《溫病正宗》~ 下篇·正宗輯要 (12)
下篇·正宗輯要 (12)
1. 十七、論溫熱與風寒各異
一辨其氣之異。風主疏泄，寒主凝澀，二氣雖有不同，然初皆冷而不熱，其中人也，鬱而不宣，方其初受在表，自宜溫散。麻黃、桂枝湯、葛根湯、蘇羌飲等方，皆散寒之劑，非解熱之劑也。溫熱由伏氣而成，熱而不冷，其傷人也，立蒸而腐敗，初起即宜涼解。
梔豉湯（山梔、淡豆豉）、葛根芩連湯（葛根、黃芩、川連、炙草）、麻杏石甘膏（麻黃、杏仁、生石膏、炙草）、黃芩湯、葳蕤湯（玉竹參、麻黃、杏仁、川芎、青木香、白薇、獨活、炙草）、六神通解散（麻黃、生石膏、蒼朮、黃芩、滑石、甘草、淡豆豉、蔥白）等方，皆解熱之劑，非散寒之劑也。以解熱之劑治風寒，輕則寒中嘔利；重則陽陷厥逆。
白話文：
首先要辨別病氣的不同。風性疏泄，寒性凝澀，雖然風寒二氣性質不同，但最初都是寒冷而非溫熱。患者因此感到鬱悶不舒，無法宣發。初期病邪在表，就應該用溫散的方法治療。麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、蘇羌飲等方劑都是散寒的藥物，而非解熱的藥物。溫熱病是由伏氣所致，表現為熱而不冷，這種病邪會迅速腐敗，損傷人體。發病初期就應該用涼解的方法治療。
梔豉湯（山梔、淡豆豉）、葛根芩連湯（葛根、黃芩、川連、炙草）、麻杏石甘膏（麻黃、杏仁、生石膏、炙草）、黃芩湯、葳蕤湯（玉竹參、麻黃、杏仁、川芎、青木香、白薇、獨活、炙草）、六神通解散（麻黃、生石膏、蒼朮、黃芩、滑石、甘草、淡豆豉、蔥白）等方劑都是解熱的藥物，而非散寒的藥物。用解熱的藥物治療風寒，輕則會寒中嘔利，嚴重則會陽氣下陷，出現厥逆的症狀。
以散寒之劑治溫熱，輕則衄渴譫妄；重則枯竭亡陰。此氣之不可不辨也。
二辨其受之異。風寒從表入里，自皮毛而肌腠，而筋骨，而胸膈胃腸，一層漸深一層，不能越此入彼，故汗不厭早，下不厭遲。為散為和，淺深毫不可紊。以其氣皆屬冷，必待寒化為熱，邪斂入內，方可攻下涼解，否則虛其裡氣，反引表邪內陷，而成結胸痞利諸症。濕溫從膜原而發，溫熱從血絡而發，先踞膜絡之中，必內潰而後變九傳，由里出表雖出表而里未必全無邪戀，經過之半表，亦未必不為邪傷，故下不厭早，汗不厭遲。為和為解，淺深必不可拘。
以其氣皆屬熱，熱能作蒸，不必郁變，而此蒸即帶彼熱，未出表而誤溫之，始則引熱毒燎原，而為斑衄狂喘，末傳則傷真陰，為枯槁沉昏厥逆諸危候矣。
白話文：
用散寒的藥物治療溫熱病，輕則會出現鼻出血、口渴、神志不清等症狀，重則會導致體液枯竭、陰氣耗損而亡。由此可見，辨別氣之寒熱至關重要。
其次，要辨別疾病的受邪方式。風寒從體表侵入內里，依次侵犯皮毛、肌腠、筋骨、胸膈、胃腸，逐層深入，不會越過某一層直接進入下一層。因此，出汗要趁早，瀉下要等到病情較重時再用。治療應以散寒和解為主，淺表與深層的治療不可混淆。因為風寒之氣都屬寒性，必須等到寒邪化熱，邪氣收斂入內時，才能攻下涼解，否則會損傷內裡的正氣，反而導致表邪內陷，形成胸悶、腹痛、泄瀉等症狀。濕溫病從膜原（表層）發病，溫熱病從血絡（血液循環）發病，它們都先侵犯膜絡，然後才會向內潰爛，轉變為九種傳變的病症。由里出表，雖然邪氣已經到達體表，但內里可能仍然存在邪氣，經過的半表部位也可能受到邪氣的侵害。因此，瀉下要趁早，出汗要等到病情較重時再用。治療應以和解為主，淺表與深層的治療不可拘泥。
