徐彥純

《玉機微義》~ 卷七 (2)

1. 痎瘧

丹溪曰內經謂夏傷於暑至秋為痎，又曰痎瘧皆生於風，痎瘧老瘧也，以其隔兩日一作，纏綿未去，前賢或用峻劑，恐其稟受怯弱與居養所移者所宜始悟，常山烏梅砒母劫劑，或誤投之，輕病為重，重者危矣。夫三日一作者陰經受病也，作於子午卯酉，少陰瘧也，作於寅甲巳亥，厥陰瘧也，作於辰戌丑未日，太陰瘧也。

瘧得於暑當汗而解，或因取涼太過，汗郁成痰，其初感也，弱者即病，胃氣強者伏而不動，至於再感復因內傷，其病乃作，宜其難瘥。夫感暑與風皆外邪也，非汗多不解，來求治者，皆已經試劫劑，胃氣重傷，似難速愈，必先與參朮等補劑，加減以取汗，得汗而虛，又行補養，下體屬陰，最難得汗，補藥力得汗出至足，方是佳兆。

又有感病極深，邪氣必自臟傳出至腑，其發無時，若發於午之後，寅之前者，血受病也，為難愈，須漸漸趲早方是佳兆。故治此病者，春夏易，秋冬難，大忌飽食，以汗之難易為優劣也。僉憲詹公春得痎瘧，累試劫藥，綿延至冬來求治，予知其久得汗，惟胃氣未完，非補不可，一味白朮末之粥丸與二斤，盡藥大汗而安。如此者多，但略有加減，不必盡述。

按內經以瘧從風寒暑而得之，乃天之邪氣所傷，當以汗解。仲景河間悉用發表之藥，但以寒熱多少，分經絡而治，然亦有三陰三陽之異也。蓋傷在陽者遲而暴，傷在陰者遠而深，在氣則發之早，在血則發之晏，淺則日作，深則間之。此雖分在陰在陽，是乃淺深之謂，皆當從汗而解也。

機要謂在三陽經，其汗下和解同傷寒，治外邪解而內未已者，以早晚分氣血而用大柴胡大承氣桃仁承氣下之。久瘧胸中鬱郁欲吐而不能吐，當以藜蘆散雄黃散吐之，此為暴病而氣實者設也。我丹溪先生論邪氣深入陰分血分而成久瘧者，當用升發之藥，自臟而出之於腑，然後自表作汗而解，若用下藥，則邪氣愈陷下而難出也。

又久瘧之人正氣虛者，不可用劫藥損其胃氣，劫之數次不愈者，病若不變，必待春來氣升，瘧氣隨升發之氣而出方已，遇此者當以補之。一婦人久痢，一子亦痢死，哭甚數日後痢止瘧作，醫與四獸飲之類，凡兩月，召予視之，一日五六作汗如雨，無休歇，不能起臥，食少懶語，脈微數，予以痢後無陰，悲哀傷氣，又進濕熱之藥，助起旺火，正氣愈虛，汗既大出，無邪可治，陰虛陽散，將在旦夕，豈小劑之所能補也。

今用人參二兩，白朮二兩，芍藥一兩，黃耆半兩，甘草少許，作一服，濃煎一鍾，日服四五次，兩日寒熱止。又二婦同病瘧，一者面光澤，予以濕在氣分，非汗不解，兩發汗出而愈。一者面赤黑色，予以

白話文：

丹溪先生說，《內經》提到夏天受到暑氣的侵害，到了秋天就會轉變為痎瘧。另外，《內經》還說痎瘧都由風邪引起，而所謂的老痎瘧，指的是每隔兩天發作一次，病情纏綿不去的情況。過去的醫學大家有的會使用劇烈的藥物治療，但對於體質較弱或者生活環境改變的人來說，這種方式並不一定合適。例如，常用常山、烏梅、砒霜這類藥物來迅速控制病情，但如果不慎使用，可能讓輕症變得更嚴重，甚至對重症患者造成生命危險。

如果每三天發作一次的痎瘧，通常是由於陰經受到影響。比如在子、午、卯、酉時刻發作的，是少陰痎瘧；在寅、辰、巳、亥時刻發作的，是厥陰痎瘧；在辰、戌、醜、未時刻發作的，則是太陰痎瘧。

