《玉機微義》~ 卷十四 (2)
卷十四 (2)
1. 論諸證寒熱似傷寒
詳見熱門
謹按世傳以寒痰、腳氣、食積、勞煩四證為似傷寒，然以形證較之，亦豈止四證而已？故集證論
詳見熱門
白話文：
根據世間流傳，常將寒痰、腳氣、食積、過度勞累煩惱這四種症狀誤認為類似傷寒病。然而，若仔細比對病症表現，類似傷寒的病症又豈止這四種呢？因此，我們將各種相似病症彙整討論。
詳細內容請參閱相關專題討論。
2. 論傷寒傳變
此事難知。云足太陽為巨陽，為老陽，又為諸陽之首，故多傳變。爾太陽傳陽明，謂之微邪，是水傳土也。又謂之循經得度傳。太陽傳少陽，謂之越經。太陽傳太陰，謂之誤下。太陽傳少陰，謂之表裡傳變之邪。太陽為甚，復傳少陰。水勝火，火勝水。此南北二方之變，頃刻之間，其害人也甚於太陽多矣。
若辨之不早，必成不救之疾。況亂投湯藥者乎？太陽傳厥陰，謂之首尾傳。厥陰與督脈上行，與太陽相接，又名巡經得度傳。災變至重，不為不多矣。
按此可謂發仲景之心法矣。趙氏亦曰：傷寒六經傳變，或虛或實，或冷或熱，無非邪氣之所為。也有次第傳經之陽邪，有直入本經之陰邪，有下後內陷之邪，皆不可不辨也。然成無己引華陀云：傷寒一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃，即傳裡也。與成所論七日不解為再經，二七日不解為過經，皆大約也。
故一無治例。惟六經傳變為的。故太陽傳變居多者，因其初感邪氣，乘虛而入，則傳。也有三五日止在本經，或十數日不傳者有之。有傳過一經而不再傳者亦有之。有誤服藥而致傳變者多矣。大抵邪在陽經則易治，傳入陰分則危殆。蓋陽微陰盛，正虛邪實矣。況誤下內陷，汗虛別經者，則壞異傾危，可立待也。
學者慎之。
白話文：
這件事情很難理解。古人說腳的太陽經（膀胱經）是最大的陽經，也是所有陽經的領頭羊，所以容易產生各種變化。當太陽經的病氣傳到陽明經（腸胃經），稱之為輕微的邪氣，就像是水傳遞到土一樣。這種傳遞方式又稱為「循經得度」。太陽經的病氣如果傳到少陽經（膽經），我們稱之為「越經」。太陽經的病氣如果傳到太陰經（脾經），稱之為「誤下」。太陽經的病氣如果傳到少陰經（心和腎的經絡），我們稱之為「表裡傳變的邪氣」。太陽經的病氣如果非常嚴重，有可能會再傳到少陰經。水能克火，火也能克水。這是南北兩種不同的病理變化，在很短的時間內，對人的傷害遠超過太陽經的病氣。
如果不能及早辨識，必然會造成無法挽救的疾病。更何況隨意投藥的人呢？太陽經的病氣如果傳到厥陰經（肝經），我們稱之為「首尾傳」。厥陰經和督脈向上行，和太陽經相連接，又稱為「巡經得度」。這樣的病變非常嚴重，並不少見。
從這些可以說是發掘了張仲景的心法。趙氏也說：感冒引起的六經傳變，可能是虛證，可能是實證，可能是寒證，可能是熱證，無不是邪氣造成的。有的邪氣會按照一定的順序傳到不同的經絡，有的邪氣會直接進入某一條經絡，有的邪氣會因為治療失誤而深入體內，這些都需要我們去辨別。然而，成無己引用華陀的話說：感冒第一天在皮膚層，第二天在皮下組織，第三天在肌肉層，第四天在胸腔，第五天在腹部，第六天進入胃部，這就是傳入體內。成無己討論的七天不解為再次傳經，十四天不解為過經，都只是大概的說法。
