《玉機微義》~ 卷十四 (3)
卷十四 (3)
1. 論傷寒兩感
王海藏曰：天之邪氣感則害人五臟，以是知內外兩感，臟腑俱病，欲表之則有里，欲下之則有表，表里既不能一治，故云兩感者不治。然所稟有虛實，所感有淺深，虛而感之深者必死，實而感之淺者猶可治，治之而不救者有矣，未有不治而獲生者矣。余嘗用大羌活湯，間有生者十得二三，故立此以待好生君子用之。
按：本方治法見後。
趙嗣真曰：仲景論兩感為必死之證，而復以治有先後，發表攻裡之說繼之者，蓋不忍坐視而欲覬其萬一之可活也。活人書云：宜救里以四逆湯，後救表以桂枝湯。殊不知仲景云：太陽與少陰俱病，則頭痛為太陽邪盛於表，口乾而渴為少陰邪盛於裡也。陽明與太陰俱病，則身熱譫語為陽明邪盛於表，不欲食腹滿為太陰邪盛於裡也。
少陽與厥陰俱病，則耳聾為少陽邪盛於表，囊縮而厥為厥陰邪盛於裡也。三陽之頭痛身熱耳聾，救表已自不可，三陰之腹滿口乾渴縮囊而厥不下可乎？活人書引下痢身疼痛虛寒救里之例，而欲施於煩渴腹滿譫語囊縮熱實之證，然乎否乎？蓋仲景所謂發表者，葛根麻黃是也。所謂攻裡者，調胃承氣是也。
活人書所謂救里則是四逆，救表則是桂枝。今以救為攻，豈不相背？若用四逆湯，是以火濟火，而腹滿譫語囊縮等證何由而除？臟腑何由而通榮衛？何由而行？而六日死者可立而待也。籲！兩感雖為不治之證矣，然用藥之法，助正除邪，虛實實虛，補不足損有餘之理，學者不可不素有一定之法於胸中也。
白話文：
王海藏說：當天空中的邪氣侵襲人體，會影響到人的五臟，從這我們可以知道，當身體內部和外部同時受到邪氣的侵害，臟腑都產生了病症，想要治療表面的症狀，但內部也有問題；想要治療內部的問題，但表面也有症狀。因為表面和內部不能同時完全治療，所以說兩感的人很難治療。然而，人體質有虛弱和強壯之分，受到邪氣的深淺程度也不同，如果體質虛弱且受到邪氣深度影響的，必定會死亡；如果體質強壯且受到邪氣影響程度較輕的，還是有可能治癒。有些疾病即使治療了也可能無法挽回，但是沒有治療而能存活的情況是不可能的。我曾經使用過大羌活湯，偶爾會看到有百分之二十到三十的患者得以生存，所以我在此提出這個方法，期待那些重視生命的人士來應用。
趙嗣真表示：張仲景在討論兩感時認為這是必死的症狀，但他又提出治療的先後順序，以及表裡同治的理論，他不想坐視不管，希望有一線生機。活人書中提到：應該先用四逆湯來救裡，再用桂枝湯來救表。但事實上，張仲景說：太陽和少陰同時病發，頭痛代表太陽邪氣旺盛於表面，口乾舌燥則代表少陰邪氣旺盛於內部。陽明和太陰同時病發，身熱譫語代表陽明邪氣旺盛於表面，不願進食、腹部脹滿則代表太陰邪氣旺盛於內部。
少陽和厥陰同時病發，耳聾代表少陽邪氣旺盛於表面，縮囊和厥冷則代表厥陰邪氣旺盛於內部。對於三陽的頭痛、身熱、耳聾，單單治療表面已經困難重重，對於三陰的腹部脹滿、口乾舌燥、縮囊和厥冷，又怎能單單治療內部呢？活人書引用下痢身疼痛虛寒救裡的例子，卻想用在煩渴、腹部脹滿、譫語、縮囊等熱實症狀上，這樣對嗎？張仲景所說的表裡同治，指的是葛根、麻黃以及調胃承氣湯。
