《玉機微義》~
1. 卷三十六
2. 咳逆門
3. 敘咳逆為病
內經云：「歲金太過，咳逆，金鬱之發，咳逆，少陰二氣咳逆。」
按內經所言咳逆者止此，他書惟傷寒論：「咳逆脈散者死」，又金匱治咳逆上氣諸方而已，似皆指肺金及火為病也。活人書謂咳逆證為極惡，仲景所不載。孫真人云：「遍尋方論無此名」，遂斷咳逆為噦證。而靈樞云：「噦者，谷入於胃，胃氣上注於肺，故寒氣與新穀氣俱入於胃，新故相亂，真邪相攻，氣並相逆，復出於胃，故為噦。」注云：「噦氣仵也，仵偶敵也。
」保命集又以咳逆為噫。噫氣者，胸中氣不交也。少陰經至胸中，交於厥陰，水火相傳而有聲。靈樞云：「噫者，寒氣客於胃，厥逆從下上覆出於胃，故為噫。」注云：「噫象火煙隨焰出，心不受邪故噫出之。」愚謂二說各有其義，未知是否而難知。力辨朱氏之非，其論見後。
白話文：
根據《內經》所述，當金氣過盛時，會導致咳嗽和呼吸困難，這被稱為「金鬱之發」。此外，當少陰的兩種氣息失調時，也會引起相同的症狀。
《內經》對咳嗽和呼吸困難的描述僅止於此。在其他醫學文獻中，《傷寒論》提到如果咳嗽和呼吸困難伴有脈搏散亂的情況，這是致命的信號。《金匱要略》則記錄了治療咳嗽、呼吸困難和喘息的各種方法，這些似乎都指向肺部問題或火熱病症。
《活人書》認為咳嗽和呼吸困難是極其嚴重的症狀，但這種情況在張仲景的著作中未被提及。孫思邈曾說過，在所有醫方和理論中找不到「咳逆」這個名詞，因此他認為「咳逆」實際上指的是「噦」的症狀。「噦」發生的原因是食物進入胃部，胃氣上行至肺部。當冷空氣和新食的氣味同時進入胃部，新舊氣味混亂，正氣和邪氣互相攻擊，氣流逆向運動，然後再次從胃部排出，所以產生了「噦」的現象。
《保命集》又將「咳逆」視為「噫」。噫氣是由於胸中的氣流無法正常交換。少陰經絡到達胸部，與厥陰經絡交匯，當水火之氣相傳時會發出聲音。根據《靈樞》所述，「噫」是由於冷空氣進入胃部，逆向上升，覆蓋在胃部之上，所以產生了「噫」的現象。有人解釋，「噫」就像火煙隨著火焰冒出一樣，因為心臟不受邪氣影響，所以「噫」能夠被排出。
個人認為以上兩種解釋都有其道理，但是否正確仍難以確定。對於朱氏的觀點，我將在後續討論中進行辯駁。
4. 論傷寒咳逆有寒有熱
活人書云：「咳逆者，仲景所謂噦是也。胃寒所生，傷寒本虛，攻其熱必噦。」又云：「傷寒大吐下之極虛後極汗出者，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。」橘皮乾薑湯、羌活附子散、半夏生薑湯、退陰散主之。不瘥者，灸乳下必愈。然亦有陽證者。咳逆者，有潮熱，時時噦。小柴胡湯、橘皮竹茹湯。又云：「傷寒噦而腹滿，視其前後何部不利，利之愈。」
按：活人書以咳逆為噦，故今從而以仲景言噦者入於咳逆之門。縱使仲景言噦非此證，而活人論證用藥則是咳逆而非嘔噦。大抵咳逆者，多由汗下之後胃虛而作。活人以虛作寒治，故用諸溫熱之藥。然亦有虛而有熱者，有實而有熱者，所引橘皮竹茹湯未能詳盡也。
白話文：
