《玉機微義》~ 卷九 (2)
卷九 (2)
1. 論表裡熱
病機機要云：有表而熱者，謂之表熱；無表而熱者，謂之裡熱；有暴熱而為熱者，乃久不宣通而致；也有服溫藥而為熱者；有惡寒戰慄熱者。治法：小熱之氣，涼以和之；大熱之氣，寒以取之；甚熱之氣，以汗發之。發之不盡，則逆制之；制之不盡，求其屬以衰之。苦者，治臟腑；屬陰而居內；辛者，治腑；腑屬陽而在外。
故內者下之，外者發之；又宜養血益陰，其熱自愈。
按此，但總言表裡之意，而未分所受標本之源；然合前後諸論觀之，則其病機著矣。
白話文：
根據《病機機要》所述：當疾病在外皮層表現出熱象，我們稱之為表熱；若疾病不在表層而在身體內部表現出熱象，則被稱為裡熱；突然出現的高熱，往往是因為身體長時間無法正常排熱所致；也有的情況是因服用溫補藥物導致過熱；還有因畏寒、發抖同時伴隨發熱的情況。
治療方法如下：對於輕微的熱症，我們可以使用涼性藥材來調和體溫；對於嚴重的熱症，我們會使用寒性藥材來降低體溫；對於非常嚴重的熱症，我們會用出汗的方式來幫助散熱。如果出汗方式無法完全解決問題，我們會採取逆向治療法；若逆向治療仍無法解決，我們會從患者體質本身去調整，使其逐漸減弱病狀。苦味的藥物，用於調理臟腑；臟腑屬於陰性，位於身體內部；辛味的藥物，用於調理腑，腑屬於陽性，位在身體外部。
因此，對於身體內部的病變，我們會選擇向下清理的療法；對於身體外部的病變，我們會選擇向外發散的療法；此外，我們也會強調補血滋陰，這樣熱症就會自然痊癒。
然而，上述只是概括地談論表裡的區別，並未具體分析病源的根本。但是，結合其他相關理論來看，疾病的發生機制就顯得十分清楚了。
2. 論雜病陰陽虛實寒熱與傷寒不同
內經曰陰虛生內熱者，因有所勞倦，形氣衰少，穀氣上盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。陽盛則外熱者，因上焦不通利，則皮膚緻密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄，故外熱。陽虛則外寒，陰盛則內寒（見寒門）。
謹按趙嗣真曰：素問論陰陽虛實四證者，雜病也。難經六難之文，論脈也。外臺所述之文，論傷寒表裡也。但仲景所主陰陽虛盛之意，理實與焉。經云：邪氣盛則實，精氣奪則虛。因正氣先虛，以致邪氣客之，而為盛實。於是有陽虛陰盛，陰虛陽盛二證之別。如活人書，卻將素問所論雜病陰陽虛盛四證，合而引證仲景傷寒二證之法，又改陽盛外熱作內熱，陰盛內寒作外寒，所論初未嘗合。因拓仲景所主陰陽虛盛之理，而詳說之。
蓋盛者，指邪氣而言。虛者，指正氣而言。陰陽虛盛，邪正消長之機。且正氣在人，陽主表而陰主裡。邪氣中人，表為陰而里為陽。若夫表之真陽先虛，故陰邪乘陽而盛實。表受邪者，陽虛也。脈浮緊者，陰邪盛於外。也是謂陽虛陰盛。所以桂枝麻黃辛甘之溫劑，汗之則陰邪消，溫之則真陽長。
使邪去正安，故愈。又若里之真氣先虛，故陽邪入陰而盛實。里受邪者，陰虛也。脈沉實者，陽邪盛於裡。也是謂陰虛陽盛。所以用承氣酸苦之寒劑，下之則陽邪消，寒之則真陰長。邪去正安，故愈。如其不然，陽盛而用桂枝下咽，即斃。陰盛而用承氣入胃，以亡。是皆盛盛虛虛，而致邪失正也。
