胃，猶川瀆而注之海，則不復溢而之他矣。其虛而未甚者，胃氣尚與邪搏，而為實熱之證，其虛之其也，不能勝其熱之傷，因之下陷而裡寒之證作矣。
斯謂熱極生寒，其證多危，以其氣之虛脫也，則治法豈容拘於熱而不思所以廣而通之耶？故仲景於邪氣在胃而為裡熱之治也，下之清之，則以硝、黃、石膏之輩；於邪氣在胃而為裡寒之治也，溫之補之，則以參、朮、草、棗、薑、附之屬。證治俱為主乎胃，而不分及於三陰之經之臟。
至於證兼乎表裡，而跡涉於疑似者，則又審輕重，參標本，察虛實，而先後左右之，而莫不統之胃焉。
自今觀之，裡熱之實，而為譫語潮熱，腹脹大實腹滿，大便秘結，而脈沉實而數，則宜下。如太陰條云：大實腹痛者，桂枝加大黃主之。又云：少陰病，自利清水色純青，心下必痛，口乾燥者，宜大承氣湯下之。又厥陰條云：下利譫語者，有燥糞也，宜大承氣湯下之之類是也。
有裡實熱，兼頭身疼痛惡寒發熱之表證者，則宜先解後攻。又云：傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱。潮熱者，實也，先以小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯下之之類是也。有裡實熱證重而表證輕者，治宜下中兼解。如雲：傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯之類是也。
有裡熱而未實者，治宜清之。如雲：煩渴身熱不惡寒，而脈洪大者、白虎主之。又曰：太陽少陽合病自利者，黃芩湯主之。又曰：少陰病下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。又厥陰條云：下利慾飲水者，裡熱也，白頭翁湯主之之類是也。有裡熱而似寒者，此謂陽盛拒陰，亦宜清之。
如雲：傷寒脈滑而厥者，白虎湯主之之類是也。有熱上傳心肺者，治宜清上為主。如雲：少陰病得之二三日以上，心煩不得眠者，黃連阿膠湯主之。又厥陰條云：傷寒六七日，大下後手足厥逆，咽喉不利吐膿血者，麻黃升麻湯主之之類。此其為裡熱之治，主乎胃也。
裡寒之盛而為嘔吐，下利清穀，四肢厥冷，時腹自痛，小便清白，而脈沉微之屬，則宜溫之。如雲：自利不渴者病屬太陰，以其臟有寒也，宜四逆輩溫之。又如少陰病下利便膿血者，桃花湯主之。又厥陰條云：嘔吐涎沫頭痛者，吳茱萸湯主之之屬是也。有裡寒而似熱者，此謂陰盛格陽，亦宜溫之。
如雲：少陰病下利清穀，裡寒外熱，手足厥冷，脈微欲絕，身反不惡寒，面赤色，或口乾嘔咽痛，宜通脈四逆湯主之之屬是也。有裡寒而兼虛者，洽宜補中溫中。如雲：少陰病得之二三日，口中和，其背惡寒者，附子湯主之。又云：惡寒脈微而複利，利止，亡血也，四逆人參湯主之之屬是也。
有裡寒而兼頭身疼痛惡寒發熱之表證者，治宜先溫後解。如厥陰條云：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆，攻表宜桂枝之屬是也。有裡寒輕而表證重者，治宜汗中兼溫。如雲：少陰病得之二三日，宜微發汗，麻黃附子甘草湯主之。又云：少陰病始得之，反發熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之之屬是也。
此其為裡寒之治者，主乎胃也。
是知《素問》之言熱者，其在經也，仲景兼言寒者，其在胃也。此其為義博而法殊，而實相為出入而不可以偏廢者也。王安道乃謂傷寒傳變有熱而無寒，仲景三陰之言寒者乃直中陰經寒證，混同論治。殊不知直中寒證者，由於正氣虛甚，腠理疏豁，邪氣乘虛直入臟腑之內，應時而作，不分經絡而一於虛寒，且無表證之兼，惟治以附子理中湯之屬。仲景三陰之寒者，則大異於是。
其寒也，久而後變，如謂少陰病脈緊，至七八日下利，脈暴微之屬是也。且有表證之相兼，如厥陰條云：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表之屬是也。則證雖與直中同，而其所傷所治則異，豈可以此而亂仲景之旨乎？抑《素問》有云：三陽經絡皆受其病，未入於臟者，可汗而已。臟亦指胃臟而言，即《素問》形臟四之臟也。
又云：盛則瀉之，虛則補之；不盛不虛，以經取之。此謂邪氣在胃耳。審虛實之分，若未入胃，則里無盛虛，主治在經而已。然則經胃之分久矣，誠為傷寒之要也學者苟能明此，則夫仲景三百九十七法可觸類而通矣。