因為溫熱之氣都屬熱性，熱能蒸騰，不需要鬱積轉變，而且這種蒸騰之氣會帶動其他部位的熱氣。如果在邪氣尚未到達體表時就誤用溫藥，一開始會導致熱毒蔓延，出現斑疹、鼻出血、狂躁、氣喘等症狀，病情發展到後期則會傷及真陰，出現枯槁、神志昏迷、厥逆等危急症狀。
三辨其傳經之異。溫熱傳經，與風寒不同。風寒從表入里，故必從太陽而陽明，而少陽，而入胃；若溫熱則邪從中道，而或表或里，惟視人何經之強弱為傳變。故伏邪之發，有先表后里者，有先里後表者，有但里不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表裡偏勝者，有表裡分傳者，有表裡分傳而再分傳者，有表裡三焦齊發者，此謂九傳。醫必先明九傳之理由，而後能治伏邪。
試言其要，風寒從表入里，必待漸次閉鬱而傳變，故在表時不必兼見里症，入里後不必復見表症；溫熱本從里出表，故見表症時，未有不兼見一二里症者，亦未有不兼見一二半表半裡症者。且溫熱屬蒸氣，表而里，里而表，原是不常。有里症下之而其邪不盡，仍可出表者；有譫妄昏沉之後，病愈數日，復見頭痛發熱，復從汗解者，此所謂表而再表，風寒必無是也。
白話文：
探討傳經的差異，溫熱病的傳經方式與風寒病不同。風寒病從體表侵入內里，所以一定會依序從太陽經、陽明經、少陽經，最終進入胃經；而溫熱病則邪氣從中途侵入，可能侵犯表或里，取決於人體哪條經脈虛弱。因此，潛伏的邪氣發作，可能先從表症開始，再發展為里症；也有可能先從里症開始，再發展為表症；還可能只出現里症，不出現表症；或者先出現表症，然後又出現表症；或者先出現里症，然後又出現里症；也有可能表症或里症其中一方較為明顯；或者表症和里症同時出現；或者表症和里症同時出現，之後又分別發展出新的表症和里症；甚至可能表症、里症以及三焦經同時發作，這就是所謂的九種傳經方式。醫生必須先了解九種傳經方式的道理，才能治療潛伏的邪氣。
簡而言之，風寒病從表入里，需要經過逐漸閉塞鬱積的過程，才會發生傳變。所以，在表症階段，不一定會出現里症；而在里症階段，也不一定會出現表症。溫熱病則本就從里出表，所以出現表症時，往往也會伴隨一兩項里症，或者出現一半表症，一半里症的情況。而且，溫熱病屬於蒸氣性質，表症和里症會互相影響，原本就不穩定。有些病人出現里症，經過治療後，邪氣尚未完全清除，仍可能再出現表症；有些病人出現神志不清、昏迷，病癒後數日，又出現頭痛發熱，然後再透過汗液排出邪氣，這就是所謂的「表而再表」，風寒病絕對不會出現這種情況。
更有下症全具，用下藥後，裡氣通而表亦達，頭痛發熱得汗而解，胸悶心煩暫從疹斑而解，移時復見舌黑心悶，腹痛譫妄，仍待大下而後愈者，此所謂里而再里，風寒必無是也。若夫表裡分傳，三焦齊發之症，風寒十無一二，溫熱十有六七，但據傳經之專雜為辨。初起專見一經症者屬風寒，初起雜見二三經症者屬溫熱；日久而漸傳者屬風寒，一日驟傳一二經，或二三經者屬溫熱。則雖病有變態，而風寒不混於溫熱，溫熱不混於風寒，施治自無誤矣。