以是知仲景所主陽虛陰盛，陰虛陽盛二證之意深。蓋指一為表證，一為里之邪正消長而言。非兼言表和里病，里和表病，而謂之陰陽虛盛也。況和者，無病處也。虛者，受病處也。斯論可謂得仲景之心法。然陰虛生內熱，詳東垣丹溪之說，則又有陰虛外熱之證。陽勝外熱。考之河間，往往有陽勝內熱之例。
是皆原其病機也。然經言者，內因證也。本病也。河間東垣丹溪言者，極變之證也。標病也。所謂亢則害，承乃制之例。又按仲景論陰陽相搏，名曰動陽。動為陽虛。虛則汗出。陰動為陰虛。虛則發熱。如不汗出發熱，而反形冷惡寒者，三焦傷也。或病因醫所誤汗下之，致惡寒發熱者，一為陰陽不和，一為陰陽陷下致病。
若此諸例，豈止陰陽虛實而已。但所因不同，極變之異爾。
白話文：
內經提到，當一個人因為過度勞累，身體氣力衰弱，消化系統的運作失調，上部消化道的運行不順暢，下部消化道的排空功能受阻，胃部產生過多熱量，這些熱量蒸騰至胸口，便會導致體內產生熱感。如果上部消化道的通暢性受損，皮膚變得緊緻，毛孔閉塞，汗腺不通，保護身體的衛氣無法散發，就會感到體外的熱度。陽氣不足則會感到體外寒冷，陰氣過盛則會感到體內冰冷。
趙嗣真進一步闡釋，素問中對於陰陽虛實的四種症狀描述，指的是複雜的疾病。然而，張仲景所主張的陰陽虛實理論，確實涵蓋了這些情況。他認為，當邪氣過剩，病情就會顯得實；相反地，如果元氣被侵蝕，病情就會顯得虛。這是因為身體的元氣先出現虛弱，才會讓邪氣有機會入侵，導致病情加重。因此，出現了陽氣虛弱、陰氣過剩，或是陰氣虛弱、陽氣過剩的情況。
對於表層的真陽先虛，陰邪便趁機而入，使得病情實化。當表層受到邪氣影響，就是陽氣虛弱。脈象浮緊，代表陰邪在外過剩。這就是陽虛陰盛的現象。因此，使用桂枝麻黃等辛甘溫熱的藥物，能藉由發汗驅除陰邪，溫暖身體，讓真陽得以恢復。
同樣地，當體內的真氣先虛，陽邪便會侵入陰分，病情也會實化。當體內受到邪氣影響，就是陰氣虛弱。脈象沈實，代表陽邪在體內過剩。這就是陰虛陽盛的現象。因此，使用承氣酸苦的寒涼藥物，能藉由瀉下消除陽邪，寒涼身體，讓真陰得以滋長。
然而，如果陽邪過剩時使用桂枝類藥物，或是陰邪過剩時使用承氣類藥物，可能會導致病情惡化。這都是因為病情實化和虛弱，導致邪氣和正氣失衡。
張仲景對於陽虛陰盛、陰虛陽盛兩種症狀的理解非常深刻。他指出，一個是指表層的症狀，另一個是指體內邪正消長的情況。並非同時描述表層和體內的疾病，或是體內和表層的疾病，並稱之為陰陽虛實。況且，和諧的部位是沒有病症的，受病的部位纔是虛弱的。這個理論可以說是掌握到張仲景的心法。
然而，陰虛導致體內熱感，根據東垣和丹溪的觀點，還可能出現陰虛導致體外熱感的情況。陽氣過剩導致體外熱感。從河間的觀點來看，也可能出現陽氣過剩導致體內熱感的情況。這些都是根據疾病的起因來分析的。
然而，內經所描述的是內因性病症，是基本的病症。河間、東垣和丹溪所描述的是極端變化後的病症，是標誌性的病症。所謂"亢則害，承乃制"的例子。此外，根據張仲景的理論，陰陽相互影響，稱之為動陽。動即是陽氣虛弱。虛弱會導致出汗。陰氣動即是陰氣虛弱。虛弱會導致發燒。如果不發汗卻發燒，反而感到寒冷，可能是三焦受損。或者，由於醫生的誤診，導致出汗或下痢，進而引起寒冷和發燒，這可能是陰陽失調，或是陰陽下降導致的疾病。
