《玉機微義》~ 卷二十五 (1)
卷二十五 (1)
1. 卷二十五
2. 反胃門
3. 敘吐脈證
金匱云病人脈數數為熱，當消穀引飲而反吐者，以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數數，為客熱不能消穀，胃中虛冷故也。脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反，寒在於上，醫反下之。今脈反弦，故名曰虛。
趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反，脈緊而澀，其病難治。
白話文：
《金匱要略》提到，病人的脈搏頻數，通常表示體內有熱象，應當會有胃口好、喝水多的表現，但若反而出現嘔吐的症狀，這可能是因為之前發汗治療，導致身體的陽氣微弱，膈肌功能虛弱，脈搏因此頻數，是因為外來的熱無法幫助消化，胃部實際上是虛寒的緣故。
脈象呈現弦狀，代表體質虛弱，胃氣不足，可能早上吃的飯到晚上就全吐了出來，這種情況稱為胃反。若寒氣存在於上腹部，醫生卻用下瀉的方法治療，現在脈象反而是弦狀，所以被診斷為虛弱。
足背的趺陽脈如果浮而且澀，浮的脈象顯示虛弱，澀的脈象則表示脾臟受損，脾臟受損後食物無法正常消化，可能出現早上吃的食物到晚上吐出，或是晚上吃的食物到早上吐出的情況，前一天吃的食物無法完全消化吸收，這就是所謂的胃反。如果脈象緊且澀，那麼病情將較難以治療。
4. 論膈噎治病之因
丹溪云：胃為水穀之海，脾為消化之器。清和則健而運行。世人以痰飲嘔吐諸氣，多服香熱之藥，偏助氣血沸騰，其始也，胃液凝聚；其久也，脾氣耗敗，傳化漸遲。又以烏附丹劑服之，積久血液俱耗，胃脘乾槁。其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，間或可入，入亦不多，名之曰噎。
其槁在下，與胃為近，食雖可入，難盡入胃，良久復出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘，小若羊屎。然名雖不同，病出一體。或曰：千金治噎膈反胃，未嘗廢薑桂等藥，何吾子之多言也？予曰：氣之鬱滯，久留清道，非借香熱，不足以行。然悉有大黃、石膏、竹茹、芒硝、澤瀉、前胡、朴硝、茯苓、黃芩、蘆根、栝螯等藥為之佐，使其始則同，其終則異也。病邪易伏，其病自安。
白話文：
丹溪先生說：「胃是消化食物的主要部位，脾臟則負責食物的後續消化與吸收。當這兩個器官功能和諧時，身體就能健康運作。然而，人們常因為痰多、噁心嘔吐或是各種氣滯問題，過度服用一些性質溫熱的藥物，這些藥物會使身體內的氣血過度活躍。初期，可能只是胃部的液體凝結；但長期下來，脾臟的功能就會逐漸衰弱，食物的消化轉化也會變得緩慢。
更糟的是，有人還會服用如烏頭、附子等藥材製成的丹劑，長期服用會導致血液流失，胃部會變得乾燥無力。如果這種乾燥的情況發生在咽喉附近，水還是可以吞下去，但是固體食物就很難進入，就算勉強吞下去，量也不會多，這種情況我們稱之為噎。
如果這種乾燥的情況發生在胃部附近，雖然食物還是可以進入，但是很難完全進入胃中，而且吃進去的食物會在一段時間後再吐出來，這種情況我們稱之為膈，也就是所謂的反胃。而且病人通常會有嚴重的便祕，排出的大便像羊屎一樣硬。
雖然噎、膈和反胃的名稱不同，但其實都是同一種疾病的表現。有人可能會問：《千金方》治療噎、膈和反胃的處方中，並沒有完全排除薑、肉桂等溫熱藥材，你為什麼要這麼囉嗦呢？我的回答是：當氣血在體內阻滯太久，只靠溫熱藥物是不夠的。但《千金方》中的處方，通常會搭配大黃、石膏、竹茹、芒硝、澤瀉、前胡、朴硝、茯苓、黃芩、蘆根、栝樓等藥材，這樣一來，藥物在體內的作用就能從同一起點開始，但最終的效果卻會有所不同。病邪容易被消滅，疾病自然就會好轉。」
5. 論五噎五膈
嚴氏云（三因同）五噎五膈者由喜怒不常，七情傷於脾胃，鬱而生痰，痰與氣搏升而不降，飲食不下。蓋氣留於咽嗌者則成五噎，結於胸膈者為五膈。五噎之名憂思勞食氣也，五噎之名憂恚寒熱氣也。其病令人胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食。治法調順陰陽，化痰下氣。陰陽平勻，氣順痰下，則病無由而作矣。