因此，沒有固定的治療原則。只有六經傳變纔是確定的。所以，太陽經的病氣之所以容易產生變化，是因為邪氣初起時乘虛而入，就會產生傳變。有的病氣只在本經停留三五天，或者十幾天都不傳變。有的病氣傳過一條經絡後就不再傳變。有的因為誤服藥物導致病氣產生變化的情況很多。大體來說，邪氣在陽經時比較容易治療，傳入陰經時就危險了。因為這時候體內的陽氣已經很弱，陰氣卻很旺盛，正氣虛弱，邪氣實力強大。更何況，如果誤用下法導致邪氣內陷，或者汗出過多導致其他經絡受損，病情就會急轉直下，隨時都有生命危險。
學者要謹慎對待。
3. 論傷寒只傳足經不傳手經
發明曰傷寒受病之由皆出熱論一篇而已，皆傳足經不傳手經，何也？蓋傷寒病冬月得之，足太陽膀胱經為首次，至足厥陰肝經為尾。此病惟傷北方與東方，及戌土上有足陽明胃濕之專位，兼醜上有足太陰脾土之專位。蓋足之六經皆在東北之方。經云：冬傷於寒即發者為傷寒，春發為溫病，夏發為溫疫，為病最重，此之謂也。
仲景云：無奇經則無傷寒，緣奇經皆附足六經，不附手經。寒邪只傷足經者為有奇經故也。長夏為大熱病者，夏火既王，火之方與秋之分皆手經居之，水方與春之分皆足經不足。及夏火王客邪助於手經，則不足者愈不足矣。故所用之藥皆泄有餘而非足經藥。何者？泄有餘則不足者補矣。
此傷寒只先足經而不言手經也。大大意如此。至於傳手經者亦有之矣。
白話文：
這段文字的大意如下：
傷寒這種疾病的來源，根據熱論一篇的描述，都是從腳部的經絡開始傳導，而不是從手部的經絡。為什麼會這樣呢？因為傷寒通常在冬季感染，首先影響的是腳太陽膀胱經，最後影響到腳厥陰肝經。這種疾病主要影響的是身體的北方和東方，以及戌土上的腳陽明胃濕，以及醜土上的腳太陰脾土。因為腳部的六條經絡都在東北方向。
經典中說：冬天因寒冷而生病，立即發作的就是傷寒，春天發作的是溫病，夏天發作的是溫疫，這些疾病都非常嚴重。
張仲景說：沒有奇經就不會有傷寒，因為奇經都連接著腳部的六條經絡，而不是手部的經絡。寒邪只會影響腳部經絡，這是因為有奇經存在。夏季大熱的疾病，是因為夏季的火氣旺盛，火氣與秋季的氣候都是由手部的經絡負責，而水氣與春季的氣候則是由腳部的經絡負責。當夏季火氣旺盛，外來的邪氣幫助手部的經絡，那麼原本就不足的地方就會更加不足。因此，治療這種疾病時使用的藥物都是用來清除過剩的，而不是針對腳部經絡的藥物。清除過剩的，就是對不足的地方進行補充。
這就是傷寒首先從腳部經絡開始，而不提及手部經絡的原因。但實際上，影響手部經絡的情況也是存在的。
4. 論傷寒傳手經
此事難知。曰：傷寒傳至五六日間，漸變神昏不語，或睡中獨語一二句，目赤唇焦，舌乾不飲水，稀粥與之則咽，終日不與則不思，六脈細數而不洪大，心下不痞，腹中不滿，大小便如常。或傳至十日以來，形貌如醉人，虛見神昏不已，多用承氣湯下之，則誤矣。蓋不知此熱傳手少陰心經也。
然而又未知自何經而來。答曰：本太陽經傷風，風為陽邪，陽邪傷衛，陰血自燥熱蓄膀胱，壬病逆傳於丙，丙丁兄妹，由是傳心。心火自上迫而熏肺，所以神昏也。謂肺為清虛之藏，內有火邪，致令神昏。宜梔子黃芩黃連湯。若脈在丙者，導赤散。脈在丁者，瀉心湯。若誤用涼膈散，乃氣中之血藥，也在左手寸脈沉滑有力者，則可用之。
