《時病論》~ 附論 (3)
附論 (3)
1. 夾證兼證論
人皆謂夾證與兼證難治，豐獨曰無難也。曷為夾證？譬如受風便是傷風，宜桂枝湯之屬；受寒便是傷寒，宜麻黃湯之屬；倘風寒兩傷者，即為夾證也。蓋風宜散，寒宜溫，溫散之方，宜桂麻各半湯之屬。倘或暑邪夾濕，濕宜利，暑宜清，清利之方，宜天水散之屬。倘或燥氣夾火，火宜涼，燥宜潤，涼潤之方，宜清燥救肺湯之屬。
其餘風暑、風濕、風燥、風火，皆系夾證，其治法皆可仿此。至於兼證奈何？假如少壯遺精，當分夢之有無，有者宜坎離既濟湯之類，無者金鎖固精丸之類，此定法也。或被濕熱所觸者，便為兼證，利濕必傷其陰，補陰必滯其濕，思利濕而不傷陰者，如豬苓湯、六味丸之類；若濕邪甚者，又當先治其濕，濕邪一化，再澀其精可也。
又如老年虛損，當分證之淺深，淺者宜六君、四物之類，深者宜固本、大造之類，此定法也。倘被風邪所客者，便為兼證，散風益虛其正，補正必關其邪，思散邪而不損正者，如參蘇飲、補中益氣之類；若風邪甚者，又當先散其風，風邪一解，再補其損可也。又如女子經事當行，必審其或先或後，先則為血熱，宜丹梔四物之流；後則為血寒，宜香砂四物之流，此為定法。
或被寒邪所觸者，即兼證也，考諸方能散寒且能調經，如香蘇飲之流，若過盛者，必須先散其寒，再調其經則可矣。又如婦人產後發熱，必辨其屬虛屬實，虛則宜補益，如加味四物之流；實則宜破瘀，如生化、失笑之流，此為定法。設被暑邪所感者，即兼證也，考諸方能清暑且治產後，如竹皮大丸之流，若過盛者，必須先清其暑，再治產後則可矣。醫者能於如此圓變，則治夾證兼證，何難之有！
白話文：
大家都在說夾證和兼證難以治療，但我認為其實並沒有那麼困難。什麼是夾證呢？比如，如果受到風邪就是傷風，應該用像桂枝湯這樣的藥方；受到寒邪就是傷寒，應該用像麻黃湯這樣的藥方；如果同時受到風邪和寒邪，那就是夾證了。風邪應當散去，寒邪應當溫暖，溫散的藥方，應該用像桂麻各半湯這樣的藥方。如果暑邪夾雜著濕邪，濕邪應當利尿，暑邪應當清熱，清熱利尿的藥方，應該用像天水散這樣的藥方。如果燥邪夾雜著火邪，火邪應當降溫，燥邪應當滋潤，降溫滋潤的藥方，應該用像清燥救肺湯這樣的藥方。
其餘風暑、風濕、風燥、風火等，都是夾證，治療方法都可以參考上述例子。至於兼證該怎麼辦呢？比如年輕人有遺精的情況，要區分有沒有做夢，有夢的應該用像坎離既濟湯這樣的藥方，沒夢的應該用像金鎖固精丸這樣的藥方，這是固定的治療原則。但如果又被濕熱影響，那就是兼證了，利尿會傷害陰液，補陰液會導致濕氣凝滯，要想利尿又不傷害陰液，可以使用像豬苓湯、六味丸這樣的藥方；如果濕邪非常嚴重，應該先治療濕邪，濕邪消除了，再來固精就可以了。
再比如老年人有虛損的情況，要根據病情的輕重來區分，病情輕的應該用像六君子湯、四物湯這樣的藥方，病情重的應該用像固本還元湯、大造丸這樣的藥方，這是固定的治療原則。但如果又被風邪影響，那就是兼證了，散風會讓身體更虛弱，補身體又會讓風邪停留，要想散風又不損傷身體，可以使用像參蘇飲、補中益氣湯這樣的藥方；如果風邪非常嚴重，應該先散去風邪，風邪消除了，再來補充身體損失的能量就可以了。
再比如女性月經來潮，必須判斷是否提前或延遲，提前表示血液過熱，應該用像丹梔四物湯這樣的藥方；延遲表示血液過寒，應該用像香砂四物湯這樣的藥方，這是固定的治療原則。但如果又被寒邪影響，那就是兼證了，可以找到既能散寒又能調節月經的藥方，像香蘇飲這樣的藥方，如果寒邪非常嚴重，必須先散去寒邪，再來調節月經就可以了。