按膈噎之證，皆由氣聚成積，自積成痰，痰積之久，血液俱病。以其為病在咽在膈，故前人立膈噎二者之名。三因方又分五噎五膈，病狀徒有其名，為治則一而已，故不敘焉。又嚴氏為化痰下氣之說。夫氣之不下，痰之不化，必有為病之因。苟不治其本，而專以香燥之藥治其標，痰氣何由而自下也？
白話文：
嚴氏指出，所謂的五噎五膈，主要是由於情緒起伏不定，如喜怒哀樂等七情過度，對脾胃造成傷害，導致氣滯而產生痰濕，痰濕和氣鬱相結，向上逆而不下降，使得食物難以下嚥。當這種氣滯留在咽喉部位時，就會形成五噎；如果結在胸口和膈肌之間，就會成為五膈。這兩種病的命名，分別是因為憂慮、思慮過多、勞累、飲食不節、氣虛等因素引起，以及因為憂鬱、恚怒、寒熱交錯、氣血不調所致。病發時，患者會感到胸口和膈肌間悶痛，噁心嘔吐，吞嚥困難，影響進食。
治療的方法，應當調理陰陽平衡，化解痰濕，順暢氣機。當陰陽達到平衡，氣機順暢，痰濕得以化解，疾病自然就不會發生了。
進一步地，對於膈噎的病症，都是因為氣滯形成積聚，積聚日久成痰，痰濕久駐，血液運行也會受到影響。由於這種病變主要發生在咽喉和膈肌部位，所以前人就定義了膈噎這樣的病名。在《三因方》中，又進一步區分出五噎五膈，雖然病名不同，但實際上，治療原則是一致的，所以不必過多描述。嚴氏主張化解痰濕，順暢氣機的療法。然而，若痰濕不化，氣機不順，必然有其病因。如果不從根本上治療，只用芳香燥熱的藥物來治療表面症狀，痰濕和氣機如何能自行順暢呢？
6. 論三陽結為膈病
子和云內經曰三陽結謂之膈。三陽者，大小腸、膀胱也。結謂熱結也。小腸熱結則血脈燥，大腸熱結則不圊，膀胱熱結則津液涸。三陽既結，則前後閉澀，下既不通，必反上行，所以噎食不下，縱下而復出也。此湯火不下推而上行也。故經曰：少陽所至為嘔湧，溢食不下。此理明矣。
後世強分為十膈、五噎，其𩷒既多，其惑滋甚。人之溢食初未遽然也，或傷酒食，或胃熱欲吐，或胃風欲吐。醫者不察本原，投下香、桂、胡椒、丁香之屬。設如傷酒、傷食，正可攻逐，豈可言虛便將熱補？素熱之人，三陽必結，食必上潮。醫氏猶云胃寒不納，燔針灼艾，三陽轉結，歲月彌深，遂成噎病。
世傳五噎寬中散有姜有桂，十膈散有附有烏，其可用乎？今代劉河間治膈氣噎食，承氣三湯獨超。近代用藥之時，更詳輕重。假如閉久，宜先潤養，小著湯丸，累累加之，關扄自透。其或咽噎上阻痰涎，微用酸苦，湧出因而，治下藥勢易行。設或不行，蜜鹽下導，結散陽消，飲食自下。
莫將巴豆耗卻天真。
按此論，三陽結為膈病力關。世俗言胃冷用熱藥之誤，可謂明矣。但用藥專指承氣而言，則失之太峻。蓋此藥有實熱者可用之，其有脾胃衰虛，並血液枯竭之人，皆在所禁也。
白話文：
子和說，《內經》提到，三陽結合的情況被稱作膈病。這裡的三陽，指的是小腸、大腸以及膀胱。結，指的是熱結。小腸熱結，就會導致血脈乾燥；大腸熱結，就會造成便祕；膀胱熱結，就會使津液枯竭。當三陽都出現結的情況，那麼排泄就會受阻，下不通暢，熱氣必然反向上行，因此食物吞嚥困難，即使勉強吞下也會再吐出來。這就是熱氣不向下推而反向上行的結果。因此《內經》說：當少陽經受到影響，就會出現嘔吐，食物無法下嚥的症狀。這個道理很清楚。
後世將膈病強制分為十種膈病、五種噎病，類型增多，使人更加迷惑。人開始食物反流並非一蹴而就，可能是過度飲酒、吃東西，或是胃部熱氣想要嘔吐，或是胃風想要嘔吐。醫生未能查明病因，就投下香料、肉桂、胡椒、丁香等藥物。比如說，如果是由於過度飲酒或吃東西導致，應該進行攻伐，怎能一概而論說身體虛弱就用熱性藥物補充？對於原本就有熱氣的人來說，三陽必定會結，食物一定會往上反。醫生還說是胃寒不能消化，使用燒針灸艾的方法，反而使三陽的結更嚴重，隨著時間的推移，最終形成了噎病。
世人傳說，治療五種噎病的寬中散中有薑和肉桂，治療十種膈病的散劑中有附子和烏頭，這些真的能用嗎？現在我們可以參考劉河間治療膈病和噎食的方法，他使用的承氣三湯遠超其他方法。在近代使用藥物的時候，應更詳細地考慮病情的輕重。例如，如果長時間閉塞，應先進行滋養，使用一些湯丸，逐步增加，關閉的通道自然會打開。如果咽喉噎住，有痰涎阻塞，可以稍微使用酸苦的藥物，讓痰涎湧出，這樣下藥的效果更好。如果不奏效，可以用蜂蜜和鹽進行導引，熱結散開，陽氣消失，食物就能順利下嚥。
千萬不要用巴豆消耗掉身體的元氣。
根據這個理論，三陽結合為膈病的原因非常關鍵。世人常說胃冷就要用熱藥的錯誤，現在已經很明確了。但是，如果只專門使用承氣湯來治病，那就太過嚴峻。因為這種藥只有在有實熱的情況下才可用，對於脾胃衰弱，或是血液枯竭的人，都是禁止使用的。