《玉機微義》~ 卷五 (3)
卷五 (3)
1. 辨赤白分冷熱之誤
原病式曰：或言下痢白為寒者，誤也。若果為寒，則不能消穀，何由反化為膿也？所謂下痢谷反為膿血，如世之穀、肉、果、菜，濕熱甚則自化腐爛，潰發化為膿血也。其熱為赤熱，屬心火故也；其濕為黃濕，屬脾土故也；燥郁為白，屬肺金也。經曰：「諸氣憤郁，皆屬於肺。
」謂燥金之化也。然諸瀉痢皆兼於濕，今反言氣燥者，謂濕熱甚於腸胃之內，而腸胃拂鬱結而又濕至於否，以致氣液不得宣通，因以成腸胃之燥，使煩渴不止也。假如下痢赤白，俗言寒熱相兼，其說尤誤。豈知水火陰陽，寒熱者猶權衡也。
一高則必一下，一盛則必一衰，豈能寒熱俱甚於腸胃而同為痢乎？如熱瘡瘍而出白膿者，豈可以白為寒？與其在皮膚之分，屬金故色白也；次在血脈之分，屬心火故為血；也在肌肉，屬脾土故作黃膿；在筋部，屬肝木故其膿色帶蒼；深至骨，屬腎水故紫黑血出也。各隨五臟之部而見五色，是其標也。
本則一出於熱，但分淺深而已。大法下迫窘痛，後重裡急，小便赤澀，皆屬燥熱，而下痢白者必多有之。然則為熱明矣。
按河間謂赤白不當分冷熱，乃屬肺金心火之化，又謂五色各屬五臟，本則一出於熱，其論至當。但世患此疾者，赤白居多。今既以不當分冷熱為治，若專以辛苦寒退熱，此則治本之法。所謂心火肺金之化者，抑有別與？蓋心主血，肺主氣。白屬肺金，此氣受病也；赤屬心火，此血受病也。赤白相雜，血氣俱受病也。知此則肝青脾黃腎黑之說，亦可得而互明矣。
白話文：
原始病症的模式提到，有人說下痢且排泄物為白色是因為體內寒冷，這是錯誤的觀點。如果真的因為寒冷，那消化系統應該無法消化食物，怎麼可能反而會轉化成膿狀物呢？所說的下痢食物轉變為膓血的情況，就像世間的食物，如穀類、肉類、水果和蔬菜，在濕熱的環境下會自然腐爛，進一步變成膓血一樣。排泄物呈現紅色熱象，是因為心火旺盛；呈現黃色濕象，是因為脾土過旺；呈現白色，代表肺金過盛。古書上說：「各種氣鬱，都歸屬於肺。」這是指肺部的燥金化生作用。
然而，所有腹瀉和下痢都伴隨著濕氣，現在卻反過來說是氣燥，這是指腸胃內的濕熱過度，導致腸胃鬱結，再加上濕氣影響，使得氣液無法順利流通，因此形成腸胃的燥熱，使人產生煩躁和口渴的感覺。例如，下痢物質呈現紅白相間，一般認為是寒熱交錯，這種說法是錯誤的。要知道，水火陰陽，寒熱就像天平兩端，一邊升高，另一邊必然下降，一邊旺盛，另一邊必然衰退，怎麼可能寒熱同時在腸胃內嚴重，並共同造成下痢呢？
例如，熱瘡癬而流出白色膿液，怎麼可能因為白色就認定為寒冷呢？白色膿液是在皮膚層，屬於金屬性質，所以呈現白色；紅色血液在血脈層，屬於心火，所以是紅色；黃色膿液在肌肉層，屬於脾土，所以是黃色；青色膿液在筋膜層，屬於肝木，所以呈現青色；紫色黑色血液在骨骼層，屬於腎水，所以是紫色黑色。根據五臟的不同部位，會呈現不同的顏色，這是表面現象。
但根本原因是熱，只是程度深淺不同罷了。依照治療原則，如果排泄時感到劇烈疼痛，有強烈的便意，尿液呈現紅色且排出困難，這些都是燥熱的表現，而下痢物質為白色的狀況必然存在。由此可知，這是由熱造成的。
