《玉機微義》~ 卷五 (6)
卷五 (6)
1. 論局方用熱藥澀藥之非
丹溪曰泄痢一證，局方用鍾乳健脾丸、朝真丹、訶藜勒丸、大溫脾丸等藥，皆用熱藥為主治，澀藥為佐使。當為腸虛感寒而成滑者設也。彼瀉痢者將無熱證耶？將無積滯耶？內經曰：「痢有膿血，多屬滯下。」夫瀉痢證其類尤多。先賢曰：「濕多成泄。」此確論也。然有挾風者固不可得而同矣。
況風與濕之外，又有雜合受邪，似難例用澀熱之藥。局方出證，有兼治裡急者，有兼治後重者，有兼治裡急後重者。此豈非滯下病乎？今瀉痢與滯下袞同論治，實實虛虛之患，將不俟終日矣。經曰：「暴注下迫皆屬於熱。」又曰：「暴注皆屬火。」又曰：「下痢清白屬於寒。
」屬火熱者二，屬水寒者一。瀉痢一證，似乎屬熱者多，屬寒者少。局方專以澀熱為用。若用之於下痢清白為寒者或可矣。所謂下迫者，即裡急後重之謂也。其病屬火，相火所為，具毒甚於熱矣。投以澀藥，非殺而何？
白話文：
丹溪指出，對於腹瀉和痢疾這類症狀，古方常用鍾乳健脾丸、朝真丹、訶藜勒丸、大溫脾丸等藥物，這些藥物都以溫熱性質的藥材作為主藥，輔以收斂性的藥材。這些治療方法主要是針對腸胃虛弱且感受寒氣導致的滑瀉情況。但是，難道腹瀉和痢疾就不會有熱性病症嗎？難道就不會有食物積滯的情況嗎？《內經》中曾提到：「痢疾伴有膿血，多是由於食物積滯引起。」而事實上，腹瀉和痢疾的種類繁多。前人說過：「濕氣過重容易引發腹瀉。」這是一個明確的觀點。然而，對於夾雜著風邪的病情，我們不能一概而論。
更何況，在風邪和濕邪之外，還有各種複合的病因，這樣的情況下，很難統一使用收斂性和溫熱性的藥物。古方在處理病情時，有的會同時治療緊迫感，有的會同時治療排便困難，還有的會同時治療緊迫感和排便困難。這難道不是食物積滯導致的病症嗎？如今，將腹瀉、痢疾和食物積滯一起討論治療，這種混淆病情的問題，可能不用等到一天結束就會顯現出來。《內經》提到：「突然發生的腹瀉和緊迫感，都屬於熱性病。」又說：「突然發生的腹瀉，都是由於火邪引起。」又說：「腹瀉排出清白液體，屬於寒性病。」
其中，兩次提到火熱導致的病情，一次提到水寒導致的病情。由此看來，腹瀉和痢疾這類症狀，熱性病的佔比較大，寒性病的佔比較小。古方專門使用收斂性和溫熱性藥物。如果用在寒性病的清白腹瀉上或許還可以。所謂的緊迫感，就是指的緊迫感和排便困難。這種病情屬於火邪，是由於體內的相火所致，其毒性遠超過一般的熱性病。如果使用收斂性的藥物，豈不是在害人？
2. 滯下亦有挾虛挾寒
丹溪曰：或問河間之言，滯下似無挾虛挾寒者乎？否乎？予曰：泄痢之病，水穀或化或不化，並無努責，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢，或無糟粕，或糟粕相混，雖有痛不痛，大痛之異，然皆裡急後重，逼迫惱人，似乎皆熱證實證也。予近年涉歷，亦有大虛大寒者，不可不知，敢筆其略，以備採覽。
予從叔年逾五十，夏間患滯下病，腹微痛，所下褐色，後重頻並，穀食大減，時有微熱。察其脈皆弦而澀，似數而稍長，卻喜不甚浮大，兩手相等，視其神氣大減。予曰：此滯下憂慮所致，心血虧，脾氣弱耳。遂以參朮為君，當歸陳皮為臣，川芎炒芍藥茯苓為佐使，時暄熱甚，加少黃連，兩月而安。
婁長官年三十餘，奉養厚者，夏秋間患滯下，腹大痛，有人教服單煮乾姜與一帖，則痛定，少頃又作，又與之定，由是服乾薑至三斤八日，視之，左脈弦而稍大，似數，右脈弦而大，稍減，亦似數，重取之，似緊。予曰：此必醉飽後吃寒涼太過，而當作虛寒治之。因其多服乾薑，遂教用四物湯去地黃，加人參白朮陳皮酒紅花茯苓桃仁，煎入生薑汁飲之，至一月而安。
金氏婦年近四十，秋初尚熱，患滯下，腹但隱痛，夜重於書，全不得睡食，亦稍減，口乾不飲，已得治痢靈砂二帖矣。予觀之，兩手脈皆澀且不勻，神思倦甚，飲食全減，因與四物湯倍加白朮，以陳皮佐之，與十數帖而安。此三病者，若因其逼迫而用峻劑，豈不誤人？
按：滯下之證，古人多與泄瀉同論，至三因方始能另立條目，蓋實有不同。夫病有從外感而得者，須分六氣之異，外既受傷，腸胃鬱結，遂成赤白等證，當隨其寒熱溫涼以調之。有因臟氣發動，干犯腸胃而得者，須察其何臟相乘以平治之。又有因飲食失節而得者，則又審其何物所傷以消克之。
