《玉機微義》~ 卷三十七 (1)
卷三十七 (1)
1. 論痞為濕土之病
內經云備化之紀其病痞，又云太陰所至為積飲痞膈。
按原病式云痞與否同，不通泰也。謂精神榮衛、血氣津液出入流行之紋理閉密而為痞也。
白話文：
《內經》提到，當身體準備進行轉化和變化的時候，可能會出現「痞」的症狀。同時，《內經》還指出，太陰經所經過的部位會形成積聚的飲食，導致痞塞和胸部阻塞的情況。
按照原本的疾病模式，「痞」的現象指的是身體的運行暢通程度不足，即精神、衛氣、血液、津液等在體內流通的過程受阻，導致了「痞」的產生。
2. 論傷寒心下痞
成無己云：傷寒心下滿者，不經下後，則有吐下之殊；若下後，則有結胸痞氣之別。經曰：「病人手足厥冷，脈乍緊，邪結在胸，中心滿而煩，當吐之。」又云：「脈浮而大，心下反硬，有熱，屬臟者攻之。」此二者，不經汗下而心下滿，或吐之，或下之，隨其邪氣之高下，要在泄其邪也。
又邪氣在表，未應下而強下之，邪氣乘虛結於心下，實者硬滿而痛，為結胸；虛者滿而不痛，為虛痞。蓋結胸是實邪，大陷胸湯主之；痞是虛邪，須諸瀉心湯散可也。
白話文：
成無己說：傷寒病人心下滿脹，若不先用下法治療，則需考慮是否需要用吐法。若已經用過下法，則需要區分是結胸還是痞氣。
《傷寒論》說：「病人手腳冰冷，脈搏時而緊縮，邪氣結聚在胸部，心胸滿悶煩躁，應該用吐法。」又說：「脈搏浮大，心下卻硬硬的，伴隨發熱，屬於臟腑病症，應該用攻法治療。」
這兩種情況，如果病人沒有經過汗法和下法治療，而心下滿脹，就應該根據邪氣的部位高低，選擇吐法或下法，主要目的是要將邪氣排出體外。
如果邪氣停留在表層，沒有到需要下法治療的程度，卻強行使用下法，邪氣就會乘虛而入，結聚在心下。如果邪氣屬於實邪，就會導致心下硬滿疼痛，稱為結胸；如果邪氣屬於虛邪，則會導致心下滿脹而不疼痛，稱為虛痞。
總之，結胸是實邪，可以用大陷胸湯治療；虛痞是虛邪，則需要用瀉心湯來散結。
3. 論痞為痰飲及諸氣所致
詳見各門
4. 論傷寒雜病痞皆血證
秘藏云內經曰備化之紀其病痞，又曰太陰所致為積飲痞膈。太陰者濕土也，主壅塞。乃土來心下為痞滿也。傷寒下之太早亦為痞。乃因寒傷榮血，心主血，邪入於本，故為心下痞。仲景瀉心湯數方皆用黃連以瀉心下之土邪。至於酒積雜病下之太過亦作痞滿，皆血證也。蓋下多則亡陰，亡陰者即損脾胃。
謂脾胃水穀之陰亡也。故胸中之氣，以其血虛而下陷於心之分，故致心下痞。上宜理脾胃，以血藥治之。若全用氣藥導之，則其痞益甚，而復下之，氣愈下降，必變為中滿鼓脹，非其治也。又有虛實之殊。如實痞大便秘，厚朴枳實主之。虛痞大便利，芍藥陳皮主之。飲食所傷而為痞滿者，當用藥消導。
白話文：