再比如女性產後發燒，必須判斷是虛還是實，虛的應該補充能量，像加味四物湯這樣的藥方；實的應該破除瘀血，像生化湯、失笑散這樣的藥方，這是固定的治療原則。但如果又被暑邪影響，那就是兼證了，可以找到既能清暑又能治療產後問題的藥方，像竹皮大丸這樣的藥方，如果暑邪非常嚴重，必須先清暑，再來治療產後問題就可以了。
醫生如果能夠靈活運用這些治療原則，那麼治療夾證和兼證又有什麼難度呢？
2. 成方須損益論
自南陽制方而始，厥後唐、宋、元、明，及國朝以來，成方不可勝紀，焉能熟悉於胸。嘗見有讀《千金方》者，有讀《醫方考》者，有讀景岳《新方》者，有讀訒庵《集解》者，往往宗此而不知彼，宗彼而不知此者，不待言矣。竊謂古人成方，猶刻文也，臨證猶臨場也，即有如題之刻文，慎無直抄，必須師其大意，移步換形，庶幾中式。而臨證即有對病之成方，亦當諒體之虛實，病之新久而損益之。
思成方不在多而在損益，譬如二陳湯，即夏、苓、陳、草也，治一切痰飲之病，除去陳皮，乃海藏消暑丸，伏暑煩渴用之，此一減而主治之法，相去逕庭矣。平胃散，即陳、蒼、樸、草也，治一切濕氣之病，加入芒硝，乃女科之下胎方，死胎不下用之，此一加而主治之法，相懸霄壤矣。
此損益之法也，醫者知是理乎？又如氣虛用四君，血虛用四物，倘氣血兩虛之候者，二方合用名八珍湯，此深一層之病，而加深一層之方也。利濕用五苓，清熱用三石，倘濕熱並盛之候者，二方合用名甘露飲，此亦深一層之病，而加深一層之方也。又如固本丸，治虛勞損證，減去麥冬、生地，名曰三才，以治三焦虧證，此輕一等之病，而減為佐之藥也。
香蘇飲，治四時感冒，減去香附、紫蘇，名曰二賢，以治膈中痰飲，此亦輕一等之病，而減為君之藥也。諸如此類，不可枚舉，在醫者，必須臨證權衡，當損則損，當益則益，不可拘於某病用某方，某方治某病，得能隨機應變，則沉疴未有不起也。
白話文：
從張仲景開始制定方劑以來，後世的唐、宋、元、明以及清朝，已有的成方數量龐大，難以全部記憶。常見到有人專研《千金方》，有人研究《醫方考》，有人學習景嶽的《新方》，有人深入訒庵的《集解》，但往往只專注一種而忽略了其他的，這點毋庸置疑。我認為，古人的成方就像雕刻的文字，臨牀診療就像面對實際情況，即使有現成的雕刻文字，也切勿直接抄襲，必須領會其精髓，靈活變化，才能符合實際需求。即便臨牀有適合病情的成方，也要考慮患者體質的虛實，病情的新舊，再進行適當的增減。
我認為成方的價值不在於多，而在於如何增減。例如二陳湯，由半夏、茯苓、陳皮、甘草組成，治療各種痰飲病，若去掉陳皮，就變成了海藏消暑丸，用於治療暑熱煩渴，這種減去一味藥，其主治病症就大相徑庭了。平胃散，由陳皮、厚樸、蒼朮、甘草組成，用於治療各種濕氣病，若加入芒硝，就成了婦科下胎方，用於治療死胎不下，這種增加一味藥，其主治病症就天差地遠了。
這就是增減的方法，醫生知道這個道理嗎？再比如氣虛用四君子湯，血虛用四物湯，如果出現氣血雙虛的情況，可以將兩方合併使用，命名為八珍湯，這是針對更深一層的病情，而採用更深一層的方劑。利濕用五苓散，清熱用三石湯，如果出現濕熱並盛的情況，可以將兩方合併使用，命名為甘露飲，這也是針對更深一層的病情，而採用更深一層的方劑。再如固本丸，用於治療虛勞損傷，去掉麥冬和生地，命名為三才湯，用於治療三焦虧損，這是針對較輕一等的病情，而減少了一些輔助藥物。
