《玉機微義》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 論痰清濁
王隱君云論痰清白者為寒黃而濁者為熱，殊不知始則清白久則黃濁，清白稀薄漬於上，黃濁稠黏凝於下，嗽而易出者清而白也，咳而不能出則黃濁結滯者也。若咯唾日久，濕熱所郁，上下凝結，皆無清白者也。甚至帶血，血敗則黑痰為關格異，病人所不識。又清白者氣味淡，日久者漸成惡味，酸辣腥臊焦苦不一。
按此以痰之新久分清濁，可謂得病機之情矣。
白話文：
王隱君在討論痰的性質時提到，痰色清白是因為寒，黃而混濁是因為熱。但實際上，痰初始可能是清白色的，時間久了會轉變為黃色且混濁。清白色的痰質地較稀薄，通常位於喉嚨上方，黃色且混濁的痰則較濃稠黏稠，多凝固在下方。容易咳出的通常是清白色的痰，而黃色混濁且難以咳出的痰則是因為其濃稠和凝固。如果長期咳嗽不止，痰因濕熱影響而凝結，無論在上在下，都可能不再有清白色，甚至可能夾雜血絲。當血液變質，痰色可能變黑，這是一種被稱為"關格異"的病症，往往病人並無法自我辨認。再者，清白色的痰味道較淡，但隨著時間推移，可能會逐漸產生惡臭，如酸、辣、腥、臊、焦、苦等各種不同的味道。
透過痰的新舊來判斷其清濁，可說是對疾病機制有深入的理解了。
2. 飲當去水溫補轉劇論
子和云留飲一證也，古人有四飲五飲之分，皆觀病之形狀而定名也。予論飲之所得，其來有五：有愪鬱而得之者，有因之而得之者，有思慮而得之者，有痛飲而得之者，有熱而傷冷得之者。飲證雖多，其因無出於此。夫水陰物也，但積水則生濕，停酒則發燥，久則成痰。在左脅者同肥氣，在右脅者同息賁，入肺則多嗽，入大腸則為瀉，入腎則為湧水，在太陽則為支飲，皆由氣逆而得之。故在上則面浮，在下則腑腫，在中者支滿痞膈痰逆。
在陽不去者久則化氣，在陰不去者久則成形。今之用方者，例以飲為寒積，皆用溫熱之劑以補之，燥之水濕未除，反增心火。況留飲無補法，氣方補則轉增。豈知內經所謂留者攻之也。且白朮參苓服之尚加閉塞，況燔針艾火其痞可知。前人處五飲丸用礬石巴豆烏附，雖是下攻，終同燥熱。
今劉河間以十棗湯加大黃牽牛制三花神佑丸，新得之疾服之，氣流飲去而愈。昔有病數年不愈，予診之，左手皆微小，右手皆滑而大。微小為寒，滑大為燥，以瓜蒂散湧其寒痰數升，汗出如沃。次以導水丸禹功散去腸中燥垢亦數升，其人半愈，然後以痰劑流濕降火，開其胃口，不逾月而瘥。
按此論飲乃水濕所為，發為諸證，不宜溫補，可謂詳明。但專以三花神佑丸為說，則失之太峻也（詳見總論中）。
論局方用熱藥治諸氣痰飲嘔吐膈噎之誤
丹溪曰：夫氣之初病也，其端甚微。或因飲食不謹，或外觸風雨寒暑，或內感七情，或食味過厚，偏助陽氣，蘊為膈熱。或資稟充實，表密無汗，津液不行，清濁相干，氣為之病。或痞，或痛，或不思食，或噫腐氣，或吞酸，或嘈雜，或膨滿。不求病原，便認為寒，遽以辛香燥熱之劑投之，數帖時暫得快，以為神方。
厚味仍前不節，七情又復相仍，舊病被劫，暫開濁液，易於攢聚。或半月，或一月，前證復作。如此延曼，自氣成積，自積成痰。此為痰為飲為吞酸之由也。良工未遇，謬藥又行，痰挾瘀血，遂成窠囊。此為痞為痛為嘔，以為噎鬲反胃之次第也。飲食湯液滯泥不行，滲道蹇澀，大便或秘，或溏下，失傳化，中焦愈停。
