《玉機微義》~ 卷三十六 (1)
卷三十六 (1)
1. 敘咳逆為病
內經云：「歲金太過，咳逆，金鬱之發，咳逆，少陰二氣咳逆。」
按內經所言咳逆者止此，他書惟傷寒論：「咳逆脈散者死」，又金匱治咳逆上氣諸方而已，似皆指肺金及火為病也。活人書謂咳逆證為極惡，仲景所不載。孫真人云：「遍尋方論無此名」，遂斷咳逆為噦證。而靈樞云：「噦者，谷入於胃，胃氣上注於肺，故寒氣與新穀氣俱入於胃，新故相亂，真邪相攻，氣並相逆，復出於胃，故為噦。」注云：「噦氣仵也，仵偶敵也。
」保命集又以咳逆為噫。噫氣者，胸中氣不交也。少陰經至胸中，交於厥陰，水火相傳而有聲。靈樞云：「噫者，寒氣客於胃，厥逆從下上覆出於胃，故為噫。」注云：「噫象火煙隨焰出，心不受邪故噫出之。」愚謂二說各有其義，未知是否而難知。力辨朱氏之非，其論見後。
白話文：
《內經》說：「歲金過盛，就會出現咳嗽逆氣，這是金氣鬱結造成的，少陰二氣也會導致咳嗽逆氣。」
根據《內經》的說法，咳嗽逆氣就只有這些原因。其他書籍只有《傷寒論》提到「咳嗽逆氣脈散者死」，以及《金匱要略》記載治療咳嗽逆氣上氣的藥方，似乎都指向肺金和火為病因。
《活人書》認為咳嗽逆氣是一種非常嚴重的病症，是《傷寒論》中沒有記載的。孫真人說：「遍尋醫書典籍，都沒有找到這個病症。」於是判定咳嗽逆氣其實就是噦證。
而《靈樞經》則解釋說：「噦證是指食物進入胃，胃氣向上衝入肺部，導致寒氣和新食物氣一起進入胃部，新舊氣混雜，真氣和邪氣互相攻擊，氣勢逆流，從胃部逆流出來，因此造成噦證。」註解說：「噦氣是指氣逆衝，相互抵擋的意思。」
《保命集》又將咳嗽逆氣稱為噫。噫氣是指胸中氣機不流通。少陰經到達胸部，與厥陰經交會，水火相傳，就會發出聲音。《靈樞經》說：「噫是指寒氣停留在胃部，厥陰之氣從下往上逆流，從胃部衝出來，所以出現噫證。」註解說：「噫就像火煙隨著火焰一起噴出，心臟不受邪氣的侵襲，所以才會出現噫證。」
我覺得這兩種說法各有道理，究竟哪個才是正確的，還很難確定。我極力反駁朱氏的觀點，我的論述會在後面呈現。
2. 論傷寒咳逆有寒有熱
活人書云：「咳逆者，仲景所謂噦是也。胃寒所生，傷寒本虛，攻其熱必噦。」又云：「傷寒大吐下之極虛後極汗出者，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。」橘皮乾薑湯、羌活附子散、半夏生薑湯、退陰散主之。不瘥者，灸乳下必愈。然亦有陽證者。咳逆者，有潮熱，時時噦。小柴胡湯、橘皮竹茹湯。又云：「傷寒噦而腹滿，視其前後何部不利，利之愈。」
白話文：
《活人書》中記載：「咳逆，也就是仲景所說的噦。這是胃寒所致，傷寒本就虛弱，再攻其熱，就必然會出現噦。」書中又提到：「傷寒病人因大吐大瀉而極度虛弱，之後又大量出汗，就會出現噦。這是因為胃中寒冷所造成的。」針對這種病症，可以用[橘皮乾薑湯]、[羌活附子散]、[半夏生薑湯]、[退陰散]來治療。若是不見效，灸乳下穴就能痊癒。
然而，也有一些陽證的咳逆患者。他們會出現潮熱，並且時常噦。針對這種情況，可以用[小柴胡湯]、[橘皮竹茹湯]來治療。
《活人書》中還提到：「傷寒出現噦，並且腹部脹滿，要觀察前後哪個部位不順暢，疏通它就能痊癒。」
按：活人書以咳逆為噦，故今從而以仲景言噦者入於咳逆之門。縱使仲景言噦非此證，而活人論證用藥則是咳逆而非嘔噦。大抵咳逆者，多由汗下之後胃虛而作。活人以虛作寒治，故用諸溫熱之藥。然亦有虛而有熱者，有實而有熱者，所引橘皮竹茹湯未能詳盡也。
白話文：