根據河間學派的理論，下痢物質的紅白不是用來區分冷熱，而是屬於肺金心火的化生過程，又認為五種顏色各自代表五臟，根本原因都是熱，這個理論非常正確。但是，實際上患有這種疾病的患者，紅白相間的下痢物質最常見。既然我們已經明白紅白不能用來區分冷熱，如果專門使用苦寒的藥物來清熱，這是治療根本的方法。所謂的心火肺金的化生過程，是否還有其他解釋呢？心臟主管血液，肺部主管氣息。白色屬於肺金，表示氣息受病影響；紅色屬於心火，表示血液受病影響。紅白相間，表示血氣都受到病害影響。瞭解這一點，就能理解肝臟的青色，脾臟的黃色，腎臟的黑色，這些說法也能相互印證。
2. 論熱藥治痢之誤
原病式云或曰白痢既為熱病何故服辛熱之藥亦有愈者耶？蓋辛熱之藥能開發腸胃鬱結，使氣液宣流通，濕潤燥氣和而已。蓋病微者可愈，甚者鬱結不開，其病轉加而死矣。凡治熱甚吐瀉亦然。夫治諸痢者，莫若以辛苦寒藥治之，或微加辛熱佐之則可。蓋辛能發散開通鬱結，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已。
如錢氏香連丸之類是也。故治諸痢者，黃連黃柏為君，以其至苦大寒，正主濕熱之病。乃若世傳辛熱金石毒藥治諸吐瀉下痢，或有愈者，以其善開鬱結故也。然雖亦有驗者，或不中效，反更加害。
按治痢用辛苦寒之劑，開鬱燥濕勝熱三法俱備。世之用辛熱金石毒藥者，誠非也。然亦有久痢腸胃虛滑者，亦當求責。
白話文：
在討論關於用熱性藥物治療痢疾的誤區中，有人問，既然白痢是熱性疾病，為什麼服用辛辣熱性的藥物也能痊癒呢？事實上，辛辣熱性的藥物能幫助打開腸胃的鬱結，讓氣血順暢流通，達到濕潤與燥氣的平衡。然而，這種療法只適用於病情較輕的患者，對於病情嚴重的患者，如果腸胃鬱結無法打開，病情反而會加重，甚至導致死亡。同樣的原則也適用於治療熱性嘔吐和腹瀉。
在治療各種痢疾時，最好使用具有辛、苦、寒特性的藥物，或者稍微添加一些辛辣熱性的輔助藥物。因為辛辣可以促進氣血的流通，苦味可以減少濕氣，寒性可以抑制熱度，使身體達到平衡狀態。
例如，像錢氏香連丸這類藥物就是很好的選擇。黃連和黃柏是主要成分，它們具有極大的苦寒特性，非常適合用來治療由濕熱引起的疾病。雖然有些人傳說使用辛辣熱性甚至有毒的礦物質藥物可以治療嘔吐、腹瀉和痢疾，而且確實有些案例顯示這種療法有效，但是這種療法的風險遠大於收益。
根據治療痢疾的原則，應該使用具有辛、苦、寒特性的藥物，以打開鬱結、去除濕氣和抑制熱度。那些使用辛辣熱性甚至有毒的礦物質藥物的人，顯然是錯誤的。然而，對於長期痢疾導致腸胃虛弱的患者，我們也不能完全排除這種療法的可能性。
3. 治痢通因通用之法
子和云：夫下痢膿血腹痛不止，可用調胃承氣湯加薑棗煎，更下藏用丸，瀉訖以五苓益元散調下。又一男子瀉痢不止如傾，不敢冷坐，諸醫皆以為寒治，延二十載，兩手寸脈皆滑，余不以為寒。所以寒者水也，以茶調散，湧寒水五七升，又以無憂散泄積水數十行，乃通因通用之法也。次以淡劑利水道。
按此用吐下以治痢，本內經通因通用之說，使腸胃虛滑者，其可下乎？中氣虛弱者，其可吐乎？今云可下者，謂有積滯在腸胃壅不通者，也可吐者，謂有痰飲在膈上氣不能降，以致大腸不能收斂者也。
丹溪曰：積濕成痰在肺中，宜大腸之不固也。清其源則流自清矣，正是此意。
白話文：