【對於傷寒引起的咳嗽與呼吸困難，其症狀可能伴隨寒或熱】
根據《活人書》所述：「咳嗽及呼吸困難，這在張仲景的理論中指的是噁心欲吐的情況。這種狀況是由胃寒所導致，傷寒病本身已使身體虛弱，若再攻伐其熱必定會加重噁心欲吐的症狀。」另又提到：「傷寒病患者在極度虛弱並大量出汗後，往往會出現噁心欲吐的症狀，這主要是因為胃中過冷所致。」對此，可用橘皮乾薑湯、羌活附子散、半夏生薑湯、退陰散等藥物進行治療。若病情未見好轉，可嘗試在乳房下方進行針灸，通常能獲得療效。然而，也有屬於陽證的病例。對於咳嗽及呼吸困難且伴有發燒，時常感到噁心欲吐的患者，可以使用小柴胡湯、橘皮竹茹湯等藥物。另又提到：「傷寒病患者如果噁心欲吐且腹部脹滿，應檢查其排便是否順暢，若不通暢，透過通便即可痊癒。」
根據《活人書》的記載，將咳嗽及呼吸困難視為噁心欲吐，因此我們將張仲景關於噁心欲吐的理論納入咳嗽及呼吸困難的範疇。即使張仲景所說的噁心欲吐並非指此病症，但《活人書》對症狀的描述和藥物的應用，則確實針對的是咳嗽及呼吸困難，而非單純的噁心欲吐。總的來說，咳嗽及呼吸困難的病因，大多是在汗出或下瀉後，因胃部虛弱而引起。《活人書》將胃虛視為胃寒，因此採用了一系列溫熱性藥物進行治療。然而，也有胃虛卻伴有熱象，以及實證卻伴有熱象的情況，而文中提及的橘皮竹茹湯，對於這些情況的治療效果並不能完全涵蓋。
5. 咳逆分陰陽證
略例雲：陽證咳逆者，胃熱失下也。陰消將盡，陽逆上行，使陰不內也，為之惡候。或兼以舌攣，語言不正而反昏，胃與咽痛者，少陰也，速下之，宜大承氣湯。若陽極脈微將盡者，不宜下，宜瀉心湯，養陰退陽而已。涼膈、芒硝清肺亦可。
陰證者，內已伏陰，陰氣太甚，腎水擅權，肝氣不生，胃火已病，丁火又消，所有遊行相火，寒邪迫而率集於胸中，亦欲盡也。故令人發熱，大渴引飲，並去蓋覆，病人獨覺熱也。他人按之，身體皆寒，此火即無根之火也。故用丁香、乾姜之類溫胃，其火自下，咳逆乃止。非如陽證，以涼膈、瀉心湯退心火，陰氣乃生。且陰證咳逆，從嘔噦而生，胃寒嘔噦不已，陽逆繼之也。
按：咳逆本由陰氣已虛，陽火暴甚，直衝而上，出於胃，入於肺而作聲。東垣用涼藥者，所以瀉熱降火也。若夫所謂陰證咳逆者，蓋以陰氣先消，陽火亦竭，浮於胸中，亦欲散也。故不宜用寒，而反以溫藥養胃，留其陽氣，胃氣一和，陽生則陰長之說也。而此略例以陽證為失下，用承氣、瀉心二藥，分便秘便軟用之，則可矣。
以陰證為陰氣太甚，腎水擅權，寒邪迫火而上。愚謂腎陰若盛，則火自不妄動矣。其所謂寒邪者，未審其指受外寒耶？內寒耶？還只是虛耶？姑俟明哲。
又案：張子和云，火欲上行，為寒邪所遏，寒不勝火，故作聲。此則是上寒遏下熱，與外寒鬱內熱之義同，亦與前說不同。
白話文：
標題翻譯爲：[區分咳嗽的陰陽症狀]
內容翻譯如下：
簡要說明提到，陽證的咳嗽及呼吸困難，是由於胃部過熱無法下降所致。陰氣即將耗盡，陽氣逆向上行，使得陰氣無法內聚，這是非常不好的預兆。有時候可能伴隨舌頭抽搐，言語不清，甚至意識模糊，胃部與咽喉疼痛，這屬於少陰症狀，應迅速施以瀉下療法，使用大承氣湯爲宜。如果陽氣極盛但脈象微弱將盡，不適合進行瀉下療法，宜使用瀉心湯，主要目的在滋養陰氣，退減陽氣。涼膈散、芒硝清肺也是可行的選擇。