世之感此疾者，其因誠不越乎是三者。但其受病之後，腸胃拂鬱，膿血稠黏，裡急後重，諸方雖有寒熱虛實之論，劉河間則以為一出於熱，然考之內經，似亦熱多而寒少也。我丹溪先生則以為亦有挾虛挾寒之證，深戒學者，須宜識此。世之局方不辨三因，專用澀熱之藥，其失甚矣。
至河間立說，專用苦寒疏下之藥，則亦未甚為當。何則？蓋病有虛實，治用先後。若病氣暴至，元氣壯實，積滯膠固，須宜下之。病久氣脫，腸胃虛滑不禁者，亦宜溫之澀之。大抵治痢當從仲景河間之法，可溫則溫，可下則下，或解表，或利小便，或待其自已。劉河間分別在表在裡，挾風挾熱挾寒等證，後之作者無越於斯，但氣血一條未嘗表出立論。
其於芍藥湯下有曰：「行血則便自愈，調氣則後重除。」蓋謂溲便膿血血之滯也，故曰行血自愈。奔迫後重氣之實也，故曰調氣
白話文：
[瀉痢也可能夾雜虛弱和寒涼]
丹溪說:有人問我，河間派認為瀉痢似乎沒有夾雜虛弱和寒涼的現象，是這樣嗎?我回答說，瀉痢這類疾病，食物可能消化也可能不消化，患者並不會特別用力排便，只會感到疲倦。而滯下的情形就不同了，可能是膿、可能是血，或者膓血混雜，或者是腸垢，或者沒有食物殘渣，或者食物殘渣和膓血混在一起。儘管疼痛程度有輕有重，但都伴隨著裏急後重的症狀，非常讓人煩惣，看起來像是熱證和實證。但我近年來經歷，也遇到過嚴重虛弱和寒涼的病例，我們不能忽視這些情況，我冒昧地記錄下來，供人們參考。
我的堂叔五十多歲，在夏天時得了瀉痢，腹部微痛，排出的物質呈褐色，他頻繁地感到裏急後重，食慾大減，偶爾有低燒。檢查他的脈象都是弦而澀，看似快速但稍微延長，好在他脈搏不浮大，雙手脈象一樣，看他的精神氣色大不如前。我說:這是因為滯下憂慮所導致的心血虧損和脾氣虛弱。於是開了人參和白朮作為主藥，當歸和陳皮作為輔藥，川芎、炒白芍、茯苓作為佐使藥，天氣炎熱時，加了一點黃連，兩個月後病情得到了控制。
婁長官三十多歲，生活優渥，夏天到秋天期間得了瀉痢，腹部劇烈疼痛，有人建議他服用乾薑，疼痛會暫時緩解，但不久又會復發，如此反覆，他八天內吃了三斤乾薑。我檢查他的脈象，左手脈象弦而稍微粗大，看似快速，右手脈象弦而粗大，稍微減弱，也看似快速，重按下去感覺有些緊繃。我說:這一定是他在醉酒飽食後食用了太多寒涼食物，應該按照虛寒來治療。由於他已經服用了大量乾薑，所以我建議他使用四物湯去掉地黃，加入人參、白朮、陳皮、酒紅花、茯苓、桃仁，煎煮時加入生薑汁飲用，一個月後病情得到控制。
金姓婦女接近四十歲，初秋時天氣還很熱，她得了瀉痢，腹部隱痛，夜晚加重，完全無法入睡和進食，食慾也減退，口乾但不想喝水，已經服用過兩帖治痢的靈砂。我看她的脈象兩手都很澀且不均勻，她精神非常疲憊，食慾全無，所以我開了四物湯加倍量的白朮，並以陳皮為輔藥，她服用了十多帖後病情得到控制。這三個病例，如果因為病情急迫而使用猛烈的藥物，豈不是會誤診害人?
根據古人的記載，瀉痢和泄瀉常常被一起討論，直到三因方纔開始將它們區別開來，確實存在不同。疾病有的是由外感引起的，必須區分六氣的不同，如果外感傷害到了腸胃，導致腸胃鬱結，就會形成赤白等症狀，應根據寒熱溫涼來調理。有的是由臟腑氣機失調引起，侵犯腸胃，需要觀察是哪個臟器過度作用來平衡治療。有的是由飲食不節制引起，需要判斷是什麼食物引起的來進行消導。
現在的人們受到這種疾病的影響，原因確實不出這三種。但是，當他們生病後，腸胃鬱悶，膓血粘稠，裏急後重，雖然各種療法對寒熱虛實都有討論，劉河間認為這完全是熱症，然而，根據內經，似乎熱症多而寒症少。我丹溪先生認為，也有夾雜虛弱和寒涼的情況，嚴肅警告學者們必須認識到這一點。世上的通用方法不區分三因，專門使用收斂熱性藥物，這是錯誤的。
至於劉河間的理論，專門使用苦寒疏下的藥物，也不是十分恰當。為什麼呢?因為疾病有虛有實，治療要先後有序。如果病情突然發生，體質強壯，積滯膠固，需要使用下法。如果病情持續，腸胃虛弱，則需要溫補和收斂。大體上，治療瀉痢應遵循仲景和劉河間的方法，可以溫補就溫補，可以下法就下法，或者解表，或者利小便，或者等待自然恢復。劉河間區分了表裡、夾風、夾熱、夾寒等證候，後來的醫學家沒有超越這些，只是氣血一條未嘗表出立論。
對於芍藥湯，有這樣一句話:「行血則便自愈，調氣則後重除。」這是指尿液和大便中的膓血是血瘀，所以說行血自愈。急迫後重是氣滯，所以說調氣。