《玉機微義》~ 卷二十五 (1)
卷二十五 (1)
1. 敘吐脈證
金匱云病人脈數數為熱，當消穀引飲而反吐者，以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數數，為客熱不能消穀，胃中虛冷故也。脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反，寒在於上，醫反下之。今脈反弦，故名曰虛。
趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反，脈緊而澀，其病難治。
白話文：
金匱雲：病人脈數數為熱，當消穀引飲而反吐者，以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數數，為客熱不能消穀，胃中虛冷故也。脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反，寒在於上，醫反下之。今脈反弦，故名曰虛。
腳背脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反，脈緊而澀，其病難治。
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根據金匱的理論，如果病人的脈象頻率過高，通常表示身體內部有熱邪，應當能夠消化食物並飲水，但實際上反而出現反胃、嘔吐的情況，這是因為發汗過度，導致陽氣不足，膈肌功能虛弱，使得脈象仍然頻率過高。這說明熱邪不能正常消化食物，胃部出現虛冷的狀態。
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如果脈象呈現弦狀，這表示是虛弱的脈象，胃部的功能不足。這種情況會導致早晨吃的食物在傍晚就吐出來，或者傍晚吃的食物在早晨就吐出來，無法消化，這種現象被稱為「胃反」，即胃部的問題在於上部，但醫治時卻採取了下部治療的方法。現在脈象反而表現出弦狀，所以可以稱為虛弱的脈象。
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腳背的脈象如果浮動且乾燥，浮動表示體內可能出現虛弱的狀況，乾燥則可能傷害到脾臟，脾臟受損後無法充分消化食物，導致早晨吃了食物傍晚就吐，傍晚吃了食物早晨又吐，食物在胃裡沒有被完全消化，這種情況被稱為「胃反」，即胃部的問題主要在上部。如果脈象緊繃且乾燥，那麼這個疾病的治療就會變得困難。
2. 論膈噎治病之因
丹溪云：胃為水穀之海，脾為消化之器。清和則健而運行。世人以痰飲嘔吐諸氣，多服香熱之藥，偏助氣血沸騰，其始也，胃液凝聚；其久也，脾氣耗敗，傳化漸遲。又以烏附丹劑服之，積久血液俱耗，胃脘乾槁。其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，間或可入，入亦不多，名之曰噎。
其槁在下，與胃為近，食雖可入，難盡入胃，良久復出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘，小若羊屎。然名雖不同，病出一體。或曰：千金治噎膈反胃，未嘗廢薑桂等藥，何吾子之多言也？予曰：氣之鬱滯，久留清道，非借香熱，不足以行。然悉有大黃、石膏、竹茹、芒硝、澤瀉、前胡、朴硝、茯苓、黃芩、蘆根、栝螯等藥為之佐，使其始則同，其終則異也。病邪易伏，其病自安。
