《玉機微義》~ 卷十四 (3)
卷十四 (3)
1. 論傷寒兩感
王海藏曰：天之邪氣感則害人五臟，以是知內外兩感，臟腑俱病，欲表之則有里，欲下之則有表，表里既不能一治，故云兩感者不治。然所稟有虛實，所感有淺深，虛而感之深者必死，實而感之淺者猶可治，治之而不救者有矣，未有不治而獲生者矣。余嘗用大羌活湯，間有生者十得二三，故立此以待好生君子用之。
按：本方治法見後。
趙嗣真曰：仲景論兩感為必死之證，而復以治有先後，發表攻裡之說繼之者，蓋不忍坐視而欲覬其萬一之可活也。活人書云：宜救里以四逆湯，後救表以桂枝。殊不知仲景云：太陽與少陰俱病，則頭痛為太陽邪盛於表，口乾而渴為少陰邪盛於裡也。陽明與太陰俱病，則身熱譫語為陽明邪盛於表，不欲食腹滿為太陰邪盛於裡也。
白話文：
王海藏說：天上的異常氣候影響到人體，會傷害人的五臟，因此我們知道，當內在和外在都有疾病時，五臟和六腑都可能受到病害。想要發汗（表），卻有裡寒；想要通便（下），卻有表熱，因為表裡不能同時治療，所以稱為「兩感」，這樣的疾病是無法治癒的。然而，根據個體的基礎狀態（虛或實）和疾病的嚴重程度（淺或深），情況有所不同。虛弱但病情深重的患者很可能會死亡，而實質但病情輕微的患者還有治癒的機會。即便如此，也有治癒後仍然無法存活的案例，但從來沒有聽說過完全不去治療就能痊癒的。
我曾經使用「大羌活湯」，偶爾有二三成的患者能夠存活，因此我創立了這個方子，供喜愛生命的君子們使用。
參考：本方的治療方法在後面詳細說明。
趙嗣真說：張仲景論述兩感症狀是必死的症狀，但又提出了先後治療、發汗和攻裡的理論，這是因為他不忍心看著患者死去，希望能有萬一的機會讓患者活著。有人認為，對於裡寒的患者，應該使用「四逆湯」來治療，然後再用「桂枝」來治療表熱。但實際上，張仲景提到，如果太陽經與少陰經都生病，頭痛表示太陽的邪氣在表層，口乾且口渴則表示少陰的邪氣在裡部。陽明經與太陰經都生病時，身體發熱且語無倫次表示陽明的邪氣在表層，不想吃東西且腹部脹滿表示太陰的邪氣在裡部。
少陽與厥陰俱病，則耳聾為少陽邪盛於表，囊縮而厥為厥陰邪盛於裡也。三陽之頭痛身熱耳聾，救表已自不可，三陰之腹滿口乾渴縮囊而厥不下可乎？活人書引下痢身疼痛虛寒救里之例，而欲施於煩渴腹滿譫語囊縮熱實之證，然乎否乎？蓋仲景所謂發表者，葛根麻黃是也。所謂攻裡者，調胃承氣是也。
活人書所謂救里則是四逆，救表則是桂枝。今以救為攻，豈不相背？若用四逆湯，是以火濟火，而腹滿譫語囊縮等證何由而除？臟腑何由而通榮衛？何由而行？而六日死者可立而待也。籲！兩感雖為不治之證矣，然用藥之法，助正除邪，虛實實虛，補不足損有餘之理，學者不可不素有一定之法於胸中也。
白話文：
當少陽和厥陰同時出現疾病時，耳朵會聽力減退，這是因為少陽邪氣在表層旺盛；睪丸收縮且四肢發冷，這是因為厥陰邪氣在裡部旺盛。三陽頭痛、身體發熱、耳朵聽力減退的情況，已經在治療表層的問題上難以處理，那麼對於三陰腹脹、口渴、睪丸收縮、四肢發冷的情況，我們又該如何處理呢？《活人書》中提到的對付痢疾、身體疼痛、虛寒的問題是針對裡部的治療，卻要應用於口渴、腹脹、神智迷糊、睪丸收縮、熱實的症狀，這是否合理？
