《溫病正宗》~ 下篇·正宗輯要 (23)
下篇·正宗輯要 (23)
1. 六、濕溫
楊如候曰：身熱有汗，舌苔黃而滑，煩渴溺赤，脈洪數，此濕熱也。頭痛惡寒，身重疼痛，汗出，胸滿不飢，舌苔黃或白，口渴不引飲，脈弦細而濡，面色淡黃，午後身熱，狀若陰虛，病難速已，此濕溫也。遍身拘急而痛，不能轉側，近之則痛劇，頭汗出，脈緩近遲，小便清白，此寒濕也。
蓋夏末秋初，濕土主氣，余暑猶熾，新涼又加，其時暑濕寒三氣最為混雜，有感之而成濕熱者，有感之而成濕溫者，有感之而成寒濕者。寒濕可以溫解，濕熱可以清通，惟濕溫不寒不熱，最為難治。其性黏膩，故病難速已。
世醫不知為濕溫，見其頭痛惡寒，身重疼痛也，以為傷寒而汗之，則濕感辛溫發表之藥，蒸騰上逆，矇蔽內外諸竅，有神昏、耳聾、目瞑、不欲言者矣；見其胸滿不飢，以為停滯而下之，則脾陽下陷，濕邪乘勢內潰，有洞泄不已者矣；見其午後身熱，以為陰虛，而用柔藥潤之，濕為膏滯陰邪，再加柔潤陰藥，遂有錮結不可解之勢矣。蓋濕溫較諸溫，勢雖緩而實重。
上焦最少，病勢不甚顯張，惟中焦病最多。
朱丹溪曰：六氣之內，濕熱為病，十居八九。
朱南陽曰：濕溫與中暑同，但身涼不渴為異。
蔡宗玉曰：身冷自汗，四肢沉重，即系濕溫。
又曰：凡陰病脛冷，兩臂亦冷，濕溫脛冷，臂不冷，非下厥上行，陽微寒厥也。
雷少逸曰：濕溫之病，議論紛紛，後學幾無成法可遵。有言溫病復感乎濕，名曰濕溫，據此而論，是病乃在乎春；有言素傷於濕，因而中暑，暑濕相搏，名曰濕溫，據此而論，是病又在乎夏；有言長夏初秋，濕中生熱，即暑病之偏於濕者，名曰濕溫，據此而論，是病又在乎夏末秋初。
細揆三論，論濕溫在夏末秋初者，與《內經》秋傷於濕之訓頗不齟齬，又與四時之氣、大暑至白露，濕土主氣，亦屬符節，當宗夏末秋初為界限也。所有前言溫病復感於濕，蓋溫病在春，當云溫病夾濕；言素傷於濕，因而中暑；暑病在夏，當雲中暑夾濕，皆不可以濕溫名之。
考其致病之因，良由濕邪踞於氣分，醞釀成溫，尚未化熱，不比寒濕之病辛散可瘳；濕熱之病清利乃解耳。是病之脈，脈無定體，或洪或緩，或伏或細，故難以一定之脈印定眼目也。其證始惡寒，後但熱不寒，汗出胸痞，舌苔白，或黃，口渴不引飲，宜用清宣溫化法，去連翹，加厚朴、豆卷治之。倘頭痛無汗，惡寒身重，有邪在表，宜用宣疏表濕法，加葛、羌、神麯治之。
倘口渴自利，是濕流下焦，宜本法內去半夏，加生米仁、澤瀉治之。倘有脛冷腹滿，是濕邪抑遏陽氣，宜用宣陽透伏法，去草果、蜀漆，加陳皮、腹毛治之。如果寒熱似瘧，舌苔白滑，是為邪遏膜原，宜用宣透膜原法治之。如或失治，變為神昏譫語，或笑或痙，是為邪逼心包，營分被擾，宜用祛熱宣竅法，加羚羊、鉤藤、玄參、生地治之。
如撮空理線，苔黃起刺，或轉黑色，大便不通，此濕熱化燥，閉結胃腑，宜用潤下救津法，以生軍易熟軍，更加枳殼，庶幾攻下有力耳。倘苔不起刺，不焦黃，此法不可亂投。濕溫之病，變證最多，殊難罄述，宜臨證時活法可也。
2. （一）秋燥
雷少逸曰：推六氣之中，燥金主氣，自秋分而至立冬，喻嘉言以燥令行於秋分之後，所以謂秋不遽燥，確與氣運相合也。沈目南云：《性理大全》謂燥屬次寒，奈後賢悉謂屬熱，大相徑庭。如盛夏暑熱炎蒸，汗出濈濈，肌肉潮潤而不燥也。深秋燥令氣行，人體肺金應之，肌膚乾槁而燥，乃火令無權，故燥屬涼，謂屬熱者非矣。