然而，活人書所說的救裡是四逆湯，救表則是桂枝湯。現在把救變成了攻，這不是互相矛盾嗎？如果使用四逆湯，就等於是火上加油，那麼腹部脹滿、譫語、縮囊等症狀如何消除？臟腑如何通暢，營衛如何運行？而六天內死亡的結局，就只是等待而已。呼！兩感雖然被視為無法治療的病症，但是使用藥物的方法，應該是幫助身體抵抗邪氣，對於虛實的辨別，以及補充不足、減少過剩的原則，學習者不能不在心中有一定的理解。
2. 傷寒合病並病論
趙嗣真曰：愚嘗疑合病與並病之為難明也，久矣。因姑釋之。蓋合病者，二陽經或三陽經同受病，病之不傳者也。並病者，一陽經先病，又過一經，病之傳者也。且如太陽陽明並病一證，若並而未盡，是傳未過，尚有表證。仲景所謂太陽證不罷，面色赤，陽氣怫鬱在表，不得越，煩躁短氣是也。
猶當汗之以各半湯。若並之已盡，是為傳過。仲景所謂太陽證罷，潮熱，手足汗出，大便硬而譫語者是也。法當下之以承氣湯。是知傳則入腑，不傳則不入腑。所以仲景論太陽陽明合病，止出三證如前。於太陽陽明並病，則言其有傳受如此也。又三陽經互相合病，皆曰下利。
仲景於太陽陽明合病，則主以葛根湯。太陽少陽合病，主以黃芩湯。少陽陽明合病，主以承氣湯。至於太陽少陽並病，其證頭項強痛，眩閟如結胸，心下痞硬，當刺大椎、肺俞、肝俞，不可汗下。太陽陽明並病，已見上論。但三陽合病，仲景無背惡寒語句。雖別有口燥渴，心煩，背微惡寒者，乃屬太陽證，而非三陽合病也。
三陽若與三陰合病，即是兩感，所以三陰無合病例也。
按：三陽合病證治，見傷寒論陽明例篇。
白話文：
趙嗣真說：我曾經對理解「合病」和「並病」感到困難，這已經很久了。因此我試圖解釋一下。合病是指兩條陽經或三條陽經同時受到感染，這種情況下疾病不會再傳播到其他經脈。並病則是一條陽經先受到感染，然後傳播到下一條經脈，即疾病會進一步傳播。
例如，太陽經和陽明經並病的情況，如果疾病並未完全傳播，即是疾病還未過度傳播，此時還會有表證。仲景所描述的就是太陽證未消失，面色紅潤，陽氣鬱悶在皮表無法散發，造成煩躁和呼吸短促的情況。
此時應該用各半湯來發汗治療。如果疾病已經完全傳播，即是疾病已經過度傳播。仲景所描述的就是太陽證消失，出現潮熱，手腳出汗，大便乾硬且有譫語的情況。這時應當用承氣湯來下藥治療。
由此可知，如果疾病傳播就會進入腑臟，如果不傳播就不會進入腑臟。因此，仲景在討論太陽經和陽明經合病時，只提出了上述三個症狀。而在討論太陽經和陽明經並病時，他描述了疾病如何傳播。另外，當三條陽經相互合病時，都可能出現下痢。
對於太陽經和陽明經合病，仲景主要使用葛根湯。太陽經和少陽經合病，主要使用黃芩湯。少陽經和陽明經合病，主要使用承氣湯。至於太陽經和少陽經並病，症狀可能包括頭頸僵硬疼痛，頭暈，如同胸腔有結塊，心下痞硬。這時應當針刺大椎、肺俞、肝俞，不能發汗也不能下藥。
對於太陽經和陽明經並病，上面已經討論過。但是對於三條陽經合病，仲景並未提到背部怕冷。即使有口渴，心煩，背部微微怕冷的情況，這屬於太陽證，而不是三條陽經合病。