痎瘧在夏季受暑後，應該藉由出汗來解除。然而，若在此期間過度取涼，使得汗液無法正常排出，形成痰濕，就可能引發痎瘧。初次感染時，體質較弱的人馬上就會發病，但若是胃氣較強的人，病毒可能會潛伏而不立即發作，直到再次感染或身體內部受傷，病情才會顯現，這時就比較難以痊癒了。

不管是受暑還是受風，都是外界的致病因素，不通過出汗的方式是無法解決的。那些來尋求治療的患者，大多已經嘗試過劇烈的藥物，導致胃氣大受傷害，想要快速康復似乎是不太可能。因此，我首先會開立像是人參、白朮這類的補藥，配合患者的具體情況調整，促使患者出汗。出汗後，患者體虛，再進一步進行補養。下肢部位屬陰，很難出汗，必須讓補藥的力量促使汗液從腳底開始往外排，這纔是好的徵兆。

有些病人的病情非常嚴重，邪氣會從臟腑傳導到腑臟，發作時間不定。如果在午後到寅前發作，代表血液受到影響，病情將更難以根治，除非病情逐漸提早出現，那纔是好轉的徵兆。所以，治療這種疾病，春夏相對容易，秋冬則較困難。同時，絕對要避免吃得太飽，因為這會影響出汗的順暢程度，進而影響療效的好壞。

我曾經治療過一位憲詹公，他在春天得了痎瘧，試過各種劇烈藥物，但病情一直持續到冬天，才來找我治療。我發現他雖然已經出了很多汗，但胃氣尚未完全恢復，必須使用補藥才能達到治療效果。我開了白朮末的粥丸給他，總共兩斤，吃完後他出了大量的汗，病情得以穩定。像這樣的情況很多，不過具體的藥物用量和組合，我就不再一一詳述。

根據《內經》的描述，痎瘧是因為風、寒、暑等外界因素導致，屬於天地之間的邪氣傷害，應透過出汗來治療。張仲景和劉河間都使用能促進出汗的藥物，只是根據患者寒熱的表現，分經絡來治療。然而，不同經絡的痎瘧確實存在差異。受陽氣影響的病情發展較快，但爆發力強；受陰氣影響的病情發展較慢，但影響深遠。若病在氣分，病情發作較早；若病在血分，病情發作較晚。病情淺顯時，每天都會發作；病情嚴重時，則會間隔一天才發作。雖然區分為陰分和陽分，但實際上是在描述病情的深淺，這些都應當透過出汗來治療。

《機要》指出，若病在三陽經，治療方式與傷寒相同，包括出汗、下瀉和調和。對於外邪已解，但內部仍然有問題的情況，可以根據病情早晚，分別使用大柴胡湯、大承氣湯或桃仁承氣湯來下瀉。對於長期痎瘧，胸口悶悶想吐卻吐不出來的患者，可以使用藜蘆散或雄黃散來催吐，這是為了應對突然發生且氣血旺盛的病情。丹溪先生認為，對於邪氣深入陰分和血分，形成長期痎瘧的情況，應使用能提升體內氣血的藥物，從臟腑將邪氣排出，然後再從表面出汗來解決。如果使用下瀉的藥物，則可能導致邪氣更深地陷入體內，更加難以清除。

對於長期痎瘧且正氣虛弱的患者，不能使用劇烈的藥物，以免損害胃氣。若使用劇烈藥物多次仍未見效，且病情沒有變化，只能等到春天來臨，隨著氣溫升高，痎瘧的氣息也會隨之上升，病情才能真正好轉。遇到這種情況，應該以補藥來調理。曾有一位婦女長期拉肚子，她的孩子也因此去世，她非常悲傷，幾天後拉肚子停止，卻開始發作痎瘧。醫生給她開了四獸飲等藥物，治療了兩個月，請我去看診。當時她一天會發作五六次，汗水如雨，無法停歇，連起身躺下都做不到，食慾不振，說話也乏力，脈搏細弱而急促。我認為她拉肚子後，體內陰氣不足，加上過度悲傷傷害了元氣，又服用了一些濕熱的藥物，使體內的火氣更旺，正氣更加虛弱。既然已經出了大量汗液，就沒有邪氣可以治療了，陰氣虛弱，陽氣散失，病情可能隨時惡化，不是小劑量的補藥能夠應付的。