像這些例子，不僅僅是陰陽虛實那麼簡單。只是因為起因不同，導致病情的變化各異罷了。
3. 論雜證發熱惡寒與傷寒不同
醉或大汗後或暴風雨中受寒而發熱熱邪深沉不勝浮寒故內怯而欲得近火此所謂熱在骨髓寒在皮膚藥用苦寒 許學士曰：仲景說：「假如寸口脈微，名叫陽不足，陰氣上入陽中，就會灑淅惡寒。尺脈弱，名叫陰不足，陽氣下陷入陰中，就會發熱。」這是說，本來就患病的人會這樣。又說：「陽微則惡寒，陰弱則發熱。」這是醫生發汗，使陽氣微弱，又大下之，使陰氣弱，這才會這樣。大抵陰不足，陽就往從它，所以陽內陷，就會發熱；陽不足，陰就往乘它，所以陰上入陽中，就會惡寒。陰陽不歸其分，所以寒熱交爭，就會發熱而惡寒。
原病式說：「身熱惡寒，是熱在表。邪熱在表而淺，邪畏其正，所以病熱而反惡寒。」有人說，惡寒是寒在表，有人說，身熱惡寒是熱在皮膚，寒在骨髓，都是錯誤的。仲景的方子說：「沒有陽病，寒不可發汗。」又說：「身熱惡寒，麻黃湯汗之，汗泄熱去，身涼即愈。」那麼，哪裡有寒呢？大法是煩躁多渴，欲寒惡熱，是病熱。也有亢則害承乃制，病熱甚而反覺其冷的。雖然覺其冷，病為熱，實非寒也。其病熱鬱甚而反惡寒，得寒轉甚而得暖少愈，是說，暖則腠理疏通，陽氣得散，怫熱少退，所以少愈。其寒則腠理因密，陽氣怫鬱，而熱轉甚，所以病加。上下中外周身皆然。俗人因之妄謂寒病，誤以熱藥投之，為害多矣。
又說：「陰勝則寒，陽勝則熱。」是說，裡氣與邪熱並之於表，就為陽勝而發熱；表氣與邪熱並之於里，就為陰勝而寒慄。由表氣虛而裡熱亢則害承乃制，故反戰慄。大抵本熱非病寒也。或傷寒病寒熱往來，邪熱在表而淺，邪惡其正，所以惡寒；邪熱在裡而深，邪甚無畏物，畏其極，所以不惡寒而反惡熱。表裡進退不已，所以為寒熱往來。此氣不並於表裡，所以異於瘧而寒熱微也。
按此數論並言雜病陰陽相乘及火熱盛反兼水化為病亢則害承乃制之例，但河間所引傷寒身熱寒熱與仲景及明理論義不相合。詳趙氏曰：明理論說：「往來寒熱者，邪正分爭也。邪氣之入也，正氣不與之爭，則但熱而無寒。若邪正分爭，於是寒熱作矣。」蓋以寒邪為陰，熱邪為陽，里分為陰，表分為陽。邪之客於表也，為寒邪與陽爭，則為寒矣。邪之入於裡也，為熱邪與陰爭，則為熱矣。若邪在半表半裡之間，外與陽爭而為寒，內與陰爭而為熱，表裡之不拘，內外之無定，由是寒熱且往且來，日有至於三五，甚者則十數發也。若以陰陽相勝，陽不足則先寒後熱，陰不足則先熱後寒，此特論雜病陰陽二氣自相乘勝然也，非可以語傷寒。斯論為甚精切，深合仲景之意。蓋不唯釋疑於活人書而已，可與前篇兼看。
又按河間言惡寒為寒在表，或身熱惡寒為熱在皮膚，寒在骨髓者皆誤也，而活人書亦以此為表裡言之，故趙氏曰：詳仲景
白話文：
標題翻譯爲：[討論發熱與惡寒在雜病與傷寒的區別]
內容翻譯如下：