白話文：
丹溪認為：胃是飲食的來源，脾是消化的工具。當胃液清潔且溫和時，身體就會健康並能順利運作。然而，現代人因痰、飲、嘔吐等問題，常服用香料及熱性的藥物，導致身體的氣血過於活躍。起初，這可能只造成胃液的積聚；但長時間下去，脾氣會被消耗，消化功能逐漸減弱。此外，還有人服用烏頭、附子等類型的藥物，導致血液大量流失，胃部乾燥。當乾燥的部位位於上部，接近咽喉時，可以流動水分，但食物不易進入；偶爾可以進入，但量很少，這種情況被稱為「噎」。
當乾燥的部位位於下部，靠近胃部，雖然食物可以進入，但不容易完全進入胃部，長時間後會再次排出，這種情況被稱為「膈」或「反胃」。大便困難，小便像羊屎一樣。雖然病名不同，但都是同一個疾病的表現。有人問：千金方治療噎、膈、反胃，從未停止使用薑、桂等藥物，為什麼您要多此一舉？我回答說：當氣體阻塞，長時間停留在腸道，必須藉助香料和熱性藥物才能流通。然而，在治療過程中，我們通常會配合大黃、石膏、竹茹、芒硝、澤瀉、前胡、朴硝、茯苓、黃芩、蘆根、栝螯等藥物作為輔助，使初始階段的治療方式相同，但最終結果會有所不同。疾病容易隱藏，自然也就容易康復。
3. 論五噎五膈
嚴氏云（三因同）五噎五膈者由喜怒不常，七情傷於脾胃，鬱而生痰，痰與氣搏升而不降，飲食不下。蓋氣留於咽嗌者則成五噎，結於胸膈者為五膈。五噎之名憂思勞食氣也，五噎之名憂恚寒熱氣也。其病令人胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食。治法調順陰陽，化痰下氣。陰陽平勻，氣順痰下，則病無由而作矣。
按膈噎之證，皆由氣聚成積，自積成痰，痰積之久，血液俱病。以其為病在咽在膈，故前人立膈噎二者之名。三因方又分五噎五膈，病狀徒有其名，為治則一而已，故不敘焉。又嚴氏為化痰下氣之說。夫氣之不下，痰之不化，必有為病之因。苟不治其本，而專以香燥之藥治其標，痰氣何由而自下也？
白話文：
嚴氏指出，五噎和五膈的病因是情緒波動，導致脾胃受損，情緒鬱結，進而產生痰液，痰液與氣體交織，使得氣體上昇而不下落，影響飲食消化。當氣體停留在咽喉時，形成五噎；在胸膈處凝聚則為五膈。五噎指的是憂慮、勞累、飲食過量所引起的氣體問題，五膈則是憂愁、忿怒、寒熱所引起的氣體問題。這些病症會讓人感到胸膈脹滿、噁心、噎塞，影響飲食。治療的方法應調節陰陽平衡，並促進痰液排出和氣體下降。當陰陽調和，氣體順暢，痰液自然排出，疾病便不會再發生。
對於膈噎這種症狀，通常都是因為氣體聚集形成積聚，從積聚轉化為痰液，長時間的痰積會影響血液的運行。由於這些病症主要影響咽喉和胸膈，因此前人設立了膈噎兩種名稱。三因方進一步分為五噎五膈，雖然這兩者的症狀有所不同，但治療原則是一致的，因此這裡就不一一詳細說明瞭。此外，嚴氏強調了化痰和下氣的重要性。若氣體無法順利下降，痰液無法分解，那麼必定存在著導致疾病的根源。如果不處理根本原因，而是單純使用香燥類的藥物來解決表面問題，那麼痰液和氣體又如何能自行下降呢？
4. 論三陽結為膈病
子和云內經曰三陽結謂之膈。三陽者，大小腸、膀胱也。結謂熱結也。小腸熱結則血脈燥，大腸熱結則不圊，膀胱熱結則津液涸。三陽既結，則前後閉澀，下既不通，必反上行，所以噎食不下，縱下而復出也。此湯火不下推而上行也。故經曰：少陽所至為嘔湧，溢食不下。此理明矣。
