《玉機微義》~ 卷九 (2)
卷九 (2)
1. 論表裡熱
病機機要云：有表而熱者，謂之表熱；無表而熱者，謂之裡熱；有暴熱而為熱者，乃久不宣通而致；也有服溫藥而為熱者；有惡寒戰慄熱者。治法：小熱之氣，涼以和之；大熱之氣，寒以取之；甚熱之氣，以汗發之。發之不盡，則逆制之；制之不盡，求其屬以衰之。苦者，治臟腑；屬陰而居內；辛者，治腑；腑屬陽而在外。
故內者下之，外者發之；又宜養血益陰，其熱自愈。
按此，但總言表裡之意，而未分所受標本之源；然合前後諸論觀之，則其病機著矣。
2. 論雜病陰陽虛實寒熱與傷寒不同
內經曰陰虛生內熱者，因有所勞倦，形氣衰少，穀氣上盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。陽盛則外熱者，因上焦不通利，則皮膚緻密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄，故外熱。陽虛則外寒，陰盛則內寒（見寒門）。
謹按趙嗣真曰：素問論陰陽虛實四證者，雜病也。難經六難之文，論脈也。外臺所述之文，論傷寒表裡也。但仲景所主陰陽虛盛之意，理實與焉。經云：邪氣盛則實，精氣奪則虛。因正氣先虛，以致邪氣客之，而為盛實。於是有陽虛陰盛，陰虛陽盛二證之別。如活人書，卻將素問所論雜病陰陽虛盛四證，合而引證仲景傷寒二證之法，又改陽盛外熱作內熱，陰盛內寒作外寒，所論初未嘗合。因拓仲景所主陰陽虛盛之理，而詳說之。
蓋盛者，指邪氣而言。虛者，指正氣而言。陰陽虛盛，邪正消長之機。且正氣在人，陽主表而陰主裡。邪氣中人，表為陰而里為陽。若夫表之真陽先虛，故陰邪乘陽而盛實。表受邪者，陽虛也。脈浮緊者，陰邪盛於外。也是謂陽虛陰盛。所以桂枝麻黃辛甘之溫劑，汗之則陰邪消，溫之則真陽長。
使邪去正安，故愈。又若里之真氣先虛，故陽邪入陰而盛實。里受邪者，陰虛也。脈沉實者，陽邪盛於裡。也是謂陰虛陽盛。所以用承氣酸苦之寒劑，下之則陽邪消，寒之則真陰長。邪去正安，故愈。如其不然，陽盛而用桂枝下咽，即斃。陰盛而用承氣入胃，以亡。是皆盛盛虛虛，而致邪失正也。
以是知仲景所主陽虛陰盛，陰虛陽盛二證之意深。蓋指一為表證，一為里之邪正消長而言。非兼言表和里病，里和表病，而謂之陰陽虛盛也。況和者，無病處也。虛者，受病處也。斯論可謂得仲景之心法。然陰虛生內熱，詳東垣丹溪之說，則又有陰虛外熱之證。陽勝外熱。考之河間，往往有陽勝內熱之例。
是皆原其病機也。然經言者，內因證也。本病也。河間東垣丹溪言者，極變之證也。標病也。所謂亢則害，承乃制之例。又按仲景論陰陽相搏，名曰動陽。動為陽虛。虛則汗出。陰動為陰虛。虛則發熱。如不汗出發熱，而反形冷惡寒者，三焦傷也。或病因醫所誤汗下之，致惡寒發熱者，一為陰陽不和，一為陰陽陷下致病。
若此諸例，豈止陰陽虛實而已。但所因不同，極變之異爾。
3. 論雜證發熱惡寒與傷寒不同
許學士曰仲景云假令寸口脈微名曰陽不足陰氣上入陽中則灑淅惡寒也尺脈弱名曰陰不足陽氣下陷入陰中則發熱也此謂元受病而然也又云陽微則惡寒陰弱則發熱此醫發其汗使陽氣微又大下之令陰氣弱此謂醫所病而然也大抵陰不足陽往從之故陽內陷則發熱陽不足陰往乘之故陰上入陽中則惡寒陰陽不歸其分故寒熱交爭是以發熱而惡寒也
原病式曰身熱惡寒熱在表也邪熱在表而淺邪畏其正故病熱而反惡寒也或言惡寒為寒在表或言身熱惡寒為熱在皮膚寒在骨髓者皆誤也仲景法曰無陽病寒不可發汗又言身熱惡寒麻黃湯汗之汗泄熱去身涼即愈然則豈有寒者歟大法煩躁多渴欲寒惡熱為病熱也亦有亢則害承乃制之則病熱甚而反覺其冷者也雖覺其冷而病為熱實非寒也其病熱鬱甚而反惡寒得寒轉甚而得暖少愈者謂暖則腠理疏通而陽氣得散怫熱少退故少愈也其寒則腠理因密陽氣怫鬱而熱轉甚故病加爾上下中外周身皆然俗因之妄謂寒病誤以熱藥投之為害多矣
又曰陰勝則寒陽勝則熱者謂裡氣與邪熱並之於表則為陽勝而發熱也表氣與邪熱並之於里則為陰勝而寒慄也由表氣虛而裡熱亢則害承乃制故反戰慄也大抵本熱非病寒也或傷寒病寒熱往來者邪熱在表而淺邪惡其正故惡寒也邪熱在裡而深邪甚無畏物畏其極故不惡寒而反惡熱也表裡進退不已故為寒熱往來也此氣不並於表裡故異於瘧而寒熱微也
按此數論並言雜病陰陽相乘及火熱盛反兼水化為病亢則害承乃制之例但河間所引傷寒身熱寒熱與仲景及明理論義不相合詳趙氏曰明理論云往來寒熱者邪正分爭也邪氣之入也正氣不與之爭則但熱而無寒若邪正分爭於是寒熱作矣蓋以寒邪為陰熱邪為陽里分為陰表分為陽邪之客於表也為寒邪與陽爭則為寒矣邪之入於裡也為熱邪與陰爭則為熱矣若邪在半表半裡之間外與陽爭而為寒內與陰爭而為熱表裡之不拘內外之無定由是寒熱且往且來日有至於三五甚者則十數發也若以陰陽相勝陽不足則先寒後熱陰不足則先熱後寒此特論雜病陰陽二氣自相乘勝然也非可以語傷寒斯論為甚精切深合仲景之意蓋不唯釋疑於活人書而已可與前篇兼看
又按河間言惡寒為寒在表或身熱惡寒為熱在皮膚寒在骨髓者皆誤也而活人書亦以此為表裡言之故趙氏曰詳仲景論止分皮膚骨髓而不曰表裡者蓋以皮脈肉筋骨五者素問以為五臟之合主於外而充於身者也惟曰臟曰腑方可言里可見皮膚即骨髓之上外部浮淺之分骨髓即皮膚之下外部深沉之分與經絡屬表臟腑屬裡之例不同況仲景出此證於太陽篇首其為表證明矣是知虛弱素寒之人感邪發熱熱邪浮淺不勝沉寒故外怯而欲得近衣此所謂熱在皮膚寒在骨髓藥用辛溫至於壯盛素熱之人或酒