醫者不察，猶執為冷，翻思前藥，隨手得失，至此賓主皆恨藥欠燥熱，顒俟久服，可以溫脾壯胃，消積行氣，以異一旦豁然之效。不思胃為水穀之海，多血多氣；脾為消化之器，氣清和則健而運行不息。今久得香熱之味，偏助氣血沸騰其始也；胃液凝聚其久也；脾氣耗散，傳化漸遲。
醫者又曰：虛而積寒，非尋常草木可療。徑以烏附助佐丹劑，專意服之，積而久也，血液俱耗，胃脘乾槁，遂成鬲噎，亦曰反胃。仲景論飲有六，分別五臟諸證
白話文：
標題翻譯爲：[關於溫補治療體內積水病症的討論]
內容翻譯如下：
子和說，體內積水病症，古人有區分四飲與五飲的說法，都是根據病症的表現來命名的。我認爲，積水的原因主要有五種：有因爲情緒壓抑而引起的，有因爲過度勞累引起的，有因爲過度思考引起的，有因爲大量飲酒引起的，還有因爲熱天貪涼導致的。雖然積水的症狀多種多樣，但起因不出這幾種。水屬陰性物質，然而，當水分在體內積聚過多就會產生溼氣，酒精滯留在體內則會引發乾燥，時間長了就可能形成痰。如果積水在左側脅部，可能表現爲脂肪堆積；在右側脅部，則可能表現爲呼吸困難；進入肺部則可能引起咳嗽；進入大腸則可能造成腹瀉；進入腎臟則可能成爲腎水腫；在太陽穴附近則可能表現爲支氣管積水，這些情況都與氣逆有關。因此，積水在頭部則可能引起面部腫脹，在下腹部則可能導致腹部腫脹，在胸腹之間則可能表現爲胸悶、隔膜阻塞和痰逆。
積水如果停留在陽位，時間久了可能會轉化成氣；停留在陰位，時間久了則可能形成固體。現在很多人用藥時，通常將積水視爲寒性積滯，使用溫熱的藥物來補養，結果溼氣沒有去除，反而增加了心臟的火氣。實際上，積水病症並沒有補養的方法，補氣只會讓病情加重。內經曾說，對於積水，應採取攻逐的策略。而且，像白朮、人參、茯苓這類藥物服用後，還可能增加閉塞的情況，更不用提炙鍼灸火療法，其導致的痞滿更是顯而易見。前人使用五飲丸，其中包含礬石、巴豆、烏頭等成分，雖然有攻下的作用，但最終還是屬於燥熱性質。
如今，劉河間使用十棗湯加入大黃、牽牛子，製成三花神佑丸，對於新發疾病，服用後氣流順暢，積水排出，病情得以緩解。曾經有一位患者，患病多年未能痊癒，我爲其診斷，發現他的左手脈象微弱細小，右手脈象滑而有力。微弱細小表示體內有寒，滑大則表示體內有燥。我先用瓜蒂散使其湧吐數升寒痰，之後大量出汗。然後，再使用導水丸、禹功散清除腸道中的燥熱污垢，也有數升之多，患者病情減輕了一半。之後，我使用化痰藥劑，幫助其排除溼氣，降低火氣，打開胃口。不到一個月的時間，患者的病情就得到了顯著改善。
按照這種理論，積水是由體內溼氣所致，引發各種症狀，不應該使用溫補的方法，可以說是非常詳盡明確的。但是，如果只專注於三花神佑丸的使用，則顯得過於激進（具體分析可見總論部分）。
討論：《局方》使用熱藥治療各種氣、痰、嘔吐、膈噎等症狀的錯誤
丹溪指出，氣病初期，症狀非常細微。可能是因爲飲食不慎，或者遭受風、雨、寒、暑的侵襲，或者內心受到喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情的影響，或者食物味道過重，偏助陽氣，積聚在膈肌部位形成熱氣。或者體質健壯，皮膚密閉無汗，體液運行受阻，清濁混雜，導致氣病的發生。可能出現痞滿、疼痛、食慾不振、噯腐氣、吞酸、嘈雜、腹脹等症狀。如果不尋找病因，就輕易地認爲是寒症，立刻使用辛辣、香燥的藥物進行治療，幾劑藥後可能暫時感覺舒暢，就誤以爲是神奇的處方。