白話文：
更有患者下焦症狀全都有，用瀉下藥之後，內在氣機通暢，外在表證也同時解除，頭痛發熱能藉由出汗而緩解，胸悶心煩暫時藉由疹斑消退，但過一陣子又出現舌頭發黑、心悶、腹痛神志不清的狀況，仍需要再次瀉下才能痊癒。這就是所謂的裡證加重，風寒不可能。
至於表裡分傳，三焦同時發病的症狀，風寒占十分之二，溫熱則占十分之六七，要根據傳經的專一或雜亂來辨別。病症初起只見單一經絡症狀的屬於風寒，初起同時出現二三經絡症狀的屬於溫熱；病程久了症狀逐漸傳播的屬於風寒，一天內突然傳播到一、二經絡，或二三經絡的屬於溫熱。
所以，即使疾病有變化，風寒也不會混淆於溫熱，溫熱也不會混淆於風寒，治療起來自然不會錯誤。
2. 十八、論溫熱症辨似要義
凡病俱以虛實寒熱四字為大綱，溫熱症何獨不然？但虛實寒熱之真者易辨，似者難辨。有實症似虛，虛症似實，熱症似寒，寒症似熱者，不可不細辨也，故特逐論而詳述之。
所謂實症似虛者，即以表症論之，頭痛發熱，邪在表也。其脈當浮，症當無汗，而反自汗，脈無力，用發表藥，而身反疼痛，則似虛矣。故人惑於多自汗，而誤用桂枝湯者有之；惑於脈無力，而引仲景《太陽篇》發熱惡寒脈微弱為無陽，而誤用小建中湯者有之；惑於身疼痛，而引仲景若不瘥，身體疼痛，當溫其里，誤用四逆湯者有之。
白話文：
所有疾病都可以用虛實寒熱四個字來概括，溫熱病當然也不例外。不過，真正的虛實寒熱容易分辨，而看似虛實寒熱的則很難區分。有些病症看似虛症，實際上卻是實症；有些病症看似實症，實際上卻是虛症；有些病症看似寒症，實際上卻是熱症；有些病症看似熱症，實際上卻是寒症，這些情況都需要仔细辨别，因此必須一一論述并詳細說明。
所謂實症似虛，指的是表面症状看起来像虛症。比如頭痛發熱，说明邪氣在表，脉象应该浮，症状应该无汗，但病人却反而是自汗、脈无力。如果使用发表药物，反而会使身体疼痛，看起来就很像是虛症。所以，有些人因为病人多汗而誤用桂枝湯；有些人因为脉象无力，而误以为是太陽篇中所說的發熱惡寒脈微弱無陽，而误用小建中湯；有些人因为身體疼痛，而誤以為是仲景所說的若不瘥，身體疼痛，應該溫其里，而誤用四逆湯。
不知伏邪之在表，其自汗者，邪熱自里蒸出於表，非表虛也；其脈無力者，熱主散漫，散漫則脈軟，非比寒主收斂而脈緊也；身體反疼者，伏邪自里而漸出於表，非比陽虛不任發表也。此在表之實症似虛者也。
又以半表半裡論之，寒熱往來，胸脅滿，邪在半表半裡也。其脈當弦，其口當渴，而脈反沉，口不渴，則似寒矣。故人惑於脈沉，而以胸脅滿為太陰，口不渴為內寒，而誤用理中湯，不知伏邪之半表半裡，其脈沉者，邪伏於膜原而未出表，故脈不浮，非陽虛也。其不渴者，邪未傳變，未入胃腑，故不能消水，非內寒也。
白話文：
如果不知道伏藏的邪氣在表層，病人出汗，是因為邪熱從內部蒸發到表層，而不是表虛；脈搏無力，是因為熱氣散漫，散漫則脈搏軟弱，這和寒氣收斂導致脈搏緊縮不同；身體反而疼痛，是因為伏藏的邪氣從內部逐漸向表層移動，而不是陽虛無法發散表邪。這些都是表層的實證，卻表現出虛證的現象。