或用犀角地黃湯，近於是也。本方所說，若無犀角，以升麻代之，是陽明經藥也。此解陽明經血中熱藥。若脈浮沉俱有力者，是丙丁中俱有熱，也可以導赤瀉心各半服之，則宜矣。此證膀胱傳丙，足傳手經也。下傳上也。丙傳丁也。表傳裡也。壬傳丁者，艮傳離也。越經傳也。
又謂腑傳臟也。活人云：傷寒只傳足經，不傳手經。此言不盡意，也有從足經而傳手經者。何以知之？經云：傳寒，或止傳一經，或間傳三經，不可一途而取之。但憑其脈與外證治之，此活法也。與食則咽者，邪不在胃。也不與則不思者，以其神昏，故熱邪既不在胃，誤與承氣湯下之，其死也必矣。
謹按：傷寒本只傳足經，以上又例傳手經之義，可謂發病機之秘矣。蓋只是邪蘊日久，因足經實，手經虛，故冤熱爾。有因汗下差誤而傳，有因七情或勞倦等而致者有之。大抵傳於經必有所因，所以古人有救逆復脈等法，豈但切中病情，實啟後人之意例爾。
白話文：
這件事情很難理解。比如說，傷寒病到了第五六天時，患者會逐漸出現神智不清，無法說話，或者在睡夢中突然說出一兩句話，眼睛泛紅，嘴脣乾燥，舌頭乾渴卻不想喝水，提供稀飯他會吞嚥，但如果一天不給他食物，他也沒有饑餓感，六脈微弱且快速，但不顯得洪大，胸口沒有脹痛感，腹部也無脹滿感，大小便都正常。有時病情發展到第十天左右，病人看起來像喝醉酒一樣，虛弱並持續神志不清，許多醫生會使用承氣湯來治療，這是錯誤的。因為他們不知道這是熱毒傳到了手少陰心經。
但是，他們不知道熱毒從哪個經絡傳來的。回答是，原本是太陽經受到風邪影響，風邪屬陽性，陽性邪氣傷害了衛氣，導致陰血乾燥，熱氣積聚在膀胱，然後病情逆向傳到了心經，心和小腸是相對應的臟腑，所以熱毒傳到了心經。心火上沖燻蒸肺部，所以患者會出現神智不清的情況。肺部本該清潔，但有火邪存在，導致神智不清。應該使用梔子黃芩黃連湯。如果脈象顯示在心經，就使用導赤散；如果脈象顯示在小腸經，就使用瀉心湯。如果誤用了涼膈散，那是用於調理氣血的藥物，只有當左手脈象顯示沉滑有力時，纔可使用。
或者使用犀角地黃湯，這個選擇更為恰當。如果沒有犀角，可以使用升麻代替，這是陽明經的藥物。這可以解決陽明經的血熱問題。如果脈象顯示上下都強勁有力，說明心和小腸都有熱，可以同時服用導赤散和瀉心湯，這樣更為合適。這種情況下，熱毒從膀胱傳到了心經，從足部傳到了手部，從下傳到了上，從心傳到了小腸，從表層傳到了內裡，從腎傳到了心，這是越過經絡的傳遞。
又有一種說法，是腑部傳到了臟器。古人說：傷寒只會傳到足部經絡，不會傳到手部經絡。這種說法並非全然正確，確實有從足部經絡傳到手部經絡的情況。如何知道呢？經典中提到：傳寒病可能只傳一個經絡，也可能間隔傳三個經絡，不能只看一種情況。要根據脈象和外部症狀進行治療，這是靈活的治療方法。如果給患者食物，他能吞嚥，說明邪氣不在胃部。如果不給他食物，他也不會感到飢餓，這是因為他神智不清，所以既然邪氣不在胃部，如果誤用承氣湯來治療，他很可能就會死亡。
仔細研究，傷寒本來只傳到足部經絡，但上面的例子顯示了它也能傳到手部經絡，這揭示了疾病的深層祕密。這主要是因為邪氣積聚時間長，足部經絡實，手部經絡虛，所以邪氣就聚集在那裡。有的是因為治療失誤導致邪氣傳播，有的是因為情緒波動、勞累疲憊等原因造成的。總的來說，邪氣傳播到經絡必定有其原因，所以古人有逆轉病情、恢復脈象等治療方法，這些不僅準確地把握了病情，也啟示了後人的治療思路。