如果三條陽經和三條陰經合病，那就是兩感，因此三條陰經沒有合病的例子。
參考：三條陽經合病的症狀和治療，可見於《傷寒論》中的陽明例篇。
3. 傷寒變溫熱病論
趙嗣真曰：按仲景論謂冬月冒寒伏藏於肌膚而未即病，因春溫氣所變則為熱。夫變者，改易之義也。至此則伏寒各隨春夏之氣改變為溫為熱，既變之後，不得復言其為寒也。所以仲景云「溫病不惡寒者」，其理可見矣。活人書卻於溫病曰「陽熱未盛為寒所制」，豈有伏寒既已變而為溫，尚可言寒能制其陽熱耶？又於熱病曰「陽熱已盛，寒不能制」，亦不當復言其為寒也。蓋是春夏陽熱已變，其伏寒即非有寒不能制其陽熱爾。
外有寒能折陽氣者，乃是時行寒疫。仲景所謂「春分以後，秋分節前，天有暴寒為時行寒疫也。」三月四月，其時陽氣尚弱，為寒所折，病熱則輕；五月六月，陽氣已盛，為寒所折，病熱則重；七月八月，陽氣已衰，為寒所折，病熱亦微。是知時行寒疫與溫熱二病所論陽氣盛衰時月則同，至於論暴寒之寒與伏寒已變之寒，自是相違。名不正則言不順矣。
仲景又云「其病與溫及暑病相似，但治有殊者」，要在辨其病源寒熱溫三者之殊，則用藥冷熱之品味判然矣。
謹按王安道傷寒立法考曰：讀仲景書當求其立法之意，不然則疑信相雜，未免通此而礙彼也。夫傷寒有即病者，則為傷寒，不即病者，則謂之溫與暑焉。其類雖殊，其所受之源則不殊。夫仲景之書，三陰經寒證居熱證十之七八。彼不即病之溫暑，但一於熱耳。何由而為寒哉？就三陰寒證而詳味之，然後知予言之不妄。
或謂三陰經寒證本是雜病，為王叔和增入其中，又或謂其證之寒，蓋由寒藥誤治而致。若此者非也。夫叔和之增入者，辨脈平脈與可汗可下等諸篇而已，其六經病篇，必非叔和所能讚辭也。但厥陰經中下痢嘔噦諸條，卻是叔和因其有厥逆而附，遂並無厥逆而同類者亦附之耳。
至若以藥誤治而成變證，則為太陽為多。縱使三陰證亦或有寒藥誤治而變寒者，然豈應如是之眾乎？夫惟後人以仲景書通為傷寒溫暑者設，遂致諸溫劑皆疑之而不敢用。韓祗和雖覺桂枝湯之難用，但謂今昔之世不同，然未悟仲景書本為即病之傷寒設也。且其著微旨一書，又純以溫暑作傷寒立論，而即病之傷寒反不言及。
此已是捨本從末，全不能窺仲景藩籬。又以夏至前胸膈悶嘔逆氣塞腸鳴腹痛，身體拘急，手足逆冷等證視為傷寒，謂與仲景三陰證脈理同而證不同，遂別立溫中法以治。以予觀之，其胸膈滿悶嘔逆氣塞等證，既與仲景所敘三陰證不同，則是內傷雜病，豈溫暑病乎？況仲景所敘三陰證，求對於春夏溫暑之病，不亦惛乎？雖然，祗和時內傷之理未明，而又適當溫暑病作之際，其為感也固宜。若非內傷雜病，則不止暴寒所中之病也。
且但曰寒而當溫，然未嘗求其所以為寒之故也。能求其故，則知溫暑本無寒證，其為寒證者，皆內傷雜病與暴寒所中也
白話文：
趙嗣真說：根據張仲景的理論，他認為冬天受到寒冷侵襲，寒氣潛藏在皮膚肌肉中，當時並未發病，到了春天，因為溫暖的氣候影響，原先潛藏的寒氣轉變成熱，這就是所謂的「變」，也就是改變的意思。當寒氣隨著春夏的氣溫變化，轉變為溫或熱之後，就不能再稱之為寒了。所以張仲景說「溫病不畏寒」的道理，我們就能理解了。然而《活人書》在描述溫病時說「陽熱尚未旺盛就被寒氣抑制」，這怎麼可能呢？寒氣已經轉變為溫，還怎麼會被寒氣抑制陽熱呢？同樣地，在描述熱病時說「陽熱已經旺盛，寒氣無法抑制」，既然已經轉變為熱，就不應該再稱之為寒。這說明春夏的陽熱已經轉變，潛藏的寒氣並非因為寒氣無法抑制陽熱。