後世強分為十膈、五噎，其𩷒既多，其惑滋甚。人之溢食初未遽然也，或傷酒食，或胃熱欲吐，或胃風欲吐。醫者不察本原，投下香、桂、胡椒、丁香之屬。設如傷酒、傷食，正可攻逐，豈可言虛便將熱補？素熱之人，三陽必結，食必上潮。醫氏猶云胃寒不納，燔針灼艾，三陽轉結，歲月彌深，遂成噎病。
白話文：
子和認為，《內經》提到的「三陽結」指的是膈疾。三陽是指大小腸與膀胱。這裡的「結」指的是熱邪積聚。若小腸熱邪積聚，血液循環會受阻；若大腸熱邪積聚，大便會乾結；若膀胱熱邪積聚，津液會枯竭。當三陽處於熱邪聚集的情況下，前後的通路都會受到阻塞，下部無法順暢排泄，熱邪就會往上走，導致食物難以下嚥，即使嘗試下嚥也會再次吐出。這是因為熱邪在體內上行所致。
後世有人將此症狀強行分為十種膈疾、五種噎疾，導致醫學上的混淆日益嚴重。溢食的現象並非一蹴可及，可能是因飲酒過量、進食不適、或是胃部熱盛想吐、胃部風邪引起想吐等。醫生在診斷時若不仔細辨別病因，可能會使用下香、桂枝、胡椒、丁香等藥物。如果只是飲酒或飲食過量，這些藥物可以幫助排除異物，但不能用於虛弱體質的人，因為他們的體內本就熱盛，容易導致三陽結聚，病情隨時間加劇，最終形成噎疾。
總之，正確診斷和對症下藥是治療這種疾病的重要關鍵。
世傳五噎寬中散有姜有桂，十膈散有附有烏，其可用乎？今代劉河間治膈氣噎食，承氣三湯獨超。近代用藥之時，更詳輕重。假如閉久，宜先潤養，小著湯丸，累累加之，關扄自透。其或咽噎上阻痰涎，微用酸苦，湧出因而，治下藥勢易行。設或不行，蜜鹽下導，結散陽消，飲食自下。
莫將巴豆耗卻天真。
按此論，三陽結為膈病力關。世俗言胃冷用熱藥之誤，可謂明矣。但用藥專指承氣而言，則失之太峻。蓋此藥有實熱者可用之，其有脾胃衰虛，並血液枯竭之人，皆在所禁也。
白話文：
傳說中的「寬中散」和「十膈散」，配方中包含薑、桂、附、烏等中草藥，這些藥物是否有效呢？現在的劉河間治療膈氣噎食，以承氣三湯為首選，且在使用藥物時，會更加註意藥性的輕重。如果病情嚴重，應先進行滋潤養生，從小劑量開始，逐漸增加，讓藥性自然穿透。若喉嚨噎食阻礙痰涎，可以稍微使用酸苦類的藥物，促使其排出，這樣處理下藥的方式比較容易進行。若藥物無法發揮效果，可以使用蜂蜜和鹽來輔助下導，使結塊消散，陽氣恢復，進而使飲食順暢。
不要濫用如「巴豆」這樣的強烈藥物，以免傷害天性。
根據這個理論，三陽結合而成的膈病，是與關節有關的問題。一般認為胃寒應使用溫熱藥物，這樣的觀念顯然不夠精確。然而，若單純使用承氣三湯，可能會過於強調，忽略了藥物的適度性。這類藥物適合於有實熱症狀的人使用，對於脾胃虛弱或是血液枯竭的患者，則不宜使用。
5. 論噎為諸氣所致
針經曰：怒氣所至，食則氣逆而不下；勞氣所至，為咽噎病，為喘促；思氣所至，為中痞；三焦閉塞，為咽噎不利。
白話文：
針經提到：怒氣所至，會導致進食時氣息上逆，無法順利消化；勞氣所至，會引發喉嚨堵塞的疾病，或是呼吸困難；思慮過度所引起的氣機不暢，會導致中間部位有脹滿感；如果三焦的運行受阻，會造成喉嚨堵塞，吞嚥不暢。
6. 論噎塞由陰中伏陽所致
發明曰噎者六腑之所生陽也，氣也。塞者五臟之所生陰也，血也。二者皆由陰中伏陽而作也。
謹按噎為七情所發，或因三焦傳化失常所致，此即主於氣也。或血液所虧，胃脘乾槁，或血積所致，即皆因於血也。塞由填塞不通之義，故發明有治幽門不通，噎塞不便通幽湯例。蓋陽無陰不能施化，陰之失位而陽伏其中，傳化不變而反上行矣。然人有所擊撲墜跌，內致血瘀，忽即吐而食不能納，此由氣血俱傷所可見也。