現在，我開了兩兩的人參、兩兩的白朮、一兩的芍葯、半兩的黃耆以及少量的甘草，作為一劑藥物，濃煎後每天服用四五次，兩天後，她的寒熱症狀得到了控制。另外，有兩個婦女同時得了痎瘧，其中一個面色光澤，我認為這是因為濕氣在氣分，只有透過出汗才能解決，連續兩次出汗後，病情得到了改善。另一個婦女面色紅黑，我認為這是因為濕氣在血分，不能單純透過出汗來治療，需要更複雜的治療方法。

2. 瘧門治法

麻黃（去節）（三錢）　黃芩（一兩）　甘草（二錢） 上為粗末水煎服。

按此太陽陽明經藥也，治夜發則邪氣所含深者也。

解表之劑。

仲景白虎加桂枝湯，治溫瘧。 知母（六兩）　甘草（二兩炙）　石膏（一斤碎）　桂枝（三兩）　粳米（六合） 上咀，以水一斗二升，煮米熟，去滓，煎至三升，溫服一升，日三服，汗出愈。

按此太陽陽明經藥也。

柴胡桂薑湯，治寒多微有熱，或但寒不熱，名曰牝瘧。 柴胡（八兩）　桂枝　黃芩（各二兩）　栝蔞根（四兩）　牡蠣　甘草（炙）　乾薑（各二兩） 上咀，水煎服一升，日三，初煩汗出愈。

按此少陽太陽經藥也。

機要桂枝羌活湯，治瘧，處暑以前發，頭項痛，脈浮，惡風有汗。 桂枝　羌活　防風　甘草（各半兩） 上為粗末，每服半兩，水一盞半，煎至一盞，溫服，清迎發而服之，如吐加半夏曲。

麻黃羌活湯，活證如前，惡風無汗。 麻黃（去節）　羌活　防風　甘草（各半兩） 上如前服，加法同。

按以上二方太陽經藥也。

治瘧病，身熱目痛，熱多寒少，脈長，先以大柴胡下之，微利為度，後餘熱不盡者，當服白芷湯以盡其邪。 白芷（一兩）　知母（一兩七錢）　石膏（四兩） 上粗末，依前服。

按此陽明經藥也。

桂枝芍藥湯，治瘧，寒熱大作，不論先後，此太陽陽明合病也，謂之大爭。寒熱作則必戰，經曰：熱勝而動也。發熱則必汗泄，經曰：汗出不愈，知內熱也。陽盛陰虛之證，當內實外虛，不治恐久而傳陰經也。此湯主之。 桂（三錢）　黃耆　知母　石膏　芍藥（各一兩） 上粗末，每服五錢，加至一兩，水煎。

按此太陽陽明經藥也。

桂枝黃芩湯，如服前藥轉大者，知三陽合病也，宜此和之。 柴胡（一兩二錢）　黃芩　人參　甘草（各四錢半）　半夏（四錢）　石膏　知母（各五錢）　桂枝（二錢） 上為粗末，依前服，之前服此藥，已如外邪已罷，內邪未已，再服下藥。從卯至午發者，宜大柴胡下之；從午至酉發者，知其邪氣在內也，宜大承氣下之；從酉至子發者，或至寅發者，知其邪氣在血也，宜桃仁承氣下之，微利後更以小柴胡徹其邪氣可也。

按此太陽陽明少陽經藥也。以上諸方並系發風寒暑熱之氣，自外而入，中於三陽之經者也。

桂枝石膏湯，治瘧無他證，隔日發，先寒後熱，寒少熱多。 桂枝（五錢）　石膏（一兩半）　知母（一兩半）　黃芩（一兩） 上為粗末，分三服，水煎服。

按此太陽陽明經藥也，治隔日發則邪氣所含深者也。

麻黃黃芩湯，治瘧發如前證而夜發者。 麻黃（去節）（三錢）　黃芩（一兩）　甘草（二錢） 上為粗末，水煎服。

按此太陽陽明經藥也，治夜發則邪氣所含深者也。

白話文：

【治療瘧疾的方法】

• 服用麻黃(去節)3錢、黃芩1兩、甘草2錢，將這些藥材製成粗末後用水煎煮飲用。這是用於治療太陽陽明經絡的藥方，適用於夜晚發病且體內邪氣較重的情況。此方具有解表作用。

