《玉機微義》~ 卷十四 (2)
卷十四 (2)
1. 論諸證寒熱似傷寒
詳見熱門
謹按世傳以寒痰、腳氣、食積、勞煩四證為似傷寒,然以形證較之,亦豈止四證而已?故集證論
詳見熱門
2. 論傷寒傳變
此事難知。云足太陽為巨陽,為老陽,又為諸陽之首,故多傳變。爾太陽傳陽明,謂之微邪,是水傳土也。又謂之循經得度傳。太陽傳少陽,謂之越經。太陽傳太陰,謂之誤下。太陽傳少陰,謂之表裡傳變之邪。太陽為甚,復傳少陰。水勝火,火勝水。此南北二方之變,頃刻之間,其害人也甚於太陽多矣。
若辨之不早,必成不救之疾。況亂投湯藥者乎?太陽傳厥陰,謂之首尾傳。厥陰與督脈上行,與太陽相接,又名巡經得度傳。災變至重,不為不多矣。
按此可謂發仲景之心法矣。趙氏亦曰:傷寒六經傳變,或虛或實,或冷或熱,無非邪氣之所為。也有次第傳經之陽邪,有直入本經之陰邪,有下後內陷之邪,皆不可不辨也。然成無己引華陀云:傷寒一日在皮,二日在膚,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃,即傳裡也。與成所論七日不解為再經,二七日不解為過經,皆大約也。
故一無治例。惟六經傳變為的。故太陽傳變居多者,因其初感邪氣,乘虛而入,則傳。也有三五日止在本經,或十數日不傳者有之。有傳過一經而不再傳者亦有之。有誤服藥而致傳變者多矣。大抵邪在陽經則易治,傳入陰分則危殆。蓋陽微陰盛,正虛邪實矣。況誤下內陷,汗虛別經者,則壞異傾危,可立待也。
學者慎之。
3. 論傷寒只傳足經不傳手經
發明曰傷寒受病之由皆出熱論一篇而已,皆傳足經不傳手經,何也?蓋傷寒病冬月得之,足太陽膀胱經為首次,至足厥陰肝經為尾。此病惟傷北方與東方,及戌土上有足陽明胃濕之專位,兼醜上有足太陰脾土之專位。蓋足之六經皆在東北之方。經云:冬傷於寒即發者為傷寒,春發為溫病,夏發為溫疫,為病最重,此之謂也。
仲景云:無奇經則無傷寒,緣奇經皆附足六經,不附手經。寒邪只傷足經者為有奇經故也。長夏為大熱病者,夏火既王,火之方與秋之分皆手經居之,水方與春之分皆足經不足。及夏火王客邪助於手經,則不足者愈不足矣。故所用之藥皆泄有餘而非足經藥。何者?泄有餘則不足者補矣。
此傷寒只先足經而不言手經也。大大意如此。至於傳手經者亦有之矣。
4. 論傷寒傳手經
此事難知。曰:傷寒傳至五六日間,漸變神昏不語,或睡中獨語一二句,目赤唇焦,舌乾不飲水,稀粥與之則咽,終日不與則不思,六脈細數而不洪大,心下不痞,腹中不滿,大小便如常。或傳至十日以來,形貌如醉人,虛見神昏不已,多用承氣湯下之,則誤矣。蓋不知此熱傳手少陰心經也。
然而又未知自何經而來。答曰:本太陽經傷風,風為陽邪,陽邪傷衛,陰血自燥熱蓄膀胱,壬病逆傳於丙,丙丁兄妹,由是傳心。心火自上迫而熏肺,所以神昏也。謂肺為清虛之藏,內有火邪,致令神昏。宜梔子黃芩黃連湯。若脈在丙者,導赤散。脈在丁者,瀉心湯。若誤用涼膈散,乃氣中之血藥,也在左手寸脈沉滑有力者,則可用之。
或用犀角地黃湯,近於是也。本方所說,若無犀角,以升麻代之,是陽明經藥也。此解陽明經血中熱藥。若脈浮沉俱有力者,是丙丁中俱有熱,也可以導赤瀉心各半服之,則宜矣。此證膀胱傳丙,足傳手經也。下傳上也。丙傳丁也。表傳裡也。壬傳丁者,艮傳離也。越經傳也。
