《時病論》~ 卷之四 (5)
卷之四 (5)
1. 臨證治案
陰暑誤用陽暑之藥
古黔吳某，晚餐之後，貪涼而睡，醒來頭痛畏寒，壯熱無汗，氣口脈緊，舌苔邊白中黃。豐曰：此陰暑兼食之證也。即以藿香正氣散去白朮，加香薷治之，服一煎未有進退。又更一醫，遂駁陰暑之謬，暑本屬陽，何謂為陰？見病人身熱如火，遂用白虎湯加蘆根、連翹等藥。初服一帖，似得小效，繼服一帖，即譫語神昏，頻欲作嘔，舌苔灰黑。
白話文：
古時候黔地的吳某，在晚餐之后，因为贪图凉快而睡在凉爽之处，醒来后感到头痛、怕冷，伴有高烧且无汗，脉象在氣口处紧绷，舌头边缘呈白色、中央泛黄。医生豐说：这是阴暑病兼有食积的症状。随即开了藿香正气散，去掉白术，加入香薷来治疗，但病人服用一剂后病情未见明显好转或恶化。
随后，另外一位医生接手治疗，他驳斥前一位医生关于阴暑的说法，认为暑病本质上属于阳热，怎能说是阴暑？见到病人身体发热如火烧，就使用了白虎汤，并添加了芦根和连翘等药物。病人初次服用一剂后，似乎略有好转，但再服用一剂后，开始出现谵语、神志不清，频繁想呕吐，且舌苔转为灰黑色。
醫謂邪入心包，照前方再加犀角、黃連、紫雪等品，服下全無應驗，仍求豐診。其脈右勝於左，形力並強，此邪尚在氣分，猶未逆傳心包，視其舌苔，灰黑而厚，依然身熱昏譫嘔逆等證。竊思其邪必被寒涼之藥所阻，非溫宣透法，不克望其轉機。當用杏仁、薤白、豆卷、藿香、神麯、蔻仁、香薷、橘殼，加益元散合為一劑，服頭煎熱勢益劇，次煎通身有汗，則壯熱漸退盡矣。來邀復診，神未清明，譫語仍有，舌苔未退，更覺焦乾，右脈仍強，愈按愈實。
白話文：
醫師認為邪氣已經侵入心包，按照之前的處方再加入犀角、黃連和紫雪等藥物給病人服用，但完全沒有見到效果，因此再次請求我前去診治。病人的脈象顯示右手比左手更為明顯，且體力旺盛，這表明邪氣仍在氣的層面，還沒有逆轉侵犯到心包。觀察他的舌苔，呈現灰黑色且厚厚一層，同時依然有發燒、意識不清、嘔吐等症狀。我考慮到這邪氣可能是被之前使用的寒涼性藥物所阻滯，如果不採用溫和宣透的方法，很難期待病情有所轉機。
於是決定使用杏仁、薤白、豆卷、藿香、神麯、蔻仁、香薷和橘殼這些藥材，並且加上益元散混合煎煮成一帖藥。病人服用第一次煎出的藥後，體熱的狀況反而更加嚴重，但在服用第二次煎出的藥之後，全身開始出汗，高燒也逐漸退去。等到再次受邀回診時，雖然病人的精神狀態仍未完全清醒，仍然有說糊話的情況，舌苔也沒有退去，反而更顯得乾燥焦黃，右手的脈象依然強勁，按壓下去感覺越來越實在。
豐曰：汗出熱退，理當脈靜津回，神氣清爽，今不然者，定有燥結留於腸胃。思表邪退盡，攻下無妨，用黃龍湯以芒硝改元明粉，以人參換西洋參，服下半日許，遂得更衣，諸恙忽退，繼用蘇土養陰之法，日漸全可。
或問曰：彼醫證雖誤治，謂暑本屬陽，何謂為陰？亦似近理，其說當有所本也。答曰：然也，即《條辨》有云：暑字從日，日豈陰物乎？暑中有火，火豈陰邪乎？殊不知前賢取陰暑二字之義。陰，陰寒也；暑，暑月也。暑月傷於陰寒，故名陰暑。曰：何不以傷寒名之？曰：寒乃冬令之氣，在暑月不能直指為寒，蓋恐後學不明時令，先賢之用心，亦良苦矣。
白話文：
豐醫師說：出汗後熱勢消退，按道理脈象應該平和，體液恢復，精神氣色變得清爽，但現在的情況並非如此，必定是有燥屎積結在腸胃之中。考慮到外感邪氣已經完全消退，使用攻下藥物並無妨礙，於是選用了[黃龍湯]，並且將其中的[芒硝]改用元明粉代替，同時以[人參]換成[西洋參]進行調配。病人服藥大約半日之後，就能排便，各項病症忽然減輕，隨後再採用蘇葉和熟地等藥物來滋養陰液的方法，逐漸完全康復。
