《玉機微義》~ 卷十四 (3)
卷十四 (3)
1. 論傷寒陰分發熱為反用溫汗法
趙嗣真曰：詳仲景論發汗湯劑，各分輕重不同，如麻黃、桂枝、青龍各半、越婢等湯，各有等差。至於少陰發汗二湯，雖同用麻黃、附子，亦自有輕重加減之別，故以加細辛為重，加甘草為輕，辛散甘緩之義也。其第一證，以少陰本無熱，此發熱故曰反也。蓋發熱為邪在表而當汗，又兼脈沉屬陰而當溫，故以附子溫經，麻黃散寒，而熱須汗解，故加細辛，是汗劑之重者。
第一證既無裡寒之可溫，又無裡熱之可下，求其所用麻黃、附子之意，則是脈亦沉方可名曰少陰病，身亦發熱方可行發表藥，又得之二三日，病氣尚淺，比之前證亦稍輕，故不重言脈證，而但曰微發汗，所以去細辛加甘草，是汗劑之輕者。向使脈不沉，身不熱，又無他證，則是無病人也，又何藥焉？仲景本分作兩證，以別汗劑之輕重。
活人書卻於第二證中除去無證兩字，改作常見少陰熱陽證者，所謂少陰熱陽證，如經云：心中煩不得臥，或咽瘡聲不出者，或咳而嘔渴，或口燥咽乾，或腹脹不大便，數證皆是也。夫豈麻黃、附子、甘草湯發汗劑所可治耶？抑又有聞焉：麻黃、附子、細辛湯為治少陰病之脈沉反發熱者固也，而仲景又有四逆湯治太陽病之發熱反脈沉者，均謂之反也。
仲景云：病發熱頭疼，脈反沉，若不瘥，身體頭疼痛者，當救其里，宜四逆湯，此證出太陽篇。又云：少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃、附子、細辛湯，此證出少陰篇。切詳太陽病發熱頭痛法當脈浮，今反沉，少陰脈沉法當無熱，今反熱，仲景於此兩證各言反者，謂反常也。蓋是太陽病脈似少陰，少陰病證似太陽，所以謂之反而治之異也。
今深究其旨，均是脈沉發熱，以其有頭痛故為太陽病陽證，當脈浮，今反不能浮者，以裡虛久寒，正氣里微所致，又身體疼痛，故宜救里，使正氣內強，逼邪出外，而乾薑、生附亦能出汗而解。假使裡不虛寒，則當見脈浮，而正屬太陽麻黃湯證也。均是脈沉發熱，以其無頭痛故名少陰病，陰病當無熱，今反寒邪在表，未傳在裡，但皮腠鬱閉而為熱，而在裡無病，故用麻黃、細辛以發表邪之熱，附子以溫少陰之經。假使寒邪入里，則外必無熱，當見吐利、厥逆等證，而屬正少陰四逆湯證也。
由此觀之，表邪浮淺，發熱之反猶輕，正氣衰微，脈沉之反為重，此四逆湯為劑，不為不重於麻黃、附子、細辛湯也。又可見熟附配麻黃，髮中有補，生附配乾薑，補中有發，仲景之旨微矣。嗟夫！常病用常法，夫誰不知？設有證變者，或脈變者，往往疑似參差，亦欲以常法例治之惑矣。
如仲景所論太陽、少陰兩證，脈沉發熱雖同，而受病與用藥自別，此實證治之奇異，醫法之玄微，故並及之。謹按傷寒六經證，仲景例表裡六經藥矣，而又於每經表藥中分脈證
白話文：
趙嗣真說：詳細研究張仲景對於發汗湯劑的使用，他根據病情輕重的不同，分別用瞭如麻黃湯、桂枝湯、青龍湯、越婢湯等，每一種都有它特定的適用情況。對於少陰經的發汗兩種湯劑，雖然都用到麻黃和附子，但也有輕重加減的不同，所以加細辛的方子較重，加甘草的方子則較輕，這就是辛散甘緩的道理。在第一種情況中，少陰經本來就不應該發熱，現在發熱了，所以被稱為「反」。因為發熱說明邪氣在表面，應該用汗法治療，同時脈象沉，屬於陰證，應當溫裡，因此用附子溫暖經絡，麻黃散寒，而發熱必須透過汗法解決，所以加細辛，這是汗法中較重的一種。