《內經》記載，備化之紀中提到痞病，又說太陰所致為積飲痞膈。太陰屬濕土，主宰著阻塞。當濕土進入心下就會導致痞滿。傷寒治療時，下泄太早也會造成痞病，這是因為寒邪傷及營血，心主血，邪氣入侵根本，因此導致心下痞。張仲景的瀉心湯等方劑，都使用黃連來瀉去心下的土邪。至於酒積雜病下瀉過度也會導致痞滿，這都是血證。因為下泄過多會導致陰氣虧虛，陰氣虧虛就會損傷脾胃，也就是說脾胃的水穀之陰虧損了。因此胸中的氣因為血虛而下陷到心臟部位，導致心下痞。治療時應該以補益脾胃為主，用活血藥物來治療。如果只用氣藥引導，反而會加重痞病，如果繼續下泄，氣機下降，就會演變成中滿鼓脹，這樣就錯了。痞病還有虛實之分，實痞大便秘結，厚朴、枳實可以治療；虛痞大便溏泄，芍藥、陳皮可以治療。飲食所傷導致的痞滿，應該用藥消導。
其胸中窒塞欲吐者，則宜吐之。
難知云傷寒痞者從血中來，從外之內，從無形。雜病痞者亦從血中來，從內之外，從有形。故無形以苦泄之，有形以辛散之。
按痞之凝滯閉塞，人皆知氣之不運也。獨東垣指以血病言之，謂下多則亡陰而損血，此前人之未論也。世有用氣藥治痞而不效者，蓋不知此理故也。
白話文：
如果胸中感到堵塞想吐，就应该用催吐的方法治疗。
有人说伤寒引起的痞病是来自于血液，由外而内，无形而生；而其他杂病引起的痞病也是来自于血液，但由内而外，有形而生。因此无形的痞病应该用苦味药物泄之，有形的痞病则应该用辛辣药物散之。
按理说，痞病的症状是凝滞阻塞，所有人都知道是气机运行不畅。但东垣医师独具慧眼，指出痞病其实是血病，认为久泻会导致阴气亏损，血虚，这是前人没有讨论过的。世上有很多人用理气药治疗痞病却不见效，正是因为不懂得这个道理。
5. 論諸瀉心湯用藥寒熱不同
保命集云三陰三陽之標本治各不同，有用寒藥而為熱痞，大黃、黃連之類；也有用寒熱藥者，陰與陽不和而痞，大黃、黃連加附子之類；也有用辛熱藥多而寒藥少者，陰盛陽虛而痞，半夏、甘草、生薑瀉心三方之類；瀉心湯者，非瀉心火之熱，瀉心下之痞也。通而論之，其藥陽多而陰少，蓋病發於陰而得之。
有大黃、黃連瀉心湯獨為陰心下痞而脈疾一證，桂枝後用，從太陽浮弱所變，余皆陰陽雜用。
白話文：
《保命集》中記載，三陰三陽的病證，其治療方法各有不同。
有些病證需要使用寒涼藥物，例如熱痞，可用大黃、黃連等寒涼藥。
有些病證則需要使用寒熱並用的藥物，例如陰陽不和導致的痞證，則可用大黃、黃連加上附子等寒熱藥。
還有一些病證需要使用辛熱藥較多，寒涼藥較少的藥物，例如陰盛陽虛導致的痞證，則可用半夏、甘草、生薑等瀉心三方。
瀉心湯並非瀉去心火之熱，而是瀉去心下之痞。
總而言之，這些藥物中陽氣較多，陰氣較少，這是因為疾病是由於陰氣過盛而引起的。
其中，大黃、黃連瀉心湯單獨使用於陰心下痞伴隨脈搏急促的病證，桂枝則用於太陽經脈浮弱轉化的病證，其他病證則需要使用陰陽兼顧的藥物。
6. 論痞為熱證
直格云傷寒里之陰分已受熱邪，是病發於陰也。或熱微下證未全，誤下之早，則裡熱除去，表熱乘虛入里而作痞也。故仲景攻痞多用大黃、黃連、黃芩寒藥，爾後或加附子、乾薑之類者，是以辛熱佐其寒藥，欲令開發痞之怫熱結滯也，非攻寒耳。
按前保命集論瀉心湯，分陰陽、寒熱多少而用藥，可謂詳切矣。而此論則專主於熱，二者似乎不同。要之各有所當。蓋直格是言其受病之本，保命集是論其用藥之標。若以為痞有陰寒之證耶？則仲景瀉心五方何皆用黃芩、黃連之藥？若以為痞無陰陽之異耶？何瀉心湯又有兼用乾薑、附子、半夏、生薑之類者也？一言其本，一論其標而已。