這裡的「發表」指的是使用葛根和麻黃來治療；「攻裡」指的是調胃承氣來治療。《活人書》提到的對裡部的治療是四逆湯，對表部的治療則是桂枝湯。現在如果將這些治療方法視為攻擊性的，這不是相互矛盾嗎？如果使用四逆湯，就是用火來救火，那腹脹、神智迷糊、睪丸收縮等症狀怎麼能消除？臟腑又怎能流通，運轉？又怎能進行治療？結果，六天內死亡的結果就會發生。
啊！雖然兩感症狀可能是無法治癒的病症，但是使用藥物的方法，幫助正氣，去除邪氣，根據虛實的原則，補充不足，減少過剩的原則，學習者不能不在心中確立一個基本的方法。
2. 傷寒合病並病論
趙嗣真曰：愚嘗疑合病與並病之為難明也，久矣。因姑釋之。蓋合病者，二陽經或三陽經同受病，病之不傳者也。並病者，一陽經先病，又過一經，病之傳者也。且如太陽陽明並病一證，若並而未盡，是傳未過，尚有表證。仲景所謂太陽證不罷，面色赤，陽氣怫鬱在表，不得越，煩躁短氣是也。
猶當汗之以各半湯。若並之已盡，是為傳過。仲景所謂太陽證罷，潮熱，手足汗出，大便硬而譫語者是也。法當下之以承氣湯。是知傳則入腑，不傳則不入腑。所以仲景論太陽陽明合病，止出三證如前。於太陽陽明並病，則言其有傳受如此也。又三陽經互相合病，皆曰下利。
白話文：
趙嗣真說：我曾經對合病和並病的區別感到困惑，已經很久了。因此，讓我來解釋一下。合病是指兩個陽經或三個陽經同時受到疾病影響，但沒有傳播到其他經絡的狀態。並病是指一個陽經首先生病，然後傳到另一個陽經，這時疾病已經傳播了。例如，太陽和陽明經絡的並病，如果只是部分傳播，那麼還有表症。張仲景認為，如果是太陽經的症狀持續存在，臉色紅潤，陽氣在表層阻塞，無法排出，表現為煩躁和呼吸急促。
這種情況應該使用各半湯進行治療。如果並病已經完全傳播，那就表示疾病已經超過了一個經絡，張仲景認為，如果太陽經的症狀停止，出現潮熱、手腳出汗、大便乾硬以及神智錯亂的情況，應該使用承氣湯進行治療。從這裡可以知道，如果疾病傳播，就會進入內臟；如果不傳播，就不會進入內臟。因此，張仲景在論述太陽和陽明經絡的合病時，只提出了三種類似的症狀，而在論述太陽和陽明經絡的並病時，則強調了疾病的傳播過程。此外，三陽經絡之間互相合病時，都表現為下利（腹瀉）的症狀。
仲景於太陽陽明合病，則主以葛根湯。太陽少陽合病，主以黃芩湯。少陽陽明合病，主以承氣湯。至於太陽少陽並病，其證頭項強痛，眩閟如結胸，心下痞硬，當刺大椎、肺俞、肝俞，不可汗下。太陽陽明並病，已見上論。但三陽合病，仲景無背惡寒語句。雖別有口燥渴，心煩，背微惡寒者，乃屬太陽證，而非三陽合病也。
三陽若與三陰合病，即是兩感，所以三陰無合病例也。
按：三陽合病證治，見傷寒論陽明例篇。
白話文：
張仲景對於太陽與陽明合併的病症，會使用「葛根湯」來治療；對於太陽與少陽合併的病症，會使用「黃芩湯」；而對於少陽與陽明合併的病症，則會使用「承氣湯」來治療。至於太陽與少陽合併的病症，症狀可能包括頭部和背部疼痛、眩暈、像是有結胸的感覺、心下部位感到脹硬，此時應採取針灸療法，而非發汗或下藥治療。對於太陽與陽明合併的病症，這部分已在上文中討論過。然而，張仲景的著作中並未明確提到關於三陽合併病症的「背惡寒」相關語句。即便有出現口乾、口渴、心煩且背微感寒冷的症狀，這仍然被歸類為太陽證狀，而不是三陽合併的病症。