5. 論傷寒陰分發熱為反用溫汗法
趙嗣真曰：詳仲景論發汗湯劑，各分輕重不同，如麻黃、桂枝、青龍各半、越婢等湯，各有等差。至於少陰發汗二湯，雖同用麻黃、附子，亦自有輕重加減之別，故以加細辛為重，加甘草為輕，辛散甘緩之義也。其第一證，以少陰本無熱，此發熱故曰反也。蓋發熱為邪在表而當汗，又兼脈沉屬陰而當溫，故以附子溫經，麻黃散寒，而熱須汗解，故加細辛，是汗劑之重者。
第一證既無裡寒之可溫，又無裡熱之可下，求其所用麻黃、附子之意，則是脈亦沉方可名曰少陰病，身亦發熱方可行發表藥，又得之二三日，病氣尚淺，比之前證亦稍輕，故不重言脈證，而但曰微發汗，所以去細辛加甘草，是汗劑之輕者。向使脈不沉，身不熱，又無他證，則是無病人也，又何藥焉？仲景本分作兩證，以別汗劑之輕重。
活人書卻於第二證中除去無證兩字，改作常見少陰熱陽證者，所謂少陰熱陽證，如經云：心中煩不得臥，或咽瘡聲不出者，或咳而嘔渴，或口燥咽乾，或腹脹不大便，數證皆是也。夫豈麻黃、附子、甘草湯發汗劑所可治耶？抑又有聞焉：麻黃、附子、細辛湯為治少陰病之脈沉反發熱者固也，而仲景又有四逆湯治太陽病之發熱反脈沉者，均謂之反也。
仲景云：病發熱頭疼，脈反沉，若不瘥，身體頭疼痛者，當救其里，宜四逆湯，此證出太陽篇。又云：少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃、附子、細辛湯，此證出少陰篇。切詳太陽病發熱頭痛法當脈浮，今反沉，少陰脈沉法當無熱，今反熱，仲景於此兩證各言反者，謂反常也。蓋是太陽病脈似少陰，少陰病證似太陽，所以謂之反而治之異也。
今深究其旨，均是脈沉發熱，以其有頭痛故為太陽病陽證，當脈浮，今反不能浮者，以裡虛久寒，正氣里微所致，又身體疼痛，故宜救里，使正氣內強，逼邪出外，而乾薑、生附亦能出汗而解。假使裡不虛寒，則當見脈浮，而正屬太陽麻黃湯證也。均是脈沉發熱，以其無頭痛故名少陰病，陰病當無熱，今反寒邪在表，未傳在裡，但皮腠鬱閉而為熱，而在裡無病，故用麻黃、細辛以發表邪之熱，附子以溫少陰之經。假使寒邪入里，則外必無熱，當見吐利、厥逆等證，而屬正少陰四逆湯證也。
由此觀之，表邪浮淺，發熱之反猶輕，正氣衰微，脈沉之反為重，此四逆湯為劑，不為不重於麻黃、附子、細辛湯也。又可見熟附配麻黃，髮中有補，生附配乾薑，補中有發，仲景之旨微矣。嗟夫！常病用常法，夫誰不知？設有證變者，或脈變者，往往疑似參差，亦欲以常法例治之惑矣。
如仲景所論太陽、少陰兩證，脈沉發熱雖同，而受病與用藥自別，此實證治之奇異，醫法之玄微，故並及之。謹按傷寒六經證，仲景例表裡六經藥矣，而又於每經表藥中分脈證
白話文：
趙嗣真說：詳細研究張仲景對於發汗湯劑的使用，他根據病情輕重的不同，分別用瞭如麻黃湯、桂枝湯、青龍湯、越婢湯等，每一種都有它特定的適用情況。對於少陰經的發汗兩種湯劑，雖然都用到麻黃和附子，但也有輕重加減的不同，所以加細辛的方子較重，加甘草的方子則較輕，這就是辛散甘緩的道理。在第一種情況中，少陰經本來就不應該發熱，現在發熱了，所以被稱為「反」。因為發熱說明邪氣在表面，應該用汗法治療，同時脈象沉，屬於陰證，應當溫裡，因此用附子溫暖經絡，麻黃散寒，而發熱必須透過汗法解決，所以加細辛，這是汗法中較重的一種。
