《溫病正宗》~ 下篇·正宗輯要 (41)
下篇·正宗輯要 (41)
1. 四十四、新感秋燥說
凡治燥病，先辨涼溫。王孟英曰：以五氣而論，則燥為涼邪，陰凝則燥，乃其本氣。但秋承夏後，火之餘炎未息，若火既就之，陰竭則燥，是其標氣。治分溫潤涼潤二法。費晉卿曰：燥者干也，對濕言之也。立秋以後，濕氣去而燥氣來，初秋尚熱，則燥而熱，深秋既涼，則燥而涼，以燥為全體，而以熱與涼為之用，兼此二義，方見燥字圓相，法當清潤溫潤。
次辨虛實。葉香岩曰：秋燥一證，頗似春月風溫。溫自上受，燥自上傷，均是肺先受病。但春月為病，猶是冬令固密之餘，秋令感傷，恰值夏月發泄之後，其體質之虛實不同。初起治肺為急，當以辛涼甘潤之方，氣燥自平而愈。若果有暴涼外束，只宜蔥豉湯（蔥白、香豉，服時加童便）加杏仁、蘇梗、前胡、桔梗之屬。延綿日久，病必入血分，須審體質證候。
總之，上燥治氣，下燥治血，慎勿用苦燥劫爍胃汁也。
又次辨燥濕，石芾南曰：病有燥濕；藥有潤燥。病有風燥、涼燥、暑燥、燥火、燥郁夾濕之分；藥有辛潤、溫潤、清潤、咸潤、潤燥兼施之別。燥邪初傷肺氣，氣為邪阻，不能布津外通毛竅，故身無汗，寒熱疼痛；又不能布津上濡清竅，下潤胃腸，故口乾、舌燥、喉癢、乾咳、胸悶、氣逆、二便不調。
治者當辨燥濕二氣，孰輕孰重；所兼何邪，如兼風、兼寒、兼伏暑之類；所化何邪，如化火、未化火之分；所夾何邪，如夾水、夾痰、夾食、夾內傷之類；對病發藥，使之開通。開是由肺外達皮毛，與升散之直向上行者不同；通是由肺下達胃腸，通潤通利，皆謂之通，非專指攻下言。雖然，燥病夾濕，用藥最要靈活。
專潤燥，須防其滯濕；專滲濕，須防其益燥。必先詰其已往，以治其現在；治其現在，須顧其將來。
白話文：
[四十四、新感秋燥說明]
凡是治療與燥相關的疾病，首先應該分辨病情是屬於涼性還是溫性。王孟英指出，從五行氣象的角度來說，燥屬於涼性的邪氣，陰氣凝聚會導致燥，這是燥的本質。然而秋天接續在夏天之後，夏天的餘熱尚未消退，如果火氣過盛，陰氣枯竭也會導致燥，這就是燥的表象。治療方法可以分為溫潤和涼潤兩種。
費晉卿解釋道，燥就是乾燥的意思，這是針對濕而言的。立秋後，濕氣逐漸消散，燥氣開始盛行，初秋時天氣仍然熱，所以燥中帶熱，深秋時天氣轉涼，所以燥中帶涼。燥作為整體，熱和涼則是它的運用，同時包含這兩個定義，才能真正理解燥的意義，治療方法應當以清潤和溫潤為主。
接著分辨病情是虛是實。葉香巖提到，秋燥這種症狀很像春天的風溫。風溫是從上部受侵，燥也是從上部影響，都是肺部首當其衝。但是春天得病，身體還帶著冬天的堅固餘韻，而秋天受到影響，正逢夏天身體消耗之後，兩者身體狀況的虛實大不相同。初期治療應該以肺部為首要目標，應該使用辛涼甘潤的藥方，讓氣燥自行平復。如果突然遭受寒冷，只適合用蔥豉湯（主要成分是蔥白和香豉，服用時可加入童便）加上杏仁、蘇梗、前胡、桔梗等。如果病情拖延很久，必然會影響到血液循環，需要仔細檢查身體狀況和症狀。