豐細玩之，誠非謬也。凡治初患之燥氣，當宗屬涼擬法。夫秋燥之氣，始客於表，頭微痛，畏寒，咳嗽，無汗，鼻塞，舌苔白薄者，宜用苦溫平燥法治之。若熱渴有汗，咽喉作痛，是燥之涼氣已化為火，宜本法內除去蘇、荊、桂、芍，加玄參，麥冬、牛蒡、象貝治之。如咳逆胸疼，痰中兼血，是肺絡被燥火所劫，宜用金水相生法，去東參、五味，加西洋參、旱蓮草治之。如諸證一無，惟腹作脹，大便不行，此燥結盤踞於裡，宜用松柏通幽法治之。
總而言之，燥氣侵表，病在乎肺；入里，病在腸胃。其餘肝燥，腎燥，血枯虛燥，皆屬內傷之病，茲不立論。
又或問曰：先生遵喻氏《秋燥論》中秋不遽燥，燥氣行於秋分以後之說，殊未見《醫醇剩義》中，論之最詳，又明出喻氏之謬，既謂燥氣行於秋分以後，而秋分以前四十五日，全不關於秋燥矣。故云初秋尚熱，則燥而熱；深秋既涼，則燥而涼。
此誠是振聾發瞶之語，先生曷不遵之為龜鑑耶？答曰：子不知六氣循環，亦疑喻氏之謬，不察大寒至驚蟄，主氣風木；春分至立夏，主氣君火；小滿至小暑，主氣相火；大暑至白露，主氣濕土；秋分至立冬，主氣燥金；小雪至小寒，主氣寒水。此年年之主氣，千古不易。由是而推，則燥金之令，確在乎秋分而至立冬，而秋分以前之白露、處暑、立秋四十五日，猶是濕土主氣，豈可誤為燥金乎！子以為然否？或唯唯而退。
程曦曰：論燥氣者，首推嘉言，其次目南與鞠通也。嘉言論燥，引大《易》水流濕、火就燥、各從其類，乃論燥之復氣也；目南所論燥病屬涼，謂之次寒，乃論燥之勝氣也；至鞠通論燥，有勝氣、復氣，與正化、對化，從本從標之說，可為定論。乃曰：如仲景用麻、桂、薑、附，治寒之勝氣也，治寒之正化也，治寒之本病也；白虎、承氣，治寒之復氣也，治寒之對化也，治寒之標病也。能於此理悟通，則燥氣之勝復、正對、本標，亦皆瞭然於胸中矣。
江誠曰：人皆知溫為熱，而不知燥為涼，以燥為熱者，蓋因燥字從火之弊耳。試問既以燥為熱，曷不以溫字從水而為寒乎？不知四時之令，由春溫而後夏熱，由秋涼而後冬寒，目南先生引《性理大全》之說，謂燥屬涼，真所謂千載迷津，一朝點破耳。
楊如侯曰：秋燥之為病，右脈數大，頭微痛，畏寒，咳嗽，無汗，此燥從寒化也；發熱口渴，咽喉痛，有汗，此燥從火化也。按六氣之中，燥金主氣，自秋分而至立冬，其有感燥氣而為病者，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火。前人有云：六氣之中，惟燥不為病者，非也。
彼蓋以《內經》少秋燥一層，故有此議耳。如陽明司天之年，豈遂為無燥金之病乎？大抵春秋二令，氣候較夏冬之偏熱偏寒為平和，其由於冬夏之伏氣為病者多，其由於本氣自病者少；其由於伏氣而病者重，其由於本氣自病者輕。蓋秋燥一證，略如春溫。但正秋之時：有伏暑內發，新涼外加之證；有伏暑兼濕之證；燥有從寒化者，燥有從火化者。此中暑濕燥火，雜氣混淆，辨之不可不詳慎也。
又曰：燥有內外之分。燥由外因者，時值陽明燥令，久晴不雨，黃埃蔽空，令人狂惑，皮膚乾枯屑起，此燥由於天氣不正而得之者也；燥由於內因者，七情火燥，或大便不利，亡津，或金石燥血，或房勞竭精，或飢飽勞逸損胃，或炙煿酒漿厚味，皆能偏助火邪，消爍血液，此燥由於人事不慎而得之者也。
又曰：燥有表裡之別。六氣風熱火屬陽，寒燥濕屬陰。但燥雖屬於秋陰，而反同於風熱。蓋火盛則金被熱傷，以致木無所制而生風，風勝濕，熱傷津，此燥從火化，故反同風熱也。風熱燥甚，怫鬱在表，而裡氣平者，善伸數欠，筋脈拘急，或時惡寒，或筋惕而搐，脈浮數而弦；若風熱燥並鬱於其里，則必為煩滿，必為悶結，故燥有表裡氣血之分也。以上所述燥證表裡之辨，乃屬於燥從火化者。