進一步來說，三陽與三陰合併的病症，稱為兩感症狀。因此，三陰的病症中並無合併的案例。
參考：三陽合併病症的治療方法，在《傷寒論》中的陽明理論篇章中有所提及。
3. 傷寒變溫熱病論
趙嗣真曰：按仲景論謂冬月冒寒伏藏於肌膚而未即病，因春溫氣所變則為熱。夫變者，改易之義也。至此則伏寒各隨春夏之氣改變為溫為熱，既變之後，不得復言其為寒也。所以仲景云「溫病不惡寒者」，其理可見矣。活人書卻於溫病曰「陽熱未盛為寒所制」，豈有伏寒既已變而為溫，尚可言寒能制其陽熱耶？又於熱病曰「陽熱已盛，寒不能制」，亦不當復言其為寒也。蓋是春夏陽熱已變，其伏寒即非有寒不能制其陽熱爾。
外有寒能折陽氣者，乃是時行寒疫。仲景所謂「春分以後，秋分節前，天有暴寒為時行寒疫也。」三月四月，其時陽氣尚弱，為寒所折，病熱則輕；五月六月，陽氣已盛，為寒所折，病熱則重；七月八月，陽氣已衰，為寒所折，病熱亦微。是知時行寒疫與溫熱二病所論陽氣盛衰時月則同，至於論暴寒之寒與伏寒已變之寒，自是相違。名不正則言不順矣。
白話文：
趙嗣真說：根據張仲景的理論，冬天受到寒冷侵襲，潛藏在皮膚和肌肉中的疾病，到了春天因為溫暖的氣候變化，會轉化為熱病。這裡的「變」，指的是改變的意思。一旦疾病轉換成溫病或熱病，就不能再說它還是在寒冬時期的狀態了。因此，張仲景說「溫病不會畏寒」，這道理就顯而易見了。《活人書》在談論熱病時說「陽熱尚未盛，被寒氣所剋制」，難道已經轉變為溫病的寒氣，還能剋制陽熱嗎？在討論熱病時又說「陽熱已經盛，寒氣不能剋制」，也不應該再說它是寒氣。這是因為在春夏之際，陽熱已經轉變，潛藏的寒氣並不是因為寒氣不能剋制陽熱。
外界的寒冷能夠抑制陽氣，這種情況通常是時行寒疫。張仲景曾提到，春分後、秋分前出現的突然寒流就是時行寒疫。三月和四月，陽氣還比較弱，遇到寒冷就會引起較輕的熱病；五月至六月，陽氣已經強大，遇到寒冷就會引起較重的熱病；七月至八月，陽氣開始衰退，遇到寒冷也會引起較輕微的熱病。由此可知，時行寒疫與溫熱病在討論陽氣的盛衰時間上是一致的，但對於突然的寒流和已經轉變的寒氣，兩者的論述是不同的。如果名稱不正確，那麼所說的話也就沒有道理了。
仲景又云「其病與溫及暑病相似，但治有殊者」，要在辨其病源寒熱溫三者之殊，則用藥冷熱之品味判然矣。
謹按王安道傷寒立法考曰：讀仲景書當求其立法之意，不然則疑信相雜，未免通此而礙彼也。夫傷寒有即病者，則為傷寒，不即病者，則謂之溫與暑焉。其類雖殊，其所受之源則不殊。夫仲景之書，三陰經寒證居熱證十之七八。彼不即病之溫暑，但一於熱耳。何由而為寒哉？就三陰寒證而詳味之，然後知予言之不妄。
或謂三陰經寒證本是雜病，為王叔和增入其中，又或謂其證之寒，蓋由寒藥誤治而致。若此者非也。夫叔和之增入者，辨脈平脈與可汗可下等諸篇而已，其六經病篇，必非叔和所能讚辭也。但厥陰經中下痢嘔噦諸條，卻是叔和因其有厥逆而附，遂並無厥逆而同類者亦附之耳。
白話文：
張仲景曾經提到，疾病可能與溫熱或暑氣類似的病症相像，但治療方法會有所不同。在分辨疾病的寒、熱、溫這三個不同特徵之後，我們就能夠清楚地知道該使用冷藥還是熱藥了。
