《玉機微義》~ 卷十四 (2)
卷十四 (2)
1. 論諸證寒熱似傷寒
詳見熱門
謹按世傳以寒痰、腳氣、食積、勞煩四證為似傷寒，然以形證較之，亦豈止四證而已？故集證論
詳見熱門
2. 論傷寒傳變
此事難知。云足太陽為巨陽，為老陽，又為諸陽之首，故多傳變。爾太陽傳陽明，謂之微邪，是水傳土也。又謂之循經得度傳。太陽傳少陽，謂之越經。太陽傳太陰，謂之誤下。太陽傳少陰，謂之表裡傳變之邪。太陽為甚，復傳少陰。水勝火，火勝水。此南北二方之變，頃刻之間，其害人也甚於太陽多矣。
若辨之不早，必成不救之疾。況亂投湯藥者乎？太陽傳厥陰，謂之首尾傳。厥陰與督脈上行，與太陽相接，又名巡經得度傳。災變至重，不為不多矣。
按此可謂發仲景之心法矣。趙氏亦曰：傷寒六經傳變，或虛或實，或冷或熱，無非邪氣之所為。也有次第傳經之陽邪，有直入本經之陰邪，有下後內陷之邪，皆不可不辨也。然成無己引華陀云：傷寒一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃，即傳裡也。與成所論七日不解為再經，二七日不解為過經，皆大約也。
故一無治例。惟六經傳變為的。故太陽傳變居多者，因其初感邪氣，乘虛而入，則傳。也有三五日止在本經，或十數日不傳者有之。有傳過一經而不再傳者亦有之。有誤服藥而致傳變者多矣。大抵邪在陽經則易治，傳入陰分則危殆。蓋陽微陰盛，正虛邪實矣。況誤下內陷，汗虛別經者，則壞異傾危，可立待也。
學者慎之。
3. 論傷寒只傳足經不傳手經
發明曰傷寒受病之由皆出熱論一篇而已，皆傳足經不傳手經，何也？蓋傷寒病冬月得之，足太陽膀胱經為首次，至足厥陰肝經為尾。此病惟傷北方與東方，及戌土上有足陽明胃濕之專位，兼醜上有足太陰脾土之專位。蓋足之六經皆在東北之方。經云：冬傷於寒即發者為傷寒，春發為溫病，夏發為溫疫，為病最重，此之謂也。
仲景云：無奇經則無傷寒，緣奇經皆附足六經，不附手經。寒邪只傷足經者為有奇經故也。長夏為大熱病者，夏火既王，火之方與秋之分皆手經居之，水方與春之分皆足經不足。及夏火王客邪助於手經，則不足者愈不足矣。故所用之藥皆泄有餘而非足經藥。何者？泄有餘則不足者補矣。
此傷寒只先足經而不言手經也。大大意如此。至於傳手經者亦有之矣。
4. 論傷寒傳手經
此事難知。曰：傷寒傳至五六日間，漸變神昏不語，或睡中獨語一二句，目赤唇焦，舌乾不飲水，稀粥與之則咽，終日不與則不思，六脈細數而不洪大，心下不痞，腹中不滿，大小便如常。或傳至十日以來，形貌如醉人，虛見神昏不已，多用承氣湯下之，則誤矣。蓋不知此熱傳手少陰心經也。
然而又未知自何經而來。答曰：本太陽經傷風，風為陽邪，陽邪傷衛，陰血自燥熱蓄膀胱，壬病逆傳於丙，丙丁兄妹，由是傳心。心火自上迫而熏肺，所以神昏也。謂肺為清虛之藏，內有火邪，致令神昏。宜梔子黃芩黃連湯。若脈在丙者，導赤散。脈在丁者，瀉心湯。若誤用涼膈散，乃氣中之血藥，也在左手寸脈沉滑有力者，則可用之。
或用犀角地黃湯，近於是也。本方所說，若無犀角，以升麻代之，是陽明經藥也。此解陽明經血中熱藥。若脈浮沉俱有力者，是丙丁中俱有熱，也可以導赤瀉心各半服之，則宜矣。此證膀胱傳丙，足傳手經也。下傳上也。丙傳丁也。表傳裡也。壬傳丁者，艮傳離也。越經傳也。
又謂腑傳臟也。活人云：傷寒只傳足經，不傳手經。此言不盡意，也有從足經而傳手經者。何以知之？經云：傳寒，或止傳一經，或間傳三經，不可一途而取之。但憑其脈與外證治之，此活法也。與食則咽者，邪不在胃。也不與則不思者，以其神昏，故熱邪既不在胃，誤與承氣湯下之，其死也必矣。
謹按：傷寒本只傳足經，以上又例傳手經之義，可謂發病機之秘矣。蓋只是邪蘊日久，因足經實，手經虛，故冤熱爾。有因汗下差誤而傳，有因七情或勞倦等而致者有之。大抵傳於經必有所因，所以古人有救逆復脈等法，豈但切中病情，實啟後人之意例爾。
5. 論傷寒陰分發熱為反用溫汗法
趙嗣真曰：詳仲景論發汗湯劑，各分輕重不同，如麻黃、桂枝、青龍各半、越婢等湯，各有等差。至於少陰發汗二湯，雖同用麻黃、附子，亦自有輕重加減之別，故以加細辛為重，加甘草為輕，辛散甘緩之義也。其第一證，以少陰本無熱，此發熱故曰反也。蓋發熱為邪在表而當汗，又兼脈沉屬陰而當溫，故以附子溫經，麻黃散寒，而熱須汗解，故加細辛，是汗劑之重者。