當人在醉酒、大量出汗後，或在暴風驟雨中受寒而發熱時，是因爲熱邪深入體內，無法勝過表面的寒氣，因此病人會感到內裏虛弱，想要靠近火源取暖。這就是所謂的熱在骨髓，寒在皮膚。治療應使用苦寒藥物。許學士說：張仲景曾指出：“如果寸口脈微弱，稱爲陽不足，陰氣上入陽中，就會感到惡寒。”“尺脈弱，稱爲陰不足，陽氣下陷入陰中，就會發熱。”這是指原本就有疾病的人會出現這樣的情況。他又說：“陽微則惡寒，陰弱則發熱。”這是指醫生髮汗，導致陽氣微弱，再大量下藥，使陰氣更弱，纔會出現這種情況。總的來說，陰不足時，陽氣就會往陰部集中，導致陽氣內陷而發熱；陽不足時，陰氣就會往上乘，導致陰氣上入陽中而惡寒。陰陽失衡，導致寒熱交爭，從而出現發熱並惡寒的情況。
《原病式》提到：“身體發熱同時惡寒，說明熱邪在表層。因爲邪熱在表層較淺，邪氣畏懼正氣，所以雖熱卻反而惡寒。”有人認爲惡寒是寒在表層，有人認爲身熱惡寒是熱在皮膚，寒在骨髓，這些都是錯誤的。張仲景的方子提到：“沒有陽病，寒不可發汗。”又說：“身熱惡寒，可用麻黃湯發汗，汗出熱去，身體涼快即可痊癒。”那麼，哪裏來的寒呢？通常來說，煩躁多渴，喜寒惡熱，是熱病的表現。也有過度則害，承受則制，熱病嚴重時反而感覺寒冷的情況。雖然感覺冷，但病因實爲熱，並非真正的寒。有些病人體內熱鬱甚而反惡寒，遇到寒氣症狀反而加重，而遇到溫暖則稍有緩解，這是因爲溫暖能使腠理疏通，陽氣得以散發，怫熱稍減，所以病情有所緩解。而寒氣會使腠理緊閉，陽氣怫鬱，熱氣轉盛，病情因此加重。全身上下都可能出現這種情況。一般人因此誤以爲是寒病，錯誤地使用熱藥，造成了很多傷害。
他又說：“陰勝則寒，陽勝則熱。”也就是說，當體內的正氣與邪熱一同集中在表層，就會因陽勝而發熱；當表層的正氣與邪熱一同集中在裏層，就會因陰勝而寒戰。由於表層正氣虛弱而裏熱亢盛，則會受到抑制，因此會出現寒戰。總的來說，這並非真的因爲寒病，而是體內熱氣所致。有時傷寒病會出現寒熱往來的情況，這是因爲邪熱在表層較淺，邪氣畏懼正氣，所以會惡寒；而當邪熱深入裏層，邪氣無畏，達到極點時，就不會惡寒反而會惡熱。表裏進退不止，因此會出現寒熱往來的現象。這是因爲邪氣並未完全集中在表裏，所以與瘧疾不同，寒熱程度較輕。
根據以上幾段論述，它們都在討論雜病中陰陽相互影響以及火熱旺盛時反而伴隨水化爲病的亢則害承乃制的例子。然而，河間引用的傷寒病身熱寒熱與張仲景及明理論義並不相符。詳細分析趙氏的觀點：明理論說：“寒熱往來的病因在於邪正分爭。邪氣侵入體內，如果正氣不與之鬥爭，只會發熱而無寒。如果邪正分爭，那麼寒熱就會交替出現。”這裏將寒邪視爲陰，熱邪視爲陽，裏視爲陰，表視爲陽。當邪氣在表層時，是寒邪與陽爭，表現爲寒。當邪氣進入裏層時，是熱邪與陰爭，表現爲熱。如果邪氣在半表半里的位置，對外與陽爭而表現爲寒，對內與陰爭而表現爲熱，不受表裏限制，內外不定，因此寒熱交替，每日可能發作三到五次，嚴重者甚至十幾次。如果從陰陽相互影響的角度來看，陽不足時先寒後熱，陰不足時先熱後寒，這只是在討論雜病中陰陽二氣相互影響的情況，不能用來解釋傷寒。這一論點十分精確，深刻契合了張仲景的原意。它不僅解決了活人書中的疑惑，而且可以與前面的內容一起閱讀。
另外，河間認爲惡寒是寒在表層，或身熱惡寒是熱在皮膚，寒在骨髓，這些觀點都是錯誤的。活人書中也將此歸類爲表裏問題。因此，趙氏指出：詳細分析張仲景的觀點，我們可以得知...（此處省略了一些內容）。