如果外面的寒氣能削弱陽氣，那就是時行的寒疫。張仲景曾說「春分過後，秋分之前，突然的寒冷就是時行的寒疫。」三月四月，陽氣還比較弱，被寒氣削弱，發病的熱度就會輕些；五月六月，陽氣已經旺盛，被寒氣削弱，發病的熱度就會重些；七月八月，陽氣已經衰退，被寒氣削弱，發病的熱度也會輕微些。由此可知，時行的寒疫和溫熱兩種病，對於陽氣盛衰的季節是相同的，但是對於突然的寒和潛藏的寒，是有區別的。名稱如果不準確，講話就會不通順。
張仲景又說「這種病和溫病、暑病很像，但是治療方法不同」，關鍵在於要分辨疾病來源的寒、熱、溫三者的差異，這樣用藥的冷熱性質就可以清楚了。
根據王安道對傷寒法則的研究，讀張仲景的書，要理解他的立法意圖，否則就會產生懷疑和信任的混亂，不免在此通達，而在那裡受阻。傷寒有立即發病的，就是傷寒，沒有立即發病的，就叫做溫病或暑病。雖然類型不同，但他們的來源是一樣的。張仲景的書中，三陰經的寒證佔熱證的七到八成。那些不立即發病的溫暑，只會表現出熱的症狀。為什麼會有寒證呢？詳細研究三陰寒證，才能明白我的話不是空穴來風。
有人認為三陰經的寒證本來就是雜病，是王叔和加入的，或者認為這些寒證是由於誤用寒藥治療導致的。這種說法是錯誤的。王叔和加入的是脈診、平脈、可汗、可下等篇章，六經病篇肯定不是他能添加的。只是厥陰經中的下痢、嘔吐等條目，是因為有厥逆症狀而被附加上去，連沒有厥逆但類似的症狀也被附加上去。
如果因為誤用藥物導致病變，那麼在太陽經中比較多見。即使在三陰證中，也可能因為誤用寒藥而轉變為寒證，但是怎麼可能有這麼多呢？只有後人把張仲景的書當作傷寒、溫病、暑病的通用指南，才導致所有溫熱療法都被懷疑不敢使用。韓祗和雖然意識到桂枝湯的使用困難，只是認為現在和過去的世界不同，但並沒有意識到張仲景的書本來就是為了立即發病的傷寒設定的。而且他寫的《微旨》一書，完全將溫病和暑病作為傷寒來討論，反而忽略了立即發病的傷寒。
這已經是捨本逐末，完全無法理解張仲景的法則。又將夏至前胸膈悶、嘔吐、氣塞、腸鳴、腹痛、身體拘急、手足逆冷等症狀視為傷寒，認為和張仲景的三陰證脈象相同但症狀不同，於是另立溫中法來治療。我認為，胸膈滿悶、嘔吐、氣塞等症狀，既然和張仲景描述的三陰證不同，那就是內傷雜病，怎麼可能是溫暑病呢？更何況，張仲景描述的三陰證，和春夏溫暑之病的聯繫，不是很模糊嗎？雖然如此，祗和當時對於內傷的原理並不瞭解，又恰逢溫暑病發作，受到感染也是情有可原的。如果不是內傷雜病，那就不是僅僅是受到突然的寒冷所引起的疾病。
只說是寒就要用溫熱治療，卻從未尋找導致寒的原因。如果能找到原因，就會知道溫暑本來就沒有寒證，出現寒證的，都是內傷雜病或是突然的寒冷所引起的。