又謂腑傳臟也。活人云:傷寒只傳足經,不傳手經。此言不盡意,也有從足經而傳手經者。何以知之?經云:傳寒,或止傳一經,或間傳三經,不可一途而取之。但憑其脈與外證治之,此活法也。與食則咽者,邪不在胃。也不與則不思者,以其神昏,故熱邪既不在胃,誤與承氣湯下之,其死也必矣。
謹按:傷寒本只傳足經,以上又例傳手經之義,可謂發病機之秘矣。蓋只是邪蘊日久,因足經實,手經虛,故冤熱爾。有因汗下差誤而傳,有因七情或勞倦等而致者有之。大抵傳於經必有所因,所以古人有救逆復脈等法,豈但切中病情,實啟後人之意例爾。
5. 論傷寒陰分發熱為反用溫汗法
趙嗣真曰:詳仲景論發汗湯劑,各分輕重不同,如麻黃、桂枝、青龍各半、越婢等湯,各有等差。至於少陰發汗二湯,雖同用麻黃、附子,亦自有輕重加減之別,故以加細辛為重,加甘草為輕,辛散甘緩之義也。其第一證,以少陰本無熱,此發熱故曰反也。蓋發熱為邪在表而當汗,又兼脈沉屬陰而當溫,故以附子溫經,麻黃散寒,而熱須汗解,故加細辛,是汗劑之重者。
第一證既無裡寒之可溫,又無裡熱之可下,求其所用麻黃、附子之意,則是脈亦沉方可名曰少陰病,身亦發熱方可行發表藥,又得之二三日,病氣尚淺,比之前證亦稍輕,故不重言脈證,而但曰微發汗,所以去細辛加甘草,是汗劑之輕者。向使脈不沉,身不熱,又無他證,則是無病人也,又何藥焉?仲景本分作兩證,以別汗劑之輕重。
活人書卻於第二證中除去無證兩字,改作常見少陰熱陽證者,所謂少陰熱陽證,如經云:心中煩不得臥,或咽瘡聲不出者,或咳而嘔渴,或口燥咽乾,或腹脹不大便,數證皆是也。夫豈麻黃、附子、甘草湯發汗劑所可治耶?抑又有聞焉:麻黃、附子、細辛湯為治少陰病之脈沉反發熱者固也,而仲景又有四逆湯治太陽病之發熱反脈沉者,均謂之反也。
仲景云:病發熱頭疼,脈反沉,若不瘥,身體頭疼痛者,當救其里,宜四逆湯,此證出太陽篇。又云:少陰病始得之,反發熱,脈沉者,麻黃、附子、細辛湯,此證出少陰篇。切詳太陽病發熱頭痛法當脈浮,今反沉,少陰脈沉法當無熱,今反熱,仲景於此兩證各言反者,謂反常也。蓋是太陽病脈似少陰,少陰病證似太陽,所以謂之反而治之異也。
今深究其旨,均是脈沉發熱,以其有頭痛故為太陽病陽證,當脈浮,今反不能浮者,以裡虛久寒,正氣里微所致,又身體疼痛,故宜救里,使正氣內強,逼邪出外,而乾薑、生附亦能出汗而解。假使裡不虛寒,則當見脈浮,而正屬太陽麻黃證也。均是脈沉發熱,以其無頭痛故名少陰病,陰病當無熱,今反寒邪在表,未傳在裡,但皮腠鬱閉而為熱,而在裡無病,故用麻黃、細辛以發表邪之熱,附子以溫少陰之經。假使寒邪入里,則外必無熱,當見吐利、厥逆等證,而屬正少陰四逆湯證也。
由此觀之,表邪浮淺,發熱之反猶輕,正氣衰微,脈沉之反為重,此四逆湯為劑,不為不重於麻黃、附子、細辛湯也。又可見熟附配麻黃,髮中有補,生附配乾薑,補中有發,仲景之旨微矣。嗟夫!常病用常法,夫誰不知?設有證變者,或脈變者,往往疑似參差,亦欲以常法例治之惑矣。
如仲景所論太陽、少陰兩證,脈沉發熱雖同,而受病與用藥自別,此實證治之奇異,醫法之玄微,故並及之。謹按傷寒六經證,仲景例表裡六經藥矣,而又於每經表藥中分脈證