古書把咳嗽逆氣都歸類為噦，所以這裡就依循古法，把張仲景關於噦的論述放在咳嗽逆氣這一類。即使仲景所說的噦不是指這種症狀，但在實際運用中，這個症狀的治療方法確實屬於咳嗽逆氣，而不是嘔吐噦。總的來說，咳嗽逆氣大多是汗出過多導致胃氣虛弱造成的。古人認為虛證要以溫熱之藥治療，所以用溫熱藥來治咳嗽逆氣。但實際上，虛證中也會有熱證，實證中也會有熱證，單單用橘皮竹茹湯可能不夠全面。
3. 咳逆分陰陽證
略例雲陽證咳逆者胃熱失下也陰消將盡陽逆上行使陰不內也為之惡候或兼以舌攣語言不正而反昏胃與咽痛者少陰也速下之宜大承氣湯若陽極脈微將盡者不宜下宜瀉心湯養陰退陽而已涼膈芒硝清肺亦可。
陰證者內已伏陰陰氣太甚腎水檀權肝氣不生胃火已病丁火又消所有遊行相火寒邪迫而率集於胸中亦欲盡也故令人發熱大渴引飲並去蓋覆病人獨覺熱也他人按之身體皆寒此火即無根之火也故用丁香乾姜之類溫胃其火自下咳逆乃止非如陽證以涼膈瀉心湯退心火陰氣乃生。且陰證咳逆從嘔噦而生胃寒嘔噦不已陽逆繼之也。
白話文：
例如說，陽證咳嗽逆上，是胃火熾盛，不能下降所致。陰氣將要消失殆盡，陽氣逆流上行，使陰氣不能內守，這是惡劣的徵兆，患者可能伴隨舌頭僵硬、語言不清、昏迷等情況。如果兼有胃痛和咽喉疼痛，則是少陰症，應該迅速瀉下，可以使用大承氣湯。
如果陽氣極盛，脈象微弱，快要消失，就不宜瀉下，應該使用瀉心湯，以滋陰退陽。也可以用芒硝清涼膈間，清肺熱。
陰證是指內部已經藏匿了陰寒，陰氣過盛，腎水不足，肝氣不能生發，胃火已經虛弱，命門之火也衰微，遊行於體內的相火，受到寒邪的逼迫，聚集於胸中，也快要消失殆盡了。因此患者會發熱、口渴、引飲，並且會脫去被子，病人自己感覺很熱，但其他人摸他身體卻都是冰冷的。這種熱是無根之火，所以要用丁香、乾薑等溫暖胃氣，讓胃火從下往上走，咳嗽逆上就會停止。這與陽證不同，陽證需要用涼膈瀉心湯退心火，讓陰氣生發。
而且，陰證的咳嗽逆上，是由於嘔吐不止而引起的，胃寒導致嘔吐，陽氣逆上繼之而來。
按咳逆本由陰氣已虛陽火暴甚直衝而上出於胃入於肺而作聲東垣用涼藥者所以瀉熱降火也。若夫所謂陰證咳逆者蓋以陰氣先消陽火亦竭浮於胸中亦欲散也故不宜用寒而反以溫藥養胃留其陽氣胃氣一和陽生則陰長之說也。而此略例以陽證為失下用承氣瀉心二藥分便秘便軟用之則可矣。
以陰證為陰氣太甚腎水擅權寒邪迫火而上愚謂腎陰若盛則火自不妄動矣其所謂寒邪者未審其指受外寒耶內寒耶還只是虛耶姑俟明哲。
又案張子和云火欲上行為寒邪所遏寒不勝火故作聲此則是上寒遏下熱與外寒鬱內熱之義同亦與前說不同。
白話文：
咳嗽逆氣，根本在於陰氣虛弱，陽火過盛，直衝向上，從胃部進入肺部，發出聲音。東垣用涼藥，就是為了瀉熱降火。至於所謂陰證咳逆，是因為陰氣先消，陽火也耗竭，浮在胸中，想要散發，所以不能用寒藥，反而要用溫藥養胃，留住陽氣。胃氣調和，陽氣滋生，陰氣自然會增長。這只是個大概的例子，如果患者是陽證，就應該用承氣湯、瀉心湯等藥物，根據便秘或便軟的情況來選擇。
如果是陰證，就是陰氣太盛，腎水佔據主導地位，寒邪逼迫陽火向上。我認為，如果腎陰很盛，陽火就不會亂動。至於所謂寒邪，到底是受了外寒，還是內寒，還是虛寒，還需要進一步探討。
張子和說，火想要向上，是被寒邪阻遏，寒氣無法勝過火，所以才發出聲音。這說明是上寒遏制下熱，和外寒鬱結內熱的意思相同，也和之前的說法不同。
4. 辯咳逆與噦不同
難知云夫咳逆證活人斷為噦逆，其說似是而非。蓋噦者乾嘔也。若有物直出則為吐也，嘔物旋出則為嘔也，嘔無物出則為噦也。咳逆者，或水漬於肺而心痞，或連續不已而氣逆，或喜笑過多而氣噎，或咽飲而錯喉而氣搶，或急食乾物而氣塞，皆能作咳逆之聲，連續不絕，俗謂之吃忒是也。大抵咳逆者不順之義，吃忒者差錯之義。