如果繼續過度食用厚味的食物，不加以節制，同時七情仍然反覆影響，舊病被強行壓制，暫時使濁液排出，但容易再次聚集。可能半個月或一個月後，之前的症狀又會復發。如此拖延，從氣病發展到積病，從積病演變成痰病。這就是痰、飲、吞酸產生的原因。如果沒有遇到高明的醫生，錯誤的藥物繼續使用，痰液與瘀血結合，逐漸形成固結。這是從痞滿、疼痛、嘔吐，到噎膈、反胃症狀逐步發展的過程。飲食和液體滯留在體內，無法正常排泄，大小便要麼便祕，要麼稀軟，喪失正常的代謝功能，中焦部位的積滯更加嚴重。
醫生如果未能準確判斷病情，仍然堅持認爲是寒冷所致，回想之前使用的藥物，隨隨便便地調整劑量，此時醫患雙方都遺憾藥物不夠燥熱，期待長期服用，可以溫養脾胃，消除積滯，促進氣血運行，以期達到突然間病情明顯好轉的效果。然而，他們沒有意識到，胃是消化水谷的重要器官，富含血液和氣體；脾臟則是消化的主要器官，只有氣血平和才能保持健康並持續運行。長時間攝入香燥的藥物，最初會偏助氣血沸騰；隨着時間的推移，胃液會凝結；脾氣逐漸耗散，消化功能減緩。
醫生又說，這是虛弱與寒氣積累的結果，不是普通的草藥可以治療的。於是，他們直接使用烏頭、附子輔助丹藥，專注服用，時間一長，血液消耗殆盡，胃脘變得乾涸，最終形成噎膈，也就是所謂的反胃。仲景在論述積水時提出了六種類型，並分別闡述了五臟相關的症狀。
3. 痰飲治法
4. 解表之劑
5. 攻下之劑
金匱十棗湯治懸飲內痛
芫花（熬） 甘遂 大戟（各等分）
上搗篩，以水一升半，煮大棗十枚，至八合，去渣納藥末，強人一錢匕，羸人半錢，平旦服之，不下，更加半錢，快下，後以糜粥自養。
按此出少陰水氣例藥，芫花之辛以散飲，二物之苦以泄水，甘遂直達水氣所結之處，乃泄水之聖藥，性有毒，不可輕用，下同。
三因控涎丹：凡人忽患胸背，手足，頸項，腰胯隱痛，不忍，筋骨牽引，釣痛，時時走易，不定，乃是痰涎在心鬲上下變為此疾，或手足冷痹，氣脈不通，誤認癱瘓非也。
甘遂（去心） 紫大戟（去皮） 真白芥子（各等分）
上為末，糊丸桐子大，曬乾，食後，臨臥淡薑湯或熟水下五七丸，至十丸，痰猛加丸數。
一方妙應丸亦只上三味。
驚痰加硃砂 痛者加全蠍 酒痰加雄黃全蠍 臂痹加木鱉子（去油殼） 驚氣成塊者加穿山甲鱉甲玄胡索蓬朮 熱痰加盆硝 寒痰加丁香胡椒桂 宣明三花神佑丸
十棗湯加牽牛大黃輕粉（詳見下劑）
按以上二方，仍十棗湯加減法也，並出少陰水氣例，前方去芫花，加白芥子，本草主上氣發汗，胸膈痰冷，蓋胸有痰，非此不達，此方加牽牛大黃，大瀉血氣之濕熱，而輕粉又去涎積也，虛家不可輕用。
金匱厚朴大黃湯治支飲脅滿者
厚朴（一尺） 大黃（六兩） 枳實（四枚）
上水五升，煮二升，溫服。
按此即小承氣湯，陽明可下例藥也。
王隱君袞痰丸
括曰：甑里翻身甲掛金，於今頭戴草堂深相逢，二八求斤正硝煆青礞，倍若沉，十七兩中零半兩，水丸桐子，意常斟，千般怪證如神效，水瀉雙身卻不任。