但燥從火化，亦從寒化。經曰：清氣大來，燥之勝也，風木受邪，肝病生焉，此中風之屬也。蓋燥勝則陰虛，陰虛則血少，所以或為牽引，或為拘急，或為皮腠風消，或為臟腑乾結，此燥從陽化，營氣不足，而傷乎內者也，治當以養營補陰為主。若秋令太過，金氣勝而風從之，則肺先受病，此傷風之屬也。
蓋風寒外束，氣應皮毛，或為身熱無汗，或為咳嗽喘滿，或鼻塞聲啞，或咽喉乾燥，此燥以陰生，衛氣受邪，而傷乎表者也，治當以輕揚溫散之劑，暖肺去寒為主。燥證雖亦外邪之類，然有陰陽。從陽者因於火；從陰者發於寒。熱則傷陰，必連於臟；寒則傷陽，必連於經。此所以有表裡，必須辨明而治之。
又曰：燥化有足與不足之異。燥與濕對，《易》曰：水流濕，火就燥。是燥之與濕有別，濕為水火相交而化者也；燥者水火不交之氣也。火不蒸水，則雲雨不生；水不濟火，則露澤不降，而燥於是乎成矣。水不潤，則木氣不滋，而草木黃落；火不蒸，則土氣不發，而膏脈枯竭。
究水火之所以不交，則由於金性之收。收止水火，故申曰蓐收。草木枯槁，土泉涸竭，是為燥金用事之驗也。人秉燥金之氣者，為陽明經，屬胃與大腸。胃雖屬土，而以燥為主，故與大腸統稱燥金。金收而水火不交，是為燥，則燥者水火消耗之氣也。腸胃所以化飲食，皆以其燥能消耗之也。
（西人言飲食之消化，有種種作用，而亦必有賴於溫度，此即中國之所謂燥氣也。）燥化不足，則不消水，而為嘔吐瀉利，是為燥氣不足之濕病。《內經》陽明司天，燥淫所勝條下，所謂大涼革候，腹中鳴，注泄鶩溏是也。（《經》旨謂夏秋之交，變炎暑而清涼，腹中鳴，注泄騖溏，寒清於中也。
）若燥氣有餘之證，又有寒燥、火燥之迥乎不同。總之，燥是水火不交之耗氣也，故有寒燥，有熱燥。而熱燥尤多，則以火就燥也。
張汝偉曰：秋燥之病，人多忽之。燥上何以必冠秋字，豈一至秋而即燥乎？《內經》有消症，而無燥症；有痿痹之名，而無秋燥之名。燥病之狀，同乎消，而類似痿痹耳。自喻嘉言發明長夏勝於濕，秋傷於燥，改《內經》秋傷於濕之濕字為燥字，立清燥救肺湯一方，而秋燥之症，遂議論紛紛，莫衷一是矣。按《說文》燥者，干也。
由干而堅，由堅而果。燥字從火從木，中含兩重火也。故每至由結而枯，則燥之症，於是為尤烈矣。然秋承暑後，中挾濕氣，所以秋分之前所患之症，仍屬濕溫之類，必待至秋分以後，風高氣爽，濕氣已盡，燥氣乃得而乘之。其為狀也，洒洒惡寒，翕翕發熱，乾咳無痰，鼻中火發，甚至下衄，唇枯口燥，咽乾而痛，此為上部之燥，治宜甘涼滋肺，亦猶熯物之必以水潤也。
又有一種手足心熱，溲短便堅，每便必血，此肺與大腸相表裡，肺熱移於大腸而為脾約之症，亦秋燥之所致。治宜咸潤下行，使大腸一潤，而營分得通，亦猶咸能潰堅之義也。今試以物喻之，如以極堅硬之鋼鐵，置於鹹鹵之中，不半年而鋼鐵剝蝕以盡，是鹽能潰堅，鹽能潤燥之明證也；如以極易腐朽之魚類，浸之以鹽滷，置以風中吹之，而魚反堅硬矣；人多食鹹，則口渴不止，是鹽又能化燥之明證也。人身燥病，第一須分寒燥與濕燥。
濕燥如魚雖乾硬，中含水質，得熱氣即軟，得風氣即干，用藥即不可偏於甘寒甘潤，宜服微辛微溫之品，《內經》所謂風能燥濕是也；寒燥則氣增而變，完全有火之性，無火之質，故宜甘寒滋降。人能辨此二者，則於治秋燥之理，思過半矣。