第一證既無裡寒之可溫，又無裡熱之可下，求其所用麻黃、附子之意，則是脈亦沉方可名曰少陰病，身亦發熱方可行發表藥，又得之二三日，病氣尚淺，比之前證亦稍輕，故不重言脈證，而但曰微發汗，所以去細辛加甘草，是汗劑之輕者。向使脈不沉，身不熱，又無他證，則是無病人也，又何藥焉？仲景本分作兩證，以別汗劑之輕重。
活人書卻於第二證中除去無證兩字，改作常見少陰熱陽證者，所謂少陰熱陽證，如經云：心中煩不得臥，或咽瘡聲不出者，或咳而嘔渴，或口燥咽乾，或腹脹不大便，數證皆是也。夫豈麻黃、附子、甘草湯發汗劑所可治耶？抑又有聞焉：麻黃、附子、細辛湯為治少陰病之脈沉反發熱者固也，而仲景又有四逆湯治太陽病之發熱反脈沉者，均謂之反也。
仲景云：病發熱頭疼，脈反沉，若不瘥，身體頭疼痛者，當救其里，宜四逆湯，此證出太陽篇。又云：少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃、附子、細辛湯，此證出少陰篇。切詳太陽病發熱頭痛法當脈浮，今反沉，少陰脈沉法當無熱，今反熱，仲景於此兩證各言反者，謂反常也。蓋是太陽病脈似少陰，少陰病證似太陽，所以謂之反而治之異也。
今深究其旨，均是脈沉發熱，以其有頭痛故為太陽病陽證，當脈浮，今反不能浮者，以裡虛久寒，正氣里微所致，又身體疼痛，故宜救里，使正氣內強，逼邪出外，而乾薑、生附亦能出汗而解。假使裡不虛寒，則當見脈浮，而正屬太陽麻黃證也。均是脈沉發熱，以其無頭痛故名少陰病，陰病當無熱，今反寒邪在表，未傳在裡，但皮腠鬱閉而為熱，而在裡無病，故用麻黃、細辛以發表邪之熱，附子以溫少陰之經。假使寒邪入里，則外必無熱，當見吐利、厥逆等證，而屬正少陰四逆湯證也。
由此觀之，表邪浮淺，發熱之反猶輕，正氣衰微，脈沉之反為重，此四逆湯為劑，不為不重於麻黃、附子、細辛湯也。又可見熟附配麻黃，髮中有補，生附配乾薑，補中有發，仲景之旨微矣。嗟夫！常病用常法，夫誰不知？設有證變者，或脈變者，往往疑似參差，亦欲以常法例治之惑矣。
白話文：
現在深入探討這段話的本質，主要談論的是脈象沈且發熱的症狀。如果患者出現頭痛，那麼被診斷為太陽病的陽證，應該是脈象浮起，但現今脈象反而不能浮起，這是因為體內虛弱、長期受寒，導致正氣不足所致。此外，如果患者感到全身疼痛，那麼應該採取補救體內（救裏）的策略，讓正氣變得強壯，迫使邪氣出外。乾薑和生附片都能促進出汗，從而解開病症。
如果體內並非虛寒，那麼患者的表現應該符合太陽病的麻黃證。所有脈象沈且發熱的情況，由於沒有頭痛，被稱為少陰病，這種陰性病症通常不會出現發熱，但現今卻發現寒邪在外表，尚未傳入體內，只是皮膚和毛孔閉塞造成發熱，而體內並無病症，因此使用麻黃、細辛來排出表層的熱邪，並利用附子來溫暖少陰的經絡。若寒邪進入體內，外部將不會出現熱邪，會出現嘔吐、腹瀉、四肢冰涼等徵兆，符合正少陰四逆湯的療法。
從這些分析可以看出，表面的邪氣浮淺，反常的發熱情況較輕微，而正氣衰弱，脈象沈實的症狀更為嚴重，這正是四逆湯的治療原則，比起麻黃、附子、細辛湯的治療更加嚴峻。此外，可以看到熟附片配搭麻黃，既有發汗的作用，又有補益的效果；生附片配搭乾薑，則有補益與發汗的雙重效果，張仲景的治療思路確實微妙。唉，常見的疾病使用常規方法治療，誰不知道呢？但如果病情有所改變，脈象也有所變化，往往會讓人困惑，難以確定是否該繼續使用常規方法進行治療。
如仲景所論太陽、少陰兩證，脈沉發熱雖同，而受病與用藥自別，此實證治之奇異，醫法之玄微，故並及之。謹按傷寒六經證，仲景例表裡六經藥矣，而又於每經表藥中分脈證
白話文：
根據張仲景所論述的太陽經和少陰經的病症，雖然脈象和發熱表現相同，但病因和用藥方式各有不同，這實際上反映了中醫辨證施治的精妙和醫學理論的深奧，因此在討論時需要同時考慮這兩個方面。
仔細查閱傷寒六經的證狀，張仲景按照表裏相合的原則選用了六種藥物，同時在每種經絡的藥方中又細分了脈象和證狀。