子和說：對於下痢伴有膓血及腹部持續劇烈疼痛的情況，可以使用調胃承氣湯，再加入薑和棗來煎煮，之後再服用藏用丸，排便完畢後，再以五苓益元散調理。
又有一名男性患者，他的瀉痢嚴重到像是倒水一樣，甚至不敢坐在冷的地方，許多醫生都認為他是因為寒冷所致，這狀況延續了二十年。他的雙手脈象都呈現滑象，但我並未認為他是因為寒冷。因為寒冷導致的病症通常與水分過多有關，所以我用茶調散讓他嘔吐出五、七升的冷水，再用無憂散排出他體內數十次的積水，這就是所謂的「通因通用」的治療方法。之後再使用性質較溫和的藥物來利尿。
根據這種用催吐和瀉下的方法來治療瀉痢，是源自於《黃帝內經》中的「通因通用」理論。但如果是腸胃虛弱滑泄的人，能夠用瀉下嗎？如果中氣虛弱的人，能用催吐嗎？現在說可以瀉下的情況，是指腸胃中有積滯堵塞，無法正常排空的情況；可以催吐的情況，是指膈上有痰飲，導致氣機無法下降，進而影響大腸收斂功能的情況。
丹溪先生說：長期的濕氣積聚會形成痰，存在於肺部，這就會造成大腸功能的不穩定。若能清理根源，那麼流動自然就會變得清澈，這正是這個道理。
4. 論局方用熱藥澀藥之非
丹溪曰泄痢一證，局方用鍾乳健脾丸、朝真丹、訶藜勒丸、大溫脾丸等藥，皆用熱藥為主治，澀藥為佐使。當為腸虛感寒而成滑者設也。彼瀉痢者將無熱證耶？將無積滯耶？內經曰：「痢有膿血，多屬滯下。」夫瀉痢證其類尤多。先賢曰：「濕多成泄。」此確論也。然有挾風者固不可得而同矣。
況風與濕之外，又有雜合受邪，似難例用澀熱之藥。局方出證，有兼治裡急者，有兼治後重者，有兼治裡急後重者。此豈非滯下病乎？今瀉痢與滯下袞同論治，實實虛虛之患，將不俟終日矣。經曰：「暴注下迫皆屬於熱。」又曰：「暴注皆屬火。」又曰：「下痢清白屬於寒。
」屬火熱者二，屬水寒者一。瀉痢一證，似乎屬熱者多，屬寒者少。局方專以澀熱為用。若用之於下痢清白為寒者或可矣。所謂下迫者，即裡急後重之謂也。其病屬火，相火所為，具毒甚於熱矣。投以澀藥，非殺而何？
白話文：
丹溪指出，對於腹瀉和痢疾這類症狀，古方常用鍾乳健脾丸、朝真丹、訶藜勒丸、大溫脾丸等藥物，這些藥物都以溫熱性質的藥材作為主藥，輔以收斂性的藥材。這些治療方法主要是針對腸胃虛弱且感受寒氣導致的滑瀉情況。但是，難道腹瀉和痢疾就不會有熱性病症嗎？難道就不會有食物積滯的情況嗎？《內經》中曾提到：「痢疾伴有膿血，多是由於食物積滯引起。」而事實上，腹瀉和痢疾的種類繁多。前人說過：「濕氣過重容易引發腹瀉。」這是一個明確的觀點。然而，對於夾雜著風邪的病情，我們不能一概而論。
更何況，在風邪和濕邪之外，還有各種複合的病因，這樣的情況下，很難統一使用收斂性和溫熱性的藥物。古方在處理病情時，有的會同時治療緊迫感，有的會同時治療排便困難，還有的會同時治療緊迫感和排便困難。這難道不是食物積滯導致的病症嗎？如今，將腹瀉、痢疾和食物積滯一起討論治療，這種混淆病情的問題，可能不用等到一天結束就會顯現出來。《內經》提到：「突然發生的腹瀉和緊迫感，都屬於熱性病。」又說：「突然發生的腹瀉，都是由於火邪引起。」又說：「腹瀉排出清白液體，屬於寒性病。」