大抵始由氣致者，初當從氣治之；由血致者，當從血治之。豈可類用香熱之劑，反耗氣血耶？但世俗拘泥，不能究乎病情，遂成危證也。悲夫！
白話文：
發明的噎症是六腑產生的陽氣所致，而堵塞則是五臟產生的陰血所致，這兩種病症都是陰中藏著陽而形成的。
嚴格來說，噎症可能是由情緒引起的，或者因為三焦運化功能失調造成，這主要與氣有關。也可能是血液不足，胃部乾燥，或是積血所導致，這主要是與血有關。堵塞指的是阻塞不通的意思，所以有例如治療幽門不通、噎塞不便（通幽湯）的例子。因為陽氣沒有陰血就不能發揮作用，陰氣失去正位而陽氣藏在其中，運化功能不變反而向上行了。
然而，如果有人受到打擊跌倒，內部產生血瘀，突然就嘔吐且無法進食，這是由於氣血都受損所能看到的現象。
總的來說，如果初始是由氣引起的，應該首先從氣進行治療；如果是由血引起的，應該從血進行治療。怎麼能類似使用芳香熱性的藥物，反而耗損氣血呢？只是世俗的人拘泥於成見，不能詳細研究病情，於是就形成了危險的證狀。真是令人痛心啊！
7. 治吐分三焦法
病機云治吐有三氣、積、寒也，皆從三焦論之。上焦吐者皆從於氣，氣者天之陽也，其脈浮而洪，其證食已暴吐，渴於飲水，大便燥結，氣上衝胸發痛，其治當降氣和中。中焦吐者皆從於積，有陰有陽，食與氣相假為積而痛，其脈浮而匿，其證或先痛而後吐，或先吐而後痛，治法當以小毒藥去其積，檳榔、木香行其氣。
下焦吐者皆從於寒，地道也，其脈沉而遲，其證朝食暮吐，暮食朝吐，小便清，大便秘而不通，治法當以毒藥通其閉塞，溫其寒氣，大便漸通，復以中焦藥和之，不令大便秘結而自愈也。
白話文：
疾病機理指出，治療嘔吐有三大原因：氣、積、寒，這些都從三焦理論來討論。上焦導致嘔吐的原因都來自氣，氣是天之陽，脈搏浮大，症狀為飯後即刻嘔吐，口渴想喝水，大便乾結，氣上沖胸引起疼痛，治療應當降氣和中。
中焦導致嘔吐的原因都來自積聚，積有陰有陽，食物和氣聚集形成積聚而疼痛，脈搏浮而隱藏，症狀可能是先疼痛後嘔吐，或是先嘔吐後疼痛，治療方法應該使用微毒藥物去除積聚，使用檳榔、木香流通氣息。
下焦導致嘔吐的原因來自寒，地之道，脈搏沈遲，症狀為早上吃的食物晚上嘔吐，晚上吃的食物早上嘔吐，小便清亮，大便乾硬不通，治療方法應該使用毒藥疏通堵塞，溫暖寒氣，大便逐漸通暢，再使用中焦藥物調和，防止大便便祕而自然痊癒。
按此分三法治吐，以上焦為陽，陽主熱，下焦為陰，陰主寒，中焦為寒熱相半之分，有陰而有陽，此亦大略之法耳。蓋以其在上者則食已而暴吐，在下者則食久而始吐，久暴之間，所以為寒熱之別，難專以上下為寒熱之別也。王冰曰：「食不得入是有火也，食入反出是無火也。
」與此同意。又原病式曰：「嘔湧溢食不下，火氣炎上，胃膈熱甚，則傳化失常故也。」
白話文：
根據此處分為三個療法來治療嘔吐症狀，上焦代表陽性，陽主熱；下焦代表陰性，陰主寒；中焦是寒和熱的混合部分，既有陰也有陽，這只是一種大致的療法。因為在上焦的情況下，飲食後會突然嘔吐；而在下焦的情況下，飲食後經過一段時間才開始嘔吐。這種區分長短的過程，就是判斷是否為寒或熱的依據，因此不能僅僅根據上下位置來判斷寒熱。王冰曾說過：「無法進食表明有火，食物進入卻反吐出來表示沒有火。」這與此段文字的意思相符。另外，原始病症類型說明：「嘔吐使食物無法下嚥，因火氣向上，胃和膈肌過熱，導致消化失調。」