香蘇飲，用於治療四季感冒，去掉香附和紫蘇，命名為二賢湯，用於治療膈中的痰飲，這也是針對較輕一等的病情，而減少了一些主要藥物。諸如此類的例子，無法一一列舉，醫生在臨牀上必須根據病情進行權衡，該減的就減，該加的就加，不能死板地認為某種病就用某個方，某個方只能治某種病，如果能靈活應變，那麼再重的病也有機會痊癒。
3. 胎前產後慎藥論
胎前之病，如惡阻、胞阻、胎漏、墮胎等證是也，產後之病，如血塊、血暈等證是也，婦科書中已詳，可毋備述。而其最要述者，惟胎前產後用藥宜慎。凡治胎前之病，必須保護其胎，古人雖有「有故無殞，亦無殞也，大積大聚，其可犯也，衰其大半而止」之訓，奈今人膠執「有故無殞」之句，一遇里積之證，恣意用攻，往往非傷其子，即傷其母，蓋緣忽略衰其大半之文耳。
竊揣胎在腹中，一旦被邪盤踞，攻其邪則胎必損，安其胎必礙乎邪，靜而籌之，莫若攻下方中，兼以護胎為妥，此非違悖《內經》，實今人之氣體，不及古人萬一也。且不但重病宜慎其藥，即尋常小恙，亦要留心。
如化痰之半夏，消食之神麯，寬脹之厚朴，清腸之槐花，涼血之丹皮、茅根，去寒之乾薑、桂、附，利濕之米仁、通、滑，截瘧之草果、常山，皆為犯胎之品，最易誤投，醫者可不儆懼乎！至於產後之病，嘗見醫家不分虛實，必用生化成方，感時邪者，重投古拜，體實者未嘗不可，虛者攻之而里益虛，散之而表益虛，虛虛之禍，即旋踵矣！又有一等病人信虛，醫人信補，不分虛實，開口便說丹溪治產後之法，每每大補氣血，體虛者未嘗不可，倘外有時邪者，得補益劇，內有惡露者，得補彌留，雙證迭加，不自知其用補之咎耳。要之胎前必須步步護胎，產後當分虛實而治，毫釐差謬，性命攸關。
惟望同志者，凡遇胎前產後之疴，用藥勿宜孟浪，慎之慎之！
白話文：
這段文字討論的是孕婦和產後婦女在用藥上的小心謹慎。對於孕期的疾病，像是妊娠反應、子宮出血、流產等，以及產後的問題，例如血塊、產後出血等，雖然這些在婦科書籍中都有詳細的描述，但最重要的還是孕期和產後的用藥安全。
在治療孕期疾病時，必須首要考慮保護胎兒。古人有言：「有原因而無損失，就不會有損失，即使病情嚴重，也要在病情減輕到一定程度時停止治療」。然而，現在的人們過於依賴「有原因而無損失」這句話，一旦遇到需要清除體內積累的情況，就毫不顧忌地使用強烈的藥物，這往往導致傷害胎兒或母親的結果，這是因為忽視了「病情減輕到一定程度時停止治療」的教誨。
懷孕期間，一旦被疾病纏身，清除病源可能傷害胎兒，保護胎兒可能妨礙疾病的治療。經過深思熟慮，最妥善的做法應是在治療的同時，兼顧保護胎兒，這並不是違背醫學原則，而是現代人的體質遠不如古人。不僅嚴重疾病需要小心用藥，即使是小病小痛，也要謹慎。
像化痰的半夏、助消化的神麯、消除脹氣的厚朴、清腸的槐花、冷卻血液的牡丹皮和茅根、祛寒的乾薑、肉桂和附子、利尿的薏仁、通草和滑石、抑制瘧疾的草果和常山，這些都是可能影響胎兒的藥物，最容易被誤用，醫生豈能不警惕！
至於產後的疾病，常常看到醫生不問虛實，一律使用生化湯。對於感染風寒的，大量使用古方，對於體質實的人或許可以接受，但對於體虛的人，攻伐反而使體內更虛弱，散發反而使體表更虛弱，這種虛上加虛的災難，很快就會發生！還有一些病人相信自己虛弱，醫生也盲目進補，不問虛實，一開口就說丹溪治療產後的方法，總是大力補充氣血。對於體虛的人或許可以接受，但如果體內有風寒，補益過度，或者體內有瘀血，補益反而加重病情，兩種症狀疊加，他們並不知道，正是補益帶來的罪過。總之，在孕期必須時刻保護胎兒，產後應根據虛實情況來治療，一點點的差錯，都可能危及生命。
希望同行者，面對孕期和產後的疾病，用藥絕不能草率，一定要慎之又慎！