在第一種情況中，既然沒有裡寒需要溫裡，也沒有裡熱需要攻下，尋找使用麻黃和附子的原因，那就是脈象沉，才能叫做少陰病，身體也發熱，才能使用發汗的藥物，且病程只有兩三天，病勢還不嚴重，比之前的證狀稍微輕一些，因此不強調脈象和證狀，只說微微發汗，所以去掉細辛，加入甘草，這是汗法中較輕的一種。如果脈象不沉，身體不熱，又沒有其他症狀，那這個人根本就沒病，又何必用藥呢？張仲景原本把這些分成兩個證狀，以區分汗法的輕重。
然而，在活人書中，卻在第二個證狀中刪除了「無證」二字，改成「常見少陰熱陽證」，所謂的少陰熱陽證，如經典中提到的：心中煩躁無法入睡，或者咽喉潰瘍無法發聲，或者咳嗽嘔吐口渴，或者口乾舌燥咽喉乾澀，或者腹部脹滿無法大便，這些都是。難道這些可以單靠麻黃、附子、甘草湯來治療嗎？此外，還有一種說法：麻黃、附子、細辛湯用於治療少陰病脈沉反而發熱的情況，而張仲景還有四逆湯用於治療太陽病發熱而脈沉的情況，兩者都被稱為「反」。
張仲景說：疾病發熱頭痛，脈象反而沉，如果病情沒有好轉，而且身體和頭部都持續疼痛，這時應該救裡，適合用四逆湯，這個證狀出現在太陽篇。他又說：少陰病一開始，反而發熱，脈象沉，應該用麻黃、附子、細辛湯，這個證狀出現在少陰篇。仔細分析，太陽病發熱頭痛的脈象應該是浮的，現在反而沉；少陰病脈象沉的法則是不應該發熱，現在反而發熱，張仲景在這兩個證狀中都提到「反」，意思就是反常。因為太陽病的脈象類似少陰病，而少陰病的證狀類似太陽病，所以才會有「反」的說法，並且治療方法也會不同。
現在深入研究其中的意涵，兩者都是脈沉發熱，但因為有頭痛，所以被歸類為太陽病的陽證，脈象應該是浮的，現在反而無法浮起，這是因為裡虛久寒，正氣微弱所致，加上身體疼痛，所以應該救裡，讓正氣內強，把邪氣逼出去，乾薑和生附也能出汗而解病。如果裡部不虛寒，那麼脈象就會浮起，這就屬於太陽麻黃湯的證狀。同樣是脈沉發熱，但因為沒有頭痛，所以被命名為少陰病，陰病本來就不應該發熱，現在反而因為寒邪在表，尚未傳到裡部，只是皮膚毛孔閉塞而發熱，但在裡部並沒有病，所以用麻黃、細辛來治療表邪的熱，用附子溫暖少陰經。
假如寒邪進入裡部，那麼外表肯定不會發熱，會出現嘔吐、腹瀉、四肢冰冷等證狀，這就屬於真正的少陰四逆湯證。由此看來，表邪浮淺，發熱的反常情況較輕，正氣衰弱，脈象沉的反常情況則較重，這就是為什麼四逆湯的劑量比麻黃、附子、細辛湯更重。此外，也可以看出熟附配合麻黃，汗中有補；生附配合乾薑，補中有汗，張仲景的用意非常微妙。唉！常見的疾病用常見的方法，誰不知道呢？但如果證狀或脈象有所變化，往往會讓人產生疑慮，誤以為可以用常見的方法來治療。
例如張仲景討論的太陽、少陰兩個證狀，雖然脈象沉和發熱的現象相同，但是病因和用藥方式不同，這確實是診療中的奇特現象，也是醫學的微妙之處，因此一併提及。根據傷寒六經證，張仲景已經例舉了六經的表裡藥物，但在每個經絡的表藥中，他又進一步根據脈象和證狀進行細分。