有人提問說：那位醫生雖然診斷錯誤，他認為暑熱本質屬於陽性，為什麼你稱之為陰？這說法似乎也有點道理，背後應該有根據吧？回答說：是的，正如《條辨》中所說：暑字由日組成，日怎能算是陰性之物呢？暑中帶有火的性質，火又怎麼能是陰邪呢？然而，這並未理解到前輩使用「陰暑」這兩個字的含義。這裡的「陰」，指的是陰寒；「暑」，是指暑月。意思是在暑熱的月份因受涼寒而致病，所以稱為陰暑。又問：為什麼不直接稱之為傷寒呢？回答：寒本是冬天的氣候特徵，在暑熱的月份中不能直接稱之為寒，這是因為擔心後學者對季節時令理解不清，前輩們這樣用心良苦，其實是為了避免混淆。
驟然中暑
盛夏時，豐赴西鄉療病，路過石梁村口，見一人奄然昏倒於道旁，遂停輿出診。脈之兩手洪大，其為暑熱所中者昭然。即以通關散吹鼻，似欲噴嚏而不得，令輿夫揪之，又令入村採蒜取汁，頻頻灌之，連得噴嚏，少焉乃蘇。求賜一方，遂用六和湯去參、朮、厚朴，加滑石、通草，囑服三帖。數日後，登門泥首而去。
暑風急證
城西陳某，年近五旬，倏然昏倒，人事無知，手足抽掣。一醫作中暑論治，雖不中亦不遠矣。一醫輒稱中風，反駁前醫有誤，敢以小續命湯試之，更加搐搦，身熱大汗，迓豐商治。診其脈，洪大而數，牙關緊閉，舌不能出，但見唇焦齒燥。豐曰：此暑風證也。稱中風之醫，亦在座中，遂曰：子不觀《指南醫案》，常有暑風，何得有搐搦之證？曰：香岩之案，謂暑風系暑月所感之風，非熱極生風之內風也。豐今所謂乃暑熱內燃，金被火爍，木無所制，致發內風之證也。
白話文：
驟然中暑
在盛夏时节，我前往西乡治疗疾病，途经石梁村口时，见到一人突然昏倒在路边，于是停下轿子出去诊视。为其把脉，两手脉象洪大，显然是遭受了暑热侵袭。随即使用通關散吹入鼻中，他似乎要打喷嚏却打不出来，我吩咐轿夫帮他揪鼻刺激，并让其他人进村采蒜榨汁，不断给他灌服，最终连打了几个喷嚏后，不久便苏醒过来。患者请求赐予一方，于是我开了六和湯，去掉人参、白术和厚朴，加入滑石、通草，嘱咐他服用三剂。几天之后，他亲自上门磕头致谢后离去。
暑風急證
城西的陈某，年纪接近五十岁，忽然间昏迷倒地，失去意识，手脚抽搐。一位医生认为是中暑进行治疗，虽不算完全准确但也相差不远。另一位医生则断定为中风，反驳前一位医生的诊断有误，并大胆使用小续命湯尝试治疗，结果病人抽搐加剧，身体发热出汗，家人急忙请我去商讨治疗方案。我为其把脉，发现脉象洪大且快，牙关紧闭，舌头无法伸出，只见嘴唇干裂，牙齿干燥。我说：这是暑风的症状。那位声称是中风的医生也在场，于是我说：你没读过《指南醫案》吗？其中常有关于暑风的记载，怎能说暑风不会有抽搐的症状呢？对方答道：香岩的案例中提到，暑风是暑月里感受的外风，不是因热极而生的内风。而我现在所说的，是暑热在体内燃烧，如同金属被火烧灼，木气失去制约，导致引发内风的情况。
理當清其暑熱，兼平風木。遂用清離定巽法加石膏、甘草，橘絡、扁豆花治之。彼醫似為不然，病家咸信於豐，即使人揀來煎服，幸喜法中病機，抽搐稍定，神識亦省，繼服二帖，得全愈矣。
江誠曰：今之醫者，每見夏月有頭痛發熱，而無昏倒肢抽，皆批為暑風之證，大概亦得香岩之皮毛，而未得其骨髓，此耳聽之學，非神聽之學可知。
暑溫過服大寒致變