白話文：
直格云： 傷寒病人的裡陰部位已經受到熱邪的侵襲，這就是病症發作於陰分的原因。或者熱邪微弱，下焦症狀尚未完全消除，就過早地使用下法，就會導致裡熱去除，表熱乘虛而入裡，形成痞症。因此，仲景治療痞症大多使用大黃、黃連、黃芩等寒性藥物。之後，可能會加用附子、乾薑等藥物，這是用辛熱藥物輔助寒性藥物，目的是為了疏通痞症的熱邪結滯，並非針對寒邪。
按前保命集論瀉心湯： 根據陰陽、寒熱的程度不同而選用藥物，可謂十分詳盡。但此論則專注於熱邪，兩者似乎有所不同。總之，各有其適用的範圍。因為直格是說明病患受病的根本原因，保命集是論述用藥的目標。如果認為痞症有陰寒的症狀，那麼仲景的瀉心五方為何都使用黃芩、黃連等藥物？如果認為痞症沒有陰陽的區別，那麼為何瀉心湯又會兼用乾薑、附子、半夏、生薑等藥物？直格一言其本，保命集一論其標而已。
謹按痞之為病，由陰伏陽蓄，氣與血不運而成。處心下，位中央。䐜滿、痞塞，皆土之病也。與脹滿有輕重之分。痞則內覺痞悶而外無脹急之形。脹滿則外亦有形也。前人所論皆指誤下而致之。蓋誤下則裡氣虛，故傷寒之表邪乘虛入於心下。雜病則所受之邪氣亦蓄於心下，因致痞也。
亦有不因誤下而得之。如中氣虛弱不能運化精微為痞者。有飲食痰積不能施化為痞者。有濕熱太甚，土乘心下為痞者。故古方治痞，用黃連、黃芩、枳實之苦以泄之。厚朴、生薑、半夏之辛以散之。人參、白朮之甘苦溫以補之。茯苓、澤瀉之淡以滲之。隨其病之所在以調之也。
白話文：
所謂「痞」，是因陰寒內伏、陽氣蓄積，導致氣血運行不暢而引起的病症。它位於心下，也就是腹部中央位置。表現為胸悶、腹脹、阻塞，都是脾胃失調造成的。與「脹滿」相比，痞症主要表現為內部悶塞，而外部並無明顯脹急的形狀；而脹滿則會在外部也呈現出脹大的形狀。古人認為，誤下瀉藥會導致痞症，因為誤下會損傷脾胃之氣，導致身體虛弱，使外邪乘虛而入，積聚在心下，引發痞症。
然而，並非所有痞症都是由誤下引起的。例如，中氣虛弱無法運化精微物質，飲食積滯無法消化，或濕熱過盛侵犯脾胃，都會導致痞症。因此，古方治療痞症，會使用黃連、黃芩、枳實等苦寒藥物來瀉火解毒，厚朴、生薑、半夏等辛溫藥物來散寒止痛，人參、白朮等甘溫藥物來補氣健脾，茯苓、澤瀉等淡滲藥物來利水消腫，根據病情的不同進行調整治療。
既痞同濕治，惟宜上下分消其氣。如果有內實之證，庶可略與疏導。世人苦於痞塞，喜行利藥以求速效。暫時通快痞，若再作益以滋甚，是皆不察夫所謂下多亡陰之意也。心下痞滿治法。
白話文：
對於胃部脹滿或堵塞的情況，通常會採用分消氣體的方法來進行治療。如果病人的症狀有內部積聚的狀況，我們可以稍微使用一些通暢的藥物來緩解。人們經常為胃部不暢所困擾，喜歡使用通便藥物來追求快速的效果。雖然短期內能讓胃部感到舒適，但如果再進一步增加這種行為，會導致陰液的大量流失，這正是我們應該避免的。對於心下痞滿的治療方法，主要是在於調理氣血和消除積滯。