徐彥純

《玉機微義》~ 卷三十七 (1)

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卷三十七 (1)

1. 論痞為濕土之病

內經云備化之紀其病痞,又云太陰所至為積飲痞膈。

按原病式云痞與否同,不通泰也。謂精神榮衛、血氣津液出入流行之紋理閉密而為痞也。

2. 論傷寒心下痞

成無己云:傷寒心下滿者,不經下後,則有吐下之殊;若下後,則有結胸痞氣之別。經曰:「病人手足厥冷,脈乍緊,邪結在胸,中心滿而煩,當吐之。」又云:「脈浮而大,心下反硬,有熱,屬臟者攻之。」此二者,不經汗下而心下滿,或吐之,或下之,隨其邪氣之高下,要在泄其邪也。

又邪氣在表,未應下而強下之,邪氣乘虛結於心下,實者硬滿而痛,為結胸;虛者滿而不痛,為虛痞。蓋結胸是實邪,大陷胸湯主之;痞是虛邪,須諸瀉心湯散可也。

3. 論痞為痰飲及諸氣所致

詳見各門

4. 論傷寒雜病痞皆血證

秘藏云內經曰備化之紀其病痞,又曰太陰所致為積飲痞膈。太陰者濕土也,主壅塞。乃土來心下為痞滿也。傷寒下之太早亦為痞。乃因寒傷榮血,心主血,邪入於本,故為心下痞。仲景瀉心湯數方皆用黃連以瀉心下之土邪。至於酒積雜病下之太過亦作痞滿,皆血證也。蓋下多則亡陰,亡陰者即損脾胃。

謂脾胃水穀之陰亡也。故胸中之氣,以其血虛而下陷於心之分,故致心下痞。上宜理脾胃,以血藥治之。若全用氣藥導之,則其痞益甚,而復下之,氣愈下降,必變為中滿鼓脹,非其治也。又有虛實之殊。如實痞大便秘,厚朴枳實主之。虛痞大便利,芍藥陳皮主之。飲食所傷而為痞滿者,當用藥消導。

其胸中窒塞欲吐者,則宜吐之。

難知云傷寒痞者從血中來,從外之內,從無形。雜病痞者亦從血中來,從內之外,從有形。故無形以苦泄之,有形以辛散之。

按痞之凝滯閉塞,人皆知氣之不運也。獨東垣指以血病言之,謂下多則亡陰而損血,此前人之未論也。世有用氣藥治痞而不效者,蓋不知此理故也。

5. 論諸瀉心湯用藥寒熱不同

保命集云三陰三陽之標本治各不同,有用寒藥而為熱痞,大黃、黃連之類;也有用寒熱藥者,陰與陽不和而痞,大黃、黃連加附子之類;也有用辛熱藥多而寒藥少者,陰盛陽虛而痞,半夏、甘草、生薑瀉心三方之類;瀉心湯者,非瀉心火之熱,瀉心下之痞也。通而論之,其藥陽多而陰少,蓋病發於陰而得之。

有大黃、黃連瀉心湯獨為陰心下痞而脈疾一證,桂枝後用,從太陽浮弱所變,余皆陰陽雜用。

6. 論痞為熱證

直格云傷寒里之陰分已受熱邪,是病發於陰也。或熱微下證未全,誤下之早,則裡熱除去,表熱乘虛入里而作痞也。故仲景攻痞多用大黃、黃連、黃芩寒藥,爾後或加附子、乾薑之類者,是以辛熱佐其寒藥,欲令開發痞之怫熱結滯也,非攻寒耳。

按前保命集論瀉心湯,分陰陽、寒熱多少而用藥,可謂詳切矣。而此論則專主於熱,二者似乎不同。要之各有所當。蓋直格是言其受病之本,保命集是論其用藥之標。若以為痞有陰寒之證耶?則仲景瀉心五方何皆用黃芩、黃連之藥?若以為痞無陰陽之異耶?何瀉心湯又有兼用乾薑、附子、半夏、生薑之類者也?一言其本,一論其標而已。

謹按痞之為病,由陰伏陽蓄,氣與血不運而成。處心下,位中央。䐜滿、痞塞,皆土之病也。與脹滿有輕重之分。痞則內覺痞悶而外無脹急之形。脹滿則外亦有形也。前人所論皆指誤下而致之。蓋誤下則裡氣虛,故傷寒之表邪乘虛入於心下。雜病則所受之邪氣亦蓄於心下,因致痞也。

亦有不因誤下而得之。如中氣虛弱不能運化精微為痞者。有飲食痰積不能施化為痞者。有濕熱太甚,土乘心下為痞者。故古方治痞,用黃連、黃芩、枳實之苦以泄之。厚朴、生薑、半夏之辛以散之。人參、白朮之甘苦溫以補之。茯苓、澤瀉之淡以滲之。隨其病之所在以調之也。

既痞同濕治,惟宜上下分消其氣。如果有內實之證,庶可略與疏導。世人苦於痞塞,喜行利藥以求速效。暫時通快痞,若再作益以滋甚,是皆不察夫所謂下多亡陰之意也。心下痞滿治法。