對於陰證的情況，體內已潛藏陰寒，陰氣過盛，腎水過度活躍，導致肝氣無法正常生成，胃火也受到抑制，丁火（中醫術語，代表心臟功能）也逐漸消失，原本在體內循環的相火（中醫術語，代表體內陽氣）被寒邪逼迫，聚集於胸部，也有耗盡的跡象。因此患者會感到發熱，極度口渴想喝水，並且會掀開被子，因爲患者自身感覺很熱。然而，旁人觸摸患者的身體，卻發現身體冰冷，這就是無根之火的現象。因此，使用丁香、乾薑等溫熱藥物來溫暖胃部，火氣自然會下降，咳嗽及呼吸困難的症狀就會緩解。不像陽證的情況，需使用涼膈散、瀉心湯來降心火，陰氣才能恢復。
根據東垣的說法，咳嗽及呼吸困難的根本原因在於陰氣虛弱，陽火過盛，直接上衝至胃部，再進入肺部產生聲音。使用涼藥的目的在於清熱降火。至於所謂的陰證咳嗽及呼吸困難，是因爲陰氣先消耗殆盡，陽火也幾乎耗盡，浮於胸中，也想要散發出去。因此不應該使用寒涼藥物，反而應該使用溫熱藥物來滋養胃部，保留陽氣，當胃氣和諧時，陽氣生髮，陰氣也會隨之增長。而在這一段簡要說明中，將陽證視爲胃部過熱無法下降，使用承氣湯、瀉心湯兩種藥物，根據大便硬軟情況選擇使用，這樣是可以的。
將陰證視爲陰氣過盛，腎水過度活躍，寒邪逼迫火氣上行。我認爲如果腎陰旺盛，那麼火氣自然不會亂動。所謂寒邪，不確定是指外部受寒還是內部寒冷，還是隻是虛寒？姑且等待有智慧的人解答。
另外，張子和提到，火氣想要上行，卻被寒邪阻止，寒氣無法勝過火氣，因此產生聲音。這就是上部寒邪遏制下部熱氣，與外部寒邪鬱結內部熱氣的意義相同，也與前面的解釋不同。
6. 辯咳逆與噦不同
難知云夫咳逆證活人斷為噦逆，其說似是而非。蓋噦者乾嘔也。若有物直出則為吐也，嘔物旋出則為嘔也，嘔無物出則為噦也。咳逆者，或水漬於肺而心痞，或連續不已而氣逆，或喜笑過多而氣噎，或咽飲而錯喉而氣搶，或急食乾物而氣塞，皆能作咳逆之聲，連續不絕，俗謂之吃忒是也。大抵咳逆者不順之義，吃忒者差錯之義。
二者皆氣不得下，為火熱托之而使上至咽喉中噎而止也。人或以紙捻鼻嚏而止，或詐冤盜賊因恐而止，或鼻熱聞食香調氣而止，皆抑之駭之而使氣下也。千金以咳逆上氣者為病，肺脈散者死，是心火刑于肺金也是。以李氏稱易老云咳逆者火熱奔急上行而肺金不內，何其當哉！故便秘者大承氣湯下之，便軟者瀉心湯主之。
朱氏斷為胃寒並陽證，二法用藥治噦雖勝，大抵其噦之意止是氣逆上行似咳逆耳，即非仲景所謂咳逆之本證也。盡噦者出聲也，噦出其氣，噦聲盡然後吸。咳逆者入聲也，抑氣不出，逆聲盡然後呼也。出入呼吸其大不同。兼嘔噦者本於胃，咳逆者本於肺，何其難辨哉！
白話文：
在這段文字中，作者討論了咳嗽和噦氣（打呃）的區別，指出兩者常被誤解。