根據王安道在《傷寒立法考》中的觀點，研讀張仲景的著作應該要探討其立法的原則，否則很容易混淆不清，導致理論與實踐之間出現矛盾。傷寒可以分為立即發作的傷寒和後期出現的溫熱或暑氣類似病症。雖然這些疾病的類型有所區別，但他們所受到的病因實際上是相同的。張仲景的著作中，關於三陰經的寒症佔了大部分，而那些非立即發作的溫熱或暑氣類似病症，主要表現為熱症，難以理解為什麼會出現寒症。只有詳細研究三陰經的寒症，我們才能確定我的說法並非空穴來風。
有些人可能會認為，三陰經的寒症原本就是雜症，是由王叔和加入其中的；或者認為這些寒症是因為錯誤地使用寒藥造成的。這種看法是不正確的。王叔和加入的部分僅限於辨脈、平脈、發汗、下藥等篇章，而關於六經病的部分，絕對不是王叔和能夠評價的。然而，在厥陰經中關於下痢、嘔吐的條目，可能是因為有厥逆的情況而被添加，即使並非所有具有厥逆的情況都被包括進來。
至若以藥誤治而成變證，則為太陽為多。縱使三陰證亦或有寒藥誤治而變寒者，然豈應如是之眾乎？夫惟後人以仲景書通為傷寒溫暑者設，遂致諸溫劑皆疑之而不敢用。韓祗和雖覺桂枝湯之難用，但謂今昔之世不同，然未悟仲景書本為即病之傷寒設也。且其著微旨一書，又純以溫暑作傷寒立論，而即病之傷寒反不言及。
此已是捨本從末，全不能窺仲景藩籬。又以夏至前胸膈悶嘔逆氣塞腸鳴腹痛，身體拘急，手足逆冷等證視為傷寒，謂與仲景三陰證脈理同而證不同，遂別立溫中法以治。以予觀之，其胸膈滿悶嘔逆氣塞等證，既與仲景所敘三陰證不同，則是內傷雜病，豈溫暑病乎？況仲景所敘三陰證，求對於春夏溫暑之病，不亦惛乎？雖然，祗和時內傷之理未明，而又適當溫暑病作之際，其為感也固宜。若非內傷雜病，則不止暴寒所中之病也。
白話文：
如果因藥物誤治導致病情轉變，那麼大多數情況下是因為用了太陽經的藥物。即使在三陰經的情況下，也可能因為使用了寒涼的藥物而導致病情轉變為寒症，但這樣的案例應該不會如此頻繁。後人將《傷寒論》中的方劑理解為專門針對傷寒、溫熱暑邪所設，因此對許多溫和的藥物產生懷疑，不敢使用。韓祗和雖覺察到桂枝湯的難以應用，但認為當代與古代的環境不同，並未真正明白《傷寒論》是針對即時發生的傷寒所設。而且他撰寫的《微旨》一書，完全將溫熱暑邪視為傷寒的病因，反而忽略了實際發生的傷寒病症。
這已經是本末倒置，根本無法理解《傷寒論》的本意。又將夏至前出現的胸部脹滿、嘔吐、呼吸困難、腸鳴、腹痛、身體緊繃、手腳冰冷等症狀視為傷寒，認為這些症狀與《傷寒論》中的三陰經脈相似但表現不同，於是另創溫中法來治療。然而，從我的觀點來看，這些胸部脹滿、嘔吐、呼吸困難等症狀與《傷寒論》描述的三陰經脈症狀不同，這可能是由內傷引起的雜病，怎麼可能是溫熱暑邪引起的呢？況且，《傷寒論》中的三陰經脈理論，用來說明春夏季節的溫熱暑邪疾病，豈不是有些迷糊？即使如此，韓祗和當時對於內傷的原理尚未明確，而恰逢溫熱暑邪盛行的時期，這種情況本就是合情合理的。如果不是內傷雜病，那麼就不只是因為突然受到寒冷侵襲所引起的疾病。
且但曰寒而當溫，然未嘗求其所以為寒之故也。能求其故，則知溫暑本無寒證，其為寒證者，皆內傷雜病與暴寒所中也
白話文：
"若只說冷氣需用熱治，卻從未探究冷的原因。如果能探究原因，就會明白熱症和暑症本來沒有冷的徵象，出現冷的徵象，都是因為內部傷害的混雜疾病或是突然受到寒冷侵襲所致。"