總結來說，上部的燥應該治療氣，下部的燥應該治療血，千萬不要使用苦燥的藥物，以免損耗胃液。
再來是分辨燥和濕。石芾南表示，疾病有燥和濕之分，藥物也有潤燥之別。疾病可以分為風燥、涼燥、暑燥、燥火、燥鬱夾濕等類型，藥物可以分為辛潤、溫潤、清潤、鹹潤、潤燥兼施等類別。燥邪最初傷害肺氣，氣被邪氣阻礙，無法將津液輸送到身體表面，所以身體不會出汗，出現寒熱疼痛；同時也無法將津液向上滋潤頭腦，向下滋潤胃腸，因此會口乾、舌燥、喉嚨癢、乾咳、胸悶、呼吸困難、大小便不調。
治療者應該分辨燥和濕兩種氣象，哪一種比較嚴重；還有病情中夾雜了哪些邪氣，例如風邪、寒邪、潛藏的暑邪等；病情轉變成了哪種邪氣，例如轉變成火邪或沒有轉變；病情中夾雜了什麼邪氣，例如水邪、痰邪、食物邪氣、內傷邪氣等；針對病情選擇適當的藥物，使其能夠順利發揮作用。開是指由肺部向外達到皮膚，這和直接向上擴散不同；通是指由肺部向下達到胃腸，通潤和通利都叫通，不是單純指攻下。然而，燥病夾雜濕氣，使用藥物必須非常靈活。
單純潤燥，要小心防止濕氣積聚；單純排濕，要小心防止燥氣加重。必須先了解過去的病史，才能治療現在的病情；治療現在的病情，必須考慮未來的發展。
2. 第三章·辨脈
3. 一、辨脈提綱
脈浮緊惡寒，謂之傷寒；脈數寒少熱多，謂之溫病；脈緩惡風，謂之傷風；脈盛壯熱，謂之熱病；脈虛身熱，謂之傷暑。醫者不可不辨。
白話文：
如果脈搏浮而緊且感覺寒冷，這被稱作傷寒；如果脈搏頻數，感覺到的寒意少而熱感多，這被稱作溫病；如果脈搏緩慢且怕風，這被稱作傷風；如果脈搏強盛並伴隨高燒，這被稱作熱病；如果脈搏虛弱且身體發熱，這被稱作傷暑。這些，醫生不可以不加以分辨。
4. 二、溫病辨脈
凡溫病脈，不浮不沉，中按洪長滑數，右手反盛於左手，總由怫熱鬱滯，脈結於中故也。若左手脈盛，或浮而緊，自是感冒風寒之病，非溫病也。
凡溫病脈，怫熱在中，多見於肌肉之分，而不甚浮。若熱鬱少陰，則脈沉伏欲絕，非陰脈也，陽邪閉脈也。
凡傷寒自外之內，從氣分入，始病發熱惡寒，一二日不作煩渴，脈多浮緊，不傳三陰，脈不見沉；溫病由內達外，從血分出，始病不惡寒，而發熱，一熱即口燥咽乾而渴，（楊如候曰：此論伏氣。若外感溫病，亦有微惡寒者。）脈多洪滑，甚則沉伏，此發表清裡之所以異也。
凡浮診中診，浮大有力，浮長有力，傷寒得此脈，自當發汗，此麻黃、桂枝證也；溫病始發，雖有此脈，切不可發汗，乃白虎、瀉心證也。死生關頭，全於此分。
凡溫病內外有熱，其脈沉伏，不洪不數，但指下沉伏而小急，斷不可誤為虛寒。若以辛溫之藥治之，反益其熱也。所以傷寒多從脈，溫病多從證，蓋傷寒風寒外入，循經傳也，溫病怫熱內熾，溢於經也。
凡傷寒始本太陽，發熱頭痛，而脈反沉者，雖曰太陽，實見少陰之脈，故用四逆湯溫之。若溫病始發，未嘗不發熱頭痛，而見脈沉澀而小急，此伏熱之毒滯於少陰，不能發出陽分。所以身大熱而四肢不熱者，此名厥，正雜氣怫鬱，火邪閉脈而伏也。急以鹹寒大苦之味，大清大瀉之。