他解釋道，噦氣實際上是乾嘔，如果胃中有物體直接排出，則為嘔吐；若物體旋即排出，則為嘔；若嘔吐時無物體排出，則為噦氣。而咳嗽伴有氣逆，可能是因為肺部受水濕影響導致心臟運作不順，或是咳嗽持續不斷造成氣逆，又或是因歡笑過度、吞嚥時食物卡喉或快速食用乾燥食物導致氣管受阻，這些情況都可能引發持續的咳嗽和氣逆，俗稱為「吃忒」。吃忒一詞表示的是差錯的意思，而咳嗽伴氣逆則表示氣流不暢。
兩種症狀的共同點在於氣流無法向下順利流通，而是被體內的火熱推向上至咽喉，造成噎塞感。人們可能會通過刺激鼻腔打噴嚏、突然驚嚇或是聞到食物香氣來緩解這種症狀，這些方法都是讓氣流向下流通的手段。
作者引用《千金方》的觀點，認為咳嗽伴隨氣逆是肺部疾病的一種表現，若是肺部脈絡散亂，則是心臟的火熱影響到了肺部，此為極其危險的狀態。他同時贊同李氏對咳嗽伴氣逆的描述，認為這是火熱上衝，肺部無法抑制的結果。因此，對於便祕的患者，可使用大承氣湯來治療；若排便較軟，則可用瀉心湯來處理。
然而，有人將噦氣歸咎於胃寒和陽證，雖然用藥治療效果不錯，但噦氣實質上只是氣流上逆，類似於咳嗽伴氣逆，並非張仲景所描述的咳嗽伴氣逆的基本症狀。噦氣會發出聲音，當噦氣結束後才會吸氣；而咳嗽伴氣逆則是在吸氣時發生，直到逆氣結束才會呼氣，兩者在呼吸方式上有著明顯的差異。噦氣源於胃部，而咳嗽伴氣逆則源自肺部，這兩者之間的區別實在是不易辨認啊！
7. 咳逆噦分手足經標本辨
難知云活人以咳逆為噦，謂若可下之，宜調胃承氣湯。是邪氣在胃，故斷之為噦，是則然矣。抑不思咳逆者，是足陽明失下傳手太陰活人，但言其火之本，不言其火之標，炎上至極高之分而咳逆也。合而觀之，噦與咳逆同一熱也。分而言之，噦為本，為膽，為胃，為中；咳逆為標，為心，為肺，為上。
若標病應見止，當治標，不必名噦。若言作噦，使後人只見膽胃本而不見心肺標也。此一說，又足經甲戊而傳手經丁辛也。
按海藏論，咳逆與噦二者不同，謂其聲有出入之異，臟腑有肺胃標本之殊，其說尤長。但咳逆與噦，其氣皆自下而上，嘔噦則直出於口，咳逆則至咽膈吃忒而中止，然後出也。實非有出入之異。
白話文：
在醫學古籍中提及，有些人將咳嗽、打嗝視為噦的一種表現，認為若可以使用下法治療，應採用調胃承氣湯。這是因為邪氣聚集在胃部，所以判斷為噦，這種看法是有道理的。然而，忽略了咳嗽和打嗝，這兩種症狀是因為足陽明胃經未能正常下行，影響到手太陰肺經導致的。古人只講究火的根源，卻未提到火向上炎燒至極高處引發咳嗽和打嗝的情況。如果我們把這些觀點結合起來看，噦和咳嗽、打嗝都源自熱症。但如果分別來看，噦是根本，涉及膽、胃及身體中部；咳嗽和打嗝則是標症，涉及心、肺及身體上部。
如果標症應該只出現一次，那應該針對標症治療，無需特別命名為噦。如果將症狀歸類為噦，可能會讓後世醫生只注意到膽和胃的根本問題，而忽略心和肺的標症。這觀點，同時涵蓋了足經的甲戊和手經的丁辛。
根據海藏的理論，咳嗽和打嗝是不同的，他指出兩者的聲音有出入的差異，且涉及的臟腑有肺、胃的不同。這個理論更為全面。但是，咳嗽和打嗝的氣流都是從下往上，打嗝的氣流直接從口中出來，而咳嗽的氣流到達咽喉部位會暫停，然後再出來。實際上並不存在進出的差異。