在第一種情況中，既然沒有裡寒需要溫裡，也沒有裡熱需要攻下，尋找使用麻黃和附子的原因，那就是脈象沉，才能叫做少陰病，身體也發熱，才能使用發汗的藥物，且病程只有兩三天，病勢還不嚴重，比之前的證狀稍微輕一些，因此不強調脈象和證狀，只說微微發汗，所以去掉細辛，加入甘草，這是汗法中較輕的一種。如果脈象不沉，身體不熱，又沒有其他症狀，那這個人根本就沒病，又何必用藥呢？張仲景原本把這些分成兩個證狀，以區分汗法的輕重。
然而，在活人書中，卻在第二個證狀中刪除了「無證」二字，改成「常見少陰熱陽證」，所謂的少陰熱陽證，如經典中提到的：心中煩躁無法入睡，或者咽喉潰瘍無法發聲，或者咳嗽嘔吐口渴，或者口乾舌燥咽喉乾澀，或者腹部脹滿無法大便，這些都是。難道這些可以單靠麻黃、附子、甘草湯來治療嗎？此外，還有一種說法：麻黃、附子、細辛湯用於治療少陰病脈沉反而發熱的情況，而張仲景還有四逆湯用於治療太陽病發熱而脈沉的情況，兩者都被稱為「反」。
張仲景說：疾病發熱頭痛，脈象反而沉，如果病情沒有好轉，而且身體和頭部都持續疼痛，這時應該救裡，適合用四逆湯，這個證狀出現在太陽篇。他又說：少陰病一開始，反而發熱，脈象沉，應該用麻黃、附子、細辛湯，這個證狀出現在少陰篇。仔細分析，太陽病發熱頭痛的脈象應該是浮的，現在反而沉；少陰病脈象沉的法則是不應該發熱，現在反而發熱，張仲景在這兩個證狀中都提到「反」，意思就是反常。因為太陽病的脈象類似少陰病，而少陰病的證狀類似太陽病，所以才會有「反」的說法，並且治療方法也會不同。
現在深入研究其中的意涵，兩者都是脈沉發熱，但因為有頭痛，所以被歸類為太陽病的陽證，脈象應該是浮的，現在反而無法浮起，這是因為裡虛久寒，正氣微弱所致，加上身體疼痛，所以應該救裡，讓正氣內強，把邪氣逼出去，乾薑和生附也能出汗而解病。如果裡部不虛寒，那麼脈象就會浮起，這就屬於太陽麻黃湯的證狀。同樣是脈沉發熱，但因為沒有頭痛，所以被命名為少陰病，陰病本來就不應該發熱，現在反而因為寒邪在表，尚未傳到裡部，只是皮膚毛孔閉塞而發熱，但在裡部並沒有病，所以用麻黃、細辛來治療表邪的熱，用附子溫暖少陰經。
假如寒邪進入裡部，那麼外表肯定不會發熱，會出現嘔吐、腹瀉、四肢冰冷等證狀，這就屬於真正的少陰四逆湯證。由此看來，表邪浮淺，發熱的反常情況較輕，正氣衰弱，脈象沉的反常情況則較重，這就是為什麼四逆湯的劑量比麻黃、附子、細辛湯更重。此外，也可以看出熟附配合麻黃，汗中有補；生附配合乾薑，補中有汗，張仲景的用意非常微妙。唉！常見的疾病用常見的方法，誰不知道呢？但如果證狀或脈象有所變化，往往會讓人產生疑慮，誤以為可以用常見的方法來治療。
例如張仲景討論的太陽、少陰兩個證狀，雖然脈象沉和發熱的現象相同，但是病因和用藥方式不同，這確實是診療中的奇特現象，也是醫學的微妙之處，因此一併提及。根據傷寒六經證，張仲景已經例舉了六經的表裡藥物，但在每個經絡的表藥中，他又進一步根據脈象和證狀進行細分。