再從半表半裡的角度分析，寒熱交替，胸脅脹滿，邪氣在半表半裡。脈搏應該弦緊，口渴，但實際卻是脈沉，不渴，就好像寒證一樣。所以人們被脈沉誤導，認為胸脅脹滿是太陰證，不渴是內寒，而誤用理中湯，卻不知道伏藏的邪氣在半表半裡，脈沉是因為邪氣伏藏在膜原尚未出表，所以脈搏不浮，不是陽虛。不渴是因為邪氣尚未傳變，未入胃腑，所以無法消水，不是內寒。
此半表半裡之熱症似寒者也。又以里症論之口燥咽乾不得臥，邪在裡。其脈當洪，其身當熱，其便當結，而脈反沉微澀弱，身反四肢厥冷，大便自利，則全似虛寒矣。人惑於脈微澀弱，而用參耆者有之；惑於厥逆，而用桂附者有之；惑於自利，而用參、朮、乾薑者有之。不知伏邪在裡，其脈沉微澀弱者，乃邪熱結於腸胃，氣不達於營衛也；其身反厥冷者，邪熱結於裡，而不達於外，氣結於下，而不通於上也；其自利者，乃熱結旁流也。此在裡之實症似虛、熱症似寒者也。
總之，溫熱為伏火，與風寒之寒因大異。故脈症雖有似虛似寒之時，而一一辨其為溫熱症，則屬邪盛而反見虛寒之假象，明眼人不當為其所惑也。
白話文：
這類症狀表現為表和裡的熱症，但又有寒症的特徵。如果從裡症的角度來看，會出現口乾舌燥、無法安睡的情況，這是因為病邪已經深入體內。正常來說，脈搏應該是洪大的，身體應該感到熱，排便應該是堅硬的，然而實際的脈搏卻是沈細微弱，身體反而四肢冰冷，大便自行排出，這種情況完全像是虛寒症狀。
人們常常誤解脈搏微弱和寒意，而使用參和耆藥材；對於四肢冰涼，可能會使用桂枝和附子；對於自行排便，可能會使用參、術和乾薑等藥材。但他們並未意識到，脈搏沈細微弱的真正原因可能是病邪在腸胃中積結，導致氣血不能正常流通；身體四肢冰冷的原因是病邪深藏在體內，無法達到皮膚表面，氣血在下方凝結，無法上達；自行排便是因為熱邪在腸道中形成旁流。
總而言之，這類症狀看似虛寒，但實際上是熱邪在體內的表現。溫熱是藏匿的火，與風寒引起的寒症截然不同。因此，即使症狀有虛寒的特徵，也必須區分出是否為熱症。明察秋毫之士不會被這種虛假的虛寒表象所迷惑。
所謂虛症似實者，即以表症論之，頭痛、發熱、身疼痛、自汗、脈浮大，邪在表也。而屢用清涼表散，其症不減者，非藥力之不專，乃正氣不能使藥力達表，陰液不能隨陽氣作汗也。此伏邪在表時，虛症之似實者也。氣虛者，加參耆於表藥中即汗；陰虛者，加潤劑於表藥中即汗。若不知其氣血之兩虧，而宣表不已，勢必暴厥而脫。
更以半表半裡論之，胸脅滿、耳聾、嘔吐、如瘧狀、脈弦，邪在半表半裡也。而屢用和解消導，其症更加者，非藥力之不到，乃中焦脾胃傷而氣不運，肝陰傷而火更燥也。此伏邪在半表半裡時，虛症之似實者也。必合四君、六君（人參、白朮、茯苓、甘草、薑、棗，為四君子湯，加陳皮、半夏，名六君子湯）於和解藥中，合四物（當歸、生地、芍藥、川芎）於清解藥中，始能戰汗而解。若更消導清解不已，必至胃氣絕而死。
白話文：
所謂虛症似實，是指表面症狀看起來像是實證，例如頭痛、發熱、身體疼痛、自汗、脈搏浮大，似乎是外邪入侵。但如果用清熱解表藥物治療，症狀卻不見減輕，這不是藥效不足，而是因為正氣虛弱，無法使藥力到達表層，陰液不足，無法配合陽氣發汗。這種情況下，實際上是邪氣潛伏於表，而患者本身虛弱，呈現出似實的表象。氣虛者，需要在解表藥中加入人參、黃耆，就能發汗；陰虛者，則需要在解表藥中加入滋陰潤燥的藥物，才能發汗。若不知道患者氣血雙虛，一味宣散表邪，就會導致氣血暴脫而亡。