二者皆氣不得下，為火熱托之而使上至咽喉中噎而止也。人或以紙捻鼻嚏而止，或詐冤盜賊因恐而止，或鼻熱聞食香調氣而止，皆抑之駭之而使氣下也。千金以咳逆上氣者為病，肺脈散者死，是心火刑于肺金也是。以李氏稱易老云咳逆者火熱奔急上行而肺金不內，何其當哉！故便秘者大承氣湯下之，便軟者瀉心湯主之。
白話文：
古人說咳嗽逆氣的病症，活人斷定為呃逆，這種說法好像對又好像不對。因為呃逆指的是乾嘔，有東西直接吐出來叫吐，嘔吐物旋轉著吐出來叫嘔吐，嘔吐沒有東西出來就叫呃逆。咳嗽逆氣，可能是水積在肺部導致心胸鬱悶，也可能是連續不斷地咳嗽導致氣逆，也可能是過度歡笑導致氣噎，也可能是吞咽時食物卡在喉嚨導致氣上涌，也可能是急著吃乾硬的食物導致氣塞，這些都能引起咳嗽逆氣的聲音，而且連續不斷，俗稱吃忒。總的來說，咳嗽逆氣指的是氣不順暢，吃忒指的是氣錯亂。
這兩種情況都是因為氣無法下降，而是被火熱之氣往上托，導致氣上升到咽喉處被卡住。有些人用紙捻鼻孔止住噴嚏，有些人因為害怕被冤枉或被盜賊嚇住而止住咳嗽，有些人聞到食物香氣而調順了氣息，這些都是通過壓抑或驚嚇的方式讓氣下降。千金方說咳嗽逆氣上行是病，肺脈散開則會死亡，這是心火灼傷肺金的表現。李氏易老說咳嗽逆氣是因為火熱之氣急迫地上升而肺金無法收斂，這說得真是太對了！所以便秘的人要用大承氣湯瀉下去，便溏的人要用瀉心湯治療。
朱氏斷為胃寒並陽證，二法用藥治噦雖勝，大抵其噦之意止是氣逆上行似咳逆耳，即非仲景所謂咳逆之本證也。盡噦者出聲也，噦出其氣，噦聲盡然後吸。咳逆者入聲也，抑氣不出，逆聲盡然後呼也。出入呼吸其大不同。兼嘔噦者本於胃，咳逆者本於肺，何其難辨哉！
白話文：
朱氏將此症斷定為胃寒並陽證，以兩種方法用藥治療呃逆，雖然暫時見效，但總體來說，呃逆的症狀僅是氣逆上行，類似咳嗽逆氣，並非仲景所言咳逆的本證。
「呃逆」的「呃」字發聲，是氣逆上衝，呃出聲音，聲音盡了才吸氣。「咳逆」的「咳」字入聲，是氣逆不舒，聲音盡了才呼氣。出入呼吸方式大相徑庭。
兼有嘔吐和呃逆的，源自於胃；咳逆則源自於肺，這兩種疾病如何辨別，實屬不易啊！
5. 咳逆噦分手足經標本辨
難知云活人以咳逆為噦，謂若可下之，宜調胃承氣湯。是邪氣在胃，故斷之為噦，是則然矣。抑不思咳逆者，是足陽明失下傳手太陰活人，但言其火之本，不言其火之標，炎上至極高之分而咳逆也。合而觀之，噦與咳逆同一熱也。分而言之，噦為本，為膽，為胃，為中；咳逆為標，為心，為肺，為上。
若標病應見止，當治標，不必名噦。若言作噦，使後人只見膽胃本而不見心肺標也。此一說，又足經甲戊而傳手經丁辛也。
按海藏論，咳逆與噦二者不同，謂其聲有出入之異，臟腑有肺胃標本之殊，其說尤長。但咳逆與噦，其氣皆自下而上，嘔噦則直出於口，咳逆則至咽膈吃忒而中止，然後出也。實非有出入之異。
白話文：
古人認為，如果患者因咳嗽逆氣而出現嘔吐，稱為噦，可以服用調胃承氣湯來治療。因為認為邪氣在胃部，所以斷定為噦，這點是正確的。但忽略了咳嗽逆氣是足陽明經氣失於下傳，導致手太陰經氣上逆所致。只談論其火氣的根源，卻沒有說明火氣的表現，導致火氣上炎而出現咳嗽逆氣。綜合來看，噦和咳嗽逆氣都是熱病的表現，但噦是本，是膽、胃、中焦的病變；咳嗽逆氣是標，是心、肺、上焦的病變。
如果患者咳嗽逆氣的症狀已經消失，就應該治療標證，不必稱之為噦。如果稱之為噦，後人就會只看到膽胃的本證，而看不到心肺的標證。這種說法，就好像足陽明經的甲戊之氣傳到了手太陰經的丁辛之氣一樣。
《海藏論》認為，咳嗽逆氣和噦是兩種不同的病症，因為聲音有出入的差異，臟腑有肺胃標本的區別，這個說法很有道理。但是，咳嗽逆氣和噦都是氣從下往上逆，嘔噦直接從口吐出，咳嗽逆氣則到咽喉處卡住，然後才吐出來，實際上並沒有出入的差異。