按此以大黃黃芩為君，大瀉陽明濕熱之藥，礞石以墜痰，沉香則引諸氣上而至天下而及泉為使，也有實熱者可用。
脾胃論蠲飲枳實丸：逐飲消痰，導滯清膈
枳實 半夏 陳皮（去皮各二兩） 黑牽牛（半斤取末二兩）
上末，水煮麵糊丸，桐子大，每五十丸，薑湯下。
瑞竹堂方神仙墜痰丸
皂角不蛀者（去皮弦酥炙黃色去子淨一兩六錢） 黑牽牛（一斤取頭末四兩） 生白礬（一兩二錢）
上為細末，清水丸，桐子大，每五十丸，空心溫酒下。寶鑑大利膈丸：風痰實滿，喘嗽，風氣上攻
黑牽牛（四兩生用） 半夏 皂角 青皮（各二兩） 槐角（一兩炒） 木香（半兩
白話文：
[攻下類藥物]
金匱十棗湯用於治療胸腔積液引起的內臟疼痛
芫花（炒過）、甘遂、大戟（份量相同）
以上藥材研磨過篩，用水一升半煮十顆大棗至剩八合水量，去掉殘渣加入藥末，身體壯實的人服用一錢，體弱的人服用半錢，早晨服用，如果沒有排便反應，可再增加半錢，排便順暢後，需以稀飯調理身體。
這配方出自治療腎水氣病的例子，芫花的辛辣能幫助散開胸腔積液，甘遂和大戟的苦味能幫助排水，甘遂直接作用於水氣聚集處，是排水的良藥，但因其毒性，使用時要謹慎。
三因控涎丹：突然感到胸部、背部、手腳、頸部、腰部等部位隱痛，無法忍受，筋骨被拉扯著疼痛，這種痛會移動且位置不定，這是因為痰涎在心肺之間造成疾病，或是手腳冰冷，氣脈不暢，但這不是癱瘓。
甘遂（去心）、紫大戟（去皮）、真白芥子（份量相同）
以上藥材研磨成末，製成桐子大小的藥丸，曬乾後，飯後或睡前用淡薑湯或溫水吞服五到七顆，最多十顆，如果痰多可增加藥量。
另一種妙應丸也是用這三種藥材。
驚嚇導致的痰可以加硃砂，疼痛可加全蠍，酒痰可加雄黃和全蠍，手臂麻痹可加木鱉子（去油殼），驚嚇導致的氣塊可加穿山甲、鱉甲、玄胡索、蓬朮，熱痰可加盆硝，寒痰可加丁香、胡椒、肉桂。
宣明三花神佑丸
十棗湯加上牽牛、大黃和輕粉（詳細內容請參閱下文）
以上兩個配方，都是在十棗湯基礎上增減的，出自治療腎水氣病的例子，前一個配方去掉芫花，加上白芥子，本草記載它能治療上氣、發汗、胸膈痰冷，胸有痰時，非此藥不可，這個配方加上牽牛和大黃，大瀉血氣中的濕熱，輕粉又能去除痰涎積聚，但體虛的人不能輕易使用。
金匱厚朴大黃湯用於治療支氣管炎引起的脅肋脹滿
厚朴（一尺）、大黃（六兩）、枳實（四個）
以上藥材用水五升煮至剩二升，溫熱服用。
此方即小承氣湯，是陽明腑實症狀的治療藥物。
王隱君袞痰丸
這個配方以大黃和黃芩為主，是大瀉陽明腑實濕熱的藥物，礞石能墜痰，沉香則能引導其他藥物上至天、下至地、深入泉中，有實熱的人可以使用。
脾胃論蠲飲枳實丸：排除積液，消除痰液，引導滯留物質，清理胸膈
枳實、半夏、陳皮（去皮，各二兩）、黑牽牛（半斤取末二兩）
以上藥材研磨成末，用水煮麵糊製成桐子大小的藥丸，每次服用五十丸，用薑湯送服。
瑞竹堂方神仙墜痰丸
皁角（去皮、弦，酥炙至黃色，去子淨一兩六錢）、黑牽牛（一斤取頭末四兩）、生白礬（一兩二錢）
以上藥材研磨成細末，用清水製成桐子大小的藥丸，每次空腹溫酒服用五十丸。
寶鑑大利膈丸：治療風痰實滿、喘嗽、風氣上攻
黑牽牛（四兩，生用）、半夏、皁角、青皮（各二兩）、槐角（一兩，炒）、木香（半兩）。