更進一步來說，如果症狀表現為胸脅滿悶、耳聾、嘔吐、類似瘧疾發作、脈搏弦細，則說明邪氣侵犯了半表半裡，也就是表裡交界之處。如果用和解消導藥物治療，症狀反而加重，這也不是藥效不足，而是因為脾胃受損，氣機不運，肝陰不足，導致虛火更旺。這種情況下，實際上是邪氣潛伏在半表半裡，而患者本身虛弱，呈現出似實的表象。必須在和解藥物中加入四君子湯（人參、白朮、茯苓、甘草、生薑、大棗），以及六君子湯（四君子湯加上陳皮、半夏），同時在清解藥物中加入四物湯（當歸、生地、芍藥、川芎），才能有效地發汗解表。如果一味消導清解，就會導致胃氣虛衰而亡。
更以里症論之，舌苔黃黑裂燥芒刺、胸腹脅臍硬痛，大小便閉、六脈數大，邪在裡也。而屢用攻利藥，或總不得利，或利後愈甚，乃正氣不能傳送腸胃，血液不能滋潤腸胃，非藥力之不峻也。此伏邪傳裡時，虛症之似實者也。氣虛者，助胃以資傳送；血枯者，養陰以藉濡滑。氣行津化，方得通利。若不知其虧竭，而恣意攻利，必昏沉痿頓而死。
總之，藥不中病，則傷正氣。傷其下，則正氣浮越而上逆；傷其中，則正氣虛散而外越。脈症雖有似實似熱之時，而一詢其來路，若已治之太過，則屬氣從內奪，正氣奪則虛，明眼人當不為其所惑也。
白話文：
如果病人出現舌苔黃黑、乾燥、裂開、有芒刺、胸腹脅臍硬痛、大小便不通、脈搏跳動快速等症狀，表示病邪已深入體內。即使使用攻利藥物，也可能效果不佳，甚至病情加重，這是因為正氣不足，無法運送營養到腸胃，血液也無法滋潤腸胃，並不是藥物不夠強。這種情況是虛症表現得像實症。氣虛者需要補氣以幫助胃部運送營養，血虛者需要滋陰以滋潤腸胃。氣血運行，津液才能化解，才能通利。如果不知道病人氣血虧損，而一味地使用攻利藥物，病人就會昏迷、癱瘓甚至死亡。
總之，藥物如果不对症，就會傷及正氣。傷及下焦，正氣就會向上逆流；傷及中焦，正氣就會散失外泄。雖然脈象可能呈現實熱之象，但如果追究病史，發現已經使用過度治療，那麼就屬於氣從內奪，正氣被奪走就會虛弱。明眼人不會被表象迷惑。
夫一症而虛實互異，用藥稍誤而生死攸分，將以何者為辨症之把柄乎？曰：以下列五辨法辨之，則瞭然矣。而更以曾經誤治、與未經誤治，辨其伏邪之為實為虛，為實中夾虛，為虛中夾實，則得其大綱，而更得其細目，然後似是而非之症，斷不能惑矣。余於各論條下，每症細辨其虛實，而此先詳言以通論之者，則以散見諸條，尚恐略過，故首先總論其吃緊處也。至若寒極似熱，則惟傷寒諸症有之，而為溫熱症之所絕無，故不論及。
白話文：
同一個病症，虛實情況可能不同，用藥稍有偏差，就會導致生死之別，到底要如何辨別病症呢？我說：用以下五種辨證方法來判斷，就一目了然了。並且，還要根據曾經誤治和未經誤治的情況，來辨別潛藏的邪氣是實是虛，是實中夾虛，還是虛中夾實，這樣就能掌握病症的大綱和細微之處，那麼那些表面相似實際不同的病症，就不會再迷惑你了。我在各論條目下面，會針對每個病症詳細辨別虛實，而這裡先詳細說明這些通論，是因為這些內容散見於各條，可能有所遺漏，所以我先總體論述一下最關鍵的地方。至於寒極似熱的症狀，只有傷寒類病症才會出現，溫熱症絕對不會出現，所以就不再討論了。