斷不可誤為傷寒太陽始病、反見少陰脈沉而用四逆湯溫之。溫之則壞事矣。又不可誤為傷寒陽厥、慎不可下而用四逆散和之。和之則病甚也。蓋熱鬱亢閉，陽氣不能交接於四肢，故脈沉而澀，甚至六脈俱絕，此脈厥也；手足厥冷，甚至通身冰涼，此體厥也。即仲景所謂陽厥，厥淺熱亦淺、厥深熱亦深是也。
下之斷不可遲。非見真守定、通權達變者，不足以語此。（吳錫璜曰：王士雄說：謂沉細之脈，亦有因熱邪閉塞使然，形症實者，下之可生，未可概以陰脈見而斷其必死。凡熱邪壅遏，脈多細實遲澀，按證清解，自形滑數，不比內傷病服涼藥而脈加數為虛也。又馬元儀謂：三陽症亦有脈微弱不起者，以邪熱抑遏，不得外達，待清其熱，則脈自起，勿謂陽衰脈微也。二公論脈，與慄山前說均合，乃經驗日久，確切不易之理解，為醫者當切記之。
）
凡溫病脈，中診洪長滑數者輕，重則脈沉，甚則閉絕。此辨溫病與傷寒脈浮脈沉異治之要訣也。
凡溫病脈，洪長滑數兼緩者易治，兼弦者難治。
凡溫病脈，沉澀小急，四肢厥逆，通身如冰者危。
凡溫病脈，兩手閉絕，或一手閉絕者危。
凡溫病脈，沉澀而微，狀如屋漏者死。
凡溫病脈，浮大而散，狀若釜沸者死。
按傷寒、溫病，必須診脈施治。有脈與證相應者，則易於識別；若脈與證不相應，卻宜審察緩急，或該從脈，或該從證，務要脈證兩得。即如表證脈不浮者，可汗而解；里證脈不沉者，可下而解。以邪氣微，不能牽引抑鬱正氣，故脈不應。下利脈實，有病愈者，但得證減，復有實脈，乃天年脈也。
白話文：
[二、溫病脈象辨識]
只要是溫病的脈象，通常不會過於浮或沉，中等力度按下去會感到洪大、長、滑、數，而且右手的脈象往往比左手強烈，這主要是因為體內的怫熱（過度的熱氣）淤積，導致脈搏在中焦部位結聚所致。如果左手的脈象較強，或者呈現浮且緊的狀態，這通常是風寒感冒的徵兆，而非溫病。
溫病的脈象，由於怫熱存在於身體內部，通常表現為肌肉部分的異常，但並不會特別浮。如果熱氣困擾了少陰經絡，脈象可能會變得沉伏，彷彿要消失一般，但這並非代表陰性脈象，而是陽邪阻塞脈絡所致。
對於傷寒病，其病程是由外向內發展，先影響氣分，開始時會發燒並伴隨畏寒，一至兩日內不會出現煩躁或口渴，脈象多呈浮緊狀態，除非病情進入三陰階段，否則脈象不會顯示沉象；而溫病的發展則相反，是由內向外展現，先影響血分，一開始就沒有畏寒的症狀，只有發燒，一旦發燒就會感到口乾舌燥、喉嚨乾渴，脈象多為洪滑，嚴重時脈象可能沉伏，這是處理表癥和清裡的不同之處。
對於浮診和中診，如果脈象浮大且有力，或浮長且有力，若是傷寒病，這種脈象表示應該發汗治療，這就是麻黃或桂枝療法的適用範圍；然而，如果是在溫病初期就發現這樣的脈象，千萬不可輕易發汗，因為這可能是白虎湯或瀉心湯的適應症。生死關鍵，就在這裡區分。
對於溫病，如果體內和體表都有熱象，但脈象呈現沉伏，既不洪大也不數快，只是手指下按時感覺到沉伏且有些緊急，千萬不要誤以為是虛寒。如果用溫補藥物來治療，反而會加重熱象。因此，處理傷寒時多依賴脈象判斷，而溫病則更倚重症狀，畢竟傷寒是由風寒外侵，沿著經絡傳遞；溫病則是怫熱在體內燃燒，溢出經絡之外。