• 張仲景的白虎加桂枝湯，用於治療溫熱型瘧疾。藥材包括知母6兩、炙甘草2兩、石膏1斤(需打碎)、桂枝3兩、粳米6合。將所有藥材研磨後，加入12升水煮至米熟，然後去掉渣滓，煎煮至剩3升，每日分三次溫服，每次1升，出汗後病情會好轉。

• 柴胡桂薑湯，用於治療寒多微熱，或者只有寒沒有熱的情況，這被稱為牝瘧。藥材包括柴胡8兩、桂枝、黃芩各2兩、栝蔞根4兩、牡蠣、炙甘草、乾薑各2兩。將所有藥材研磨後，用水煎煮，每日服用三次，每次1升，初期煩躁出汗後病情會好轉。

• 桂枝羌活湯，用於治療處暑前發病，伴有頭頸部疼痛、脈浮、怕風且有汗的瘧疾。藥材包括桂枝、羌活、防風、甘草各半兩。將這些藥材製成粗末後，每次服用半兩，加入1.5盞水煎煮至剩1盞，溫服，最好在發病前服用，若出現嘔吐，可添加半夏曲。

• 麻黃羌活湯，用於治療類似前述情況，但怕風且無汗的瘧疾。藥材包括麻黃(去節)、羌活、防風、甘草各半兩。服用方法與前一種藥方相同。

• 白芷湯，用於治療瘧疾導致的身體發熱、眼睛疼痛、熱多寒少及脈象長的情況，在使用大柴胡湯進行瀉下後，如果仍有殘留的熱氣，可以服用此湯以清除邪氣。藥材包括白芷1兩、知母1兩7錢、石膏4兩。將這些藥材製成粗末後，按照前述方法服用。

• 桂枝芍藥湯，用於治療寒熱交錯嚴重的瘧疾，無論是先寒後熱還是先熱後寒，此情況屬於太陽陽明經絡的合併病變，被稱為"大爭"。當寒熱交替時，會出現戰慄，根據古籍記載，這是因為熱氣過剩所致。發熱時一定會出汗，但汗出後病情不會好轉，這表示體內仍有熱氣。對於陽氣旺盛、陰氣虛弱的情況，應內實外虛，若不及時治療，可能導致病情久拖不愈，甚至影響到陰經。此湯方適用於這種情況。藥材包括桂枝3錢、黃耆、知母、石膏、芍藥各1兩。將這些藥材製成粗末後，每次服用5錢，可逐漸增加至1兩，用水煎煮後服用。

• 桂枝黃芩湯，若服用前一種藥方後病情加重，表示存在三陽合併病變的情況，應使用此湯方來調和。藥材包括柴胡1兩2錢、黃芩、人參、甘草各4錢半、半夏4錢、石膏、知母各5錢、桂枝2錢。將這些藥材製成粗末後，按照前述方法服用。在服用此藥後，如果體內的外邪已經消除，但內邪仍未清除，可以再次服用下藥。如果病情在卯時至午時發作，應使用大柴胡湯進行瀉下；如果病情在午時至酉時發作，表示邪氣在體內，應使用大承氣湯進行瀉下；如果病情在酉時至子時或寅時發作，表示邪氣在血液中，應使用桃仁承氣湯進行瀉下，瀉下後再使用小柴胡湯來徹底清除邪氣。

• 桂枝石膏湯，用於治療無其他症狀的瘧疾，每隔一天發作一次，先是寒冷後轉為高熱，寒冷時間短於高熱時間。藥材包括桂枝5錢、石膏1兩半、知母1兩半、黃芩1兩。將這些藥材製成粗末後，分成三份，每次服用一份，用水煎煮後飲用。此方同樣適用於治療太陽陽明經絡的瘧疾，特別是每隔一天發作且體內邪氣較重的情況。

• 麻黃黃芩湯，用於治療類似前述情況，但在夜晚發病的瘧疾。藥材包括麻黃(去節)3錢、黃芩1兩、甘草2錢。將這些藥材製成粗末後，用水煎煮後飲用。此方同樣適用於治療太陽陽明經絡的瘧疾，特別是夜晚發病且體內邪氣較重的情況。

以上各種藥方均適用於因風、寒、暑、熱等氣候因素引起的瘧疾，邪氣從外部進入人體，影響到三陽經絡的情況。