其中，兩次提到火熱導致的病情，一次提到水寒導致的病情。由此看來，腹瀉和痢疾這類症狀，熱性病的佔比較大，寒性病的佔比較小。古方專門使用收斂性和溫熱性藥物。如果用在寒性病的清白腹瀉上或許還可以。所謂的緊迫感，就是指的緊迫感和排便困難。這種病情屬於火邪，是由於體內的相火所致，其毒性遠超過一般的熱性病。如果使用收斂性的藥物，豈不是在害人？
5. 滯下亦有挾虛挾寒
丹溪曰：或問河間之言，滯下似無挾虛挾寒者乎？否乎？予曰：泄痢之病，水穀或化或不化，並無努責，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢，或無糟粕，或糟粕相混，雖有痛不痛，大痛之異，然皆裡急後重，逼迫惱人，似乎皆熱證實證也。予近年涉歷，亦有大虛大寒者，不可不知，敢筆其略，以備採覽。
予從叔年逾五十，夏間患滯下病，腹微痛，所下褐色，後重頻並，穀食大減，時有微熱。察其脈皆弦而澀，似數而稍長，卻喜不甚浮大，兩手相等，視其神氣大減。予曰：此滯下憂慮所致，心血虧，脾氣弱耳。遂以參朮為君，當歸陳皮為臣，川芎炒芍藥茯苓為佐使，時暄熱甚，加少黃連，兩月而安。
婁長官年三十餘，奉養厚者，夏秋間患滯下，腹大痛，有人教服單煮乾姜與一帖，則痛定，少頃又作，又與之定，由是服乾薑至三斤八日，視之，左脈弦而稍大，似數，右脈弦而大，稍減，亦似數，重取之，似緊。予曰：此必醉飽後吃寒涼太過，而當作虛寒治之。因其多服乾薑，遂教用四物湯去地黃，加人參白朮陳皮酒紅花茯苓桃仁，煎入生薑汁飲之，至一月而安。
金氏婦年近四十，秋初尚熱，患滯下，腹但隱痛，夜重於書，全不得睡食，亦稍減，口乾不飲，已得治痢靈砂二帖矣。予觀之，兩手脈皆澀且不勻，神思倦甚，飲食全減，因與四物湯倍加白朮，以陳皮佐之，與十數帖而安。此三病者，若因其逼迫而用峻劑，豈不誤人？
按：滯下之證，古人多與泄瀉同論，至三因方始能另立條目，蓋實有不同。夫病有從外感而得者，須分六氣之異，外既受傷，腸胃鬱結，遂成赤白等證，當隨其寒熱溫涼以調之。有因臟氣發動，干犯腸胃而得者，須察其何臟相乘以平治之。又有因飲食失節而得者，則又審其何物所傷以消克之。
世之感此疾者，其因誠不越乎是三者。但其受病之後，腸胃拂鬱，膿血稠黏，裡急後重，諸方雖有寒熱虛實之論，劉河間則以為一出於熱，然考之內經，似亦熱多而寒少也。我丹溪先生則以為亦有挾虛挾寒之證，深戒學者，須宜識此。世之局方不辨三因，專用澀熱之藥，其失甚矣。
至河間立說，專用苦寒疏下之藥，則亦未甚為當。何則？蓋病有虛實，治用先後。若病氣暴至，元氣壯實，積滯膠固，須宜下之。病久氣脫，腸胃虛滑不禁者，亦宜溫之澀之。大抵治痢當從仲景河間之法，可溫則溫，可下則下，或解表，或利小便，或待其自已。劉河間分別在表在裡，挾風挾熱挾寒等證，後之作者無越於斯，但氣血一條未嘗表出立論。
其於芍藥湯下有曰：「行血則便自愈，調氣則後重除。」蓋謂溲便膿血血之滯也，故曰行血自愈。奔迫後重氣之實也，故曰調氣
白話文：
標題翻譯: [瀉痢也可能夾雜虛弱和寒涼]
內容翻譯:
丹溪說:有人問我，河間派認為瀉痢似乎沒有夾雜虛弱和寒涼的現象，是這樣嗎?我回答說，瀉痢這類疾病，食物可能消化也可能不消化，患者並不會特別用力排便，只會感到疲倦。而滯下的情形就不同了，可能是膿、可能是血，或者膓血混雜，或者是腸垢，或者沒有食物殘渣，或者食物殘渣和膓血混在一起。儘管疼痛程度有輕有重，但都伴隨著裏急後重的症狀，非常讓人煩惣，看起來像是熱證和實證。但我近年來經歷，也遇到過嚴重虛弱和寒涼的病例，我們不能忽視這些情況，我冒昧地記錄下來，供人們參考。
我的堂叔五十多歲，在夏天時得了瀉痢，腹部微痛，排出的物質呈褐色，他頻繁地感到裏急後重，食慾大減，偶爾有低燒。檢查他的脈象都是弦而澀，看似快速但稍微延長，好在他脈搏不浮大，雙手脈象一樣，看他的精神氣色大不如前。我說:這是因為滯下憂慮所導致的心血虧損和脾氣虛弱。於是開了人參和白朮作為主藥，當歸和陳皮作為輔藥，川芎、炒白芍、茯苓作為佐使藥，天氣炎熱時，加了一點黃連，兩個月後病情得到了控制。
婁長官三十多歲，生活優渥，夏天到秋天期間得了瀉痢，腹部劇烈疼痛，有人建議他服用乾薑，疼痛會暫時緩解，但不久又會復發，如此反覆，他八天內吃了三斤乾薑。我檢查他的脈象，左手脈象弦而稍微粗大，看似快速，右手脈象弦而粗大，稍微減弱，也看似快速，重按下去感覺有些緊繃。我說:這一定是他在醉酒飽食後食用了太多寒涼食物，應該按照虛寒來治療。由於他已經服用了大量乾薑，所以我建議他使用四物湯去掉地黃，加入人參、白朮、陳皮、酒紅花、茯苓、桃仁，煎煮時加入生薑汁飲用，一個月後病情得到控制。
金姓婦女接近四十歲，初秋時天氣還很熱，她得了瀉痢，腹部隱痛，夜晚加重，完全無法入睡和進食，食慾也減退，口乾但不想喝水，已經服用過兩帖治痢的靈砂。我看她的脈象兩手都很澀且不均勻，她精神非常疲憊，食慾全無，所以我開了四物湯加倍量的白朮，並以陳皮為輔藥，她服用了十多帖後病情得到控制。這三個病例，如果因為病情急迫而使用猛烈的藥物，豈不是會誤診害人?
根據古人的記載，瀉痢和泄瀉常常被一起討論，直到三因方纔開始將它們區別開來，確實存在不同。疾病有的是由外感引起的，必須區分六氣的不同，如果外感傷害到了腸胃，導致腸胃鬱結，就會形成赤白等症狀，應根據寒熱溫涼來調理。有的是由臟腑氣機失調引起，侵犯腸胃，需要觀察是哪個臟器過度作用來平衡治療。有的是由飲食不節制引起，需要判斷是什麼食物引起的來進行消導。
現在的人們受到這種疾病的影響，原因確實不出這三種。但是，當他們生病後，腸胃鬱悶，膓血粘稠，裏急後重，雖然各種療法對寒熱虛實都有討論，劉河間認為這完全是熱症，然而，根據內經，似乎熱症多而寒症少。我丹溪先生認為，也有夾雜虛弱和寒涼的情況，嚴肅警告學者們必須認識到這一點。世上的通用方法不區分三因，專門使用收斂熱性藥物，這是錯誤的。
至於劉河間的理論，專門使用苦寒疏下的藥物，也不是十分恰當。為什麼呢?因為疾病有虛有實，治療要先後有序。如果病情突然發生，體質強壯，積滯膠固，需要使用下法。如果病情持續，腸胃虛弱，則需要溫補和收斂。大體上，治療瀉痢應遵循仲景和劉河間的方法，可以溫補就溫補，可以下法就下法，或者解表，或者利小便，或者等待自然恢復。劉河間區分了表裡、夾風、夾熱、夾寒等證候，後來的醫學家沒有超越這些，只是氣血一條未嘗表出立論。
對於芍藥湯，有這樣一句話:「行血則便自愈，調氣則後重除。」這是指尿液和大便中的膓血是血瘀，所以說行血自愈。急迫後重是氣滯，所以說調氣。