對於傷寒，疾病最初可能源自太陽經，表現為發燒和頭痛，但如果脈象反而是沉的，雖然表面看來像是太陽經的問題，實際上已經顯露出少陰經的脈象，因此使用四逆湯來溫暖體質。然而，溫病在剛開始時，也可能出現發燒和頭痛的症狀，但脈象呈現沉澀且緊急，這表示潛藏的熱毒滯留在少陰經，無法正常地在陽分表現出來。因此，身體非常熱，但四肢卻不熱，這種情況被稱為厥，正是因為混雜的氣息怫鬱，火邪封閉脈絡，導致熱氣潛伏。此時，應該立即使用鹹寒、大苦的藥物，進行大力清熱和瀉火。
絕對不能誤以為這是傷寒的太陽經初期病症，脈象沉而見少陰經象，然後使用四逆湯來溫暖體質。這樣做只會讓病情惡化。同樣地，也不能誤以為這是傷寒的陽厥，不可以輕易地下瀉，而使用四逆散來調和。這樣做也會讓病情更加嚴重。因為熱氣過度鬱閉，陽氣無法正常流通到四肢，所以脈象會變得沉澀，甚至六脈都消失，這就是脈厥；四肢冰冷，甚至全身冰冷，這是體厥。這就像仲景所說的陽厥，厥的程度淺，熱度也淺；厥的程度深，熱度也深。
對於溫病，中診時脈象呈現洪長滑數的情況較輕，如果脈象轉為沉，甚至完全消失，那就非常危險。這是分辨溫病與傷寒在脈象上浮或沉的不同治療策略的重要原則。
對於溫病，如果脈象同時呈現洪長滑數和緩的特徵，相對容易治療；但若同時有弦的特徵，則較難治療。
對於溫病，如果脈象沉澀緊急，四肢厥逆，全身冰冷，這是非常危險的狀態。
對於溫病，如果雙手脈象完全消失，或者其中一手脈象消失，同樣非常危險。
對於溫病，如果脈象沉澀且微弱，就像屋漏一樣，這代表死亡。
對於溫病，如果脈象浮大且散亂，像沸騰的鍋水一樣，這也是死亡的徵兆。
根據傷寒和溫病的診斷，必須通過脈診來進行治療。如果脈象和症狀相符，那麼判斷相對容易；但如果脈象和症狀不符，就需要仔細觀察症狀的輕重緩急，有時應當依脈象治療，有時則應當根據症狀治療，務必要做到脈象和症狀兩者兼顧。例如，如果表證的脈象不浮，可以通過發汗來治療；如果裡證的脈象不沉，可以通過下瀉來治療。這是因為邪氣較輕，無法抑制正氣，所以脈象不會有明顯反應。如果下痢但脈象實，有時候病情可以自行好轉，只要症狀減輕，再次出現實脈，這就是正常的脈象。
對於脈象的辨識，洪滑的脈象通常代表陽性或實證，微弱的脈象通常代表陰性或虛證，這不需要多問。然而，仲景曾說：如果脈象浮大，表示氣實血虛；《內經》也提到：脈象大於四倍以上，表示關格，這都是真正的虛弱；陶氏指出：無論脈象是浮、沉、大或小，只要手指下按時感到無力，重按完全無感，這就是陰脈。這說明洪滑的脈象未必代表陽性或實證。景嶽認為：脈象若有若無，只有緊貼骨頭才能感受到，脈象沉微細弱或脫節，這都是陰陽潛伏閉塞的徵兆；陶氏還說：如果體內外都有熱象，脈象沉伏，不洪大也不滑，手指下按時感覺到沉澀且緊急，這表示潛藏的熱毒。這說明微弱的脈象未必代表陰性或虛證。 ]