西鄉吳某，偶患暑溫，半月餘矣。前醫認證無差，惜乎過用寒劑，非但邪不能透，而反深陷於裡，竟致身熱如火，四末如冰。復邀其診，乃云熱厥，仍照舊方，添入膏、知、犀角等藥，服之益劇，始來求治於豐。診其左右之脈，舉按不應指，沉取則滑數。豐曰：邪已深陷於裡也。
白話文：
治療上應該清除暑熱，同時調和風木之氣。因此採用了清離定巽的治法，並添加了[石膏]、[甘草]、[橘絡]以及[扁豆花]來進行治療。那位醫生似乎並不贊同此法，但病人全心信任我，於是讓人按此方抓藥煎服。幸運的是，此治療方案切中病機，病人的抽搐狀況略有緩解，意識也開始清醒。接著再服用兩帖，終於完全康復了。
江誠說：如今的醫生，每每遇到夏天出現頭痛發燒，而沒有昏迷或肢體抽搐的情況，都草率地診斷為暑風之症，大抵上也只是學到了香岩學說的皮毛，而未掌握其精髓。這只是聽聞而來的学问，並非真正精微入神的醫學理解。
至於暑溫病症因過量使用大寒藥物導致病情變化的情況：
西鄉有位吳姓病人，偶然感染了暑溫病，已經持續半個多月了。之前的醫生對疾病的診斷沒有問題，可惜過度使用了寒性藥物，不僅未能使邪氣外透，反而使病情進一步內陷。結果病人全身高熱如火燎，四肢卻冷如冰。之後再次請之前的醫生診治，那醫生依然認為是熱厥，繼續沿用原先的方子，只不過加進了膏、知、犀角等藥，服藥後病情更加嚴重，這才來找我治療。我為他診脈，左手和右手的脈象都不明顯，用力按到沉部才感覺到脈搏滑數。我判斷這是邪氣已經深陷體內的表現。
其兄曰：此何證也？曰：暑溫證也。曰：前醫亦云是證，治之無效何？曰：暑溫減暑熱一等，蓋暑溫之勢緩，纏綿而愈遲；暑熱之勢暴，涼之而愈速。前醫小題大作，不用清透之方，恣用大寒之藥，致氣機得寒益閉，暑溫之邪，陷而不透，非其認證不明，實系寒涼過度。
刻下厥冷過乎肘膝，舌苔灰黑而膩，倘或痰聲一起，即有倉扁之巧，亦莫如何！明知證屬暑溫，不宜熱藥，今被寒涼所壓，寒氣在外在上，而暑氣在裡在下，暫當以熱藥破其寒涼，非治病也，乃治藥也。得能手足轉溫，仍當清涼養陰以收功。遂用大順散加附子、老蔻。服一帖，手足漸轉為溫，繼服之，舌苔仍化為燥，通身大熱，此寒氣化也，暑氣出也，當變其法。
白話文：
他的兄長問道：這究竟是什麼病症呢？回覆說：這是暑溫病。兄長又問：之前的醫生也說是這個病，為什麼治療卻不見效果呢？回答說：暑溫相比暑熱病情程度稍輕，特點在於病勢發展緩慢，病程持續較長；而暑熱則病情來勢兇猛，適當地使用清涼方法就能較快痊癒。之前的醫生可能是小題大做，沒有使用能清透暑熱的方劑，反而濫用了過於寒凉的藥物，導致氣機因寒而更加阻滯，暑溫的病邪因此陷入體內而無法透發，這並非是診斷錯誤，實際上是寒涼藥物使用過度所致。
現在病人手腳冰冷的情況已經超過肘部和膝蓋，舌頭上的舌苔呈現灰黑色且黏膩，假如有痰鳴的聲音出現，就算有像倉公和扁鵲那樣高明的醫術，也難以處理！明明知道病症屬於暑溫，不適合使用溫熱藥物，但現在因為過度寒涼藥物的壓制，使得寒氣積於體表和上半身，而暑熱則困於身體內部和下半身。目前應暫時使用溫熱藥物來破解先前的寒涼藥效，這不是直接治療病症，而是為了調整之前誤用的藥物效應。等到手腳漸漸回暖後，仍然需要轉用清涼滋陰的方法來徹底康復。於是開出了[大順散]加上[附子]和老蔻的處方。服用一次之後，病人的手腳逐漸恢復溫暖，接續服用，舌苔變得乾燥，全身開始感到熱度，這是寒氣化解、暑熱外泄的表現，此時應該調整治療策略了。
乃用清涼透邪法去淡豉，加細地、麥冬、蟬衣、荷葉，一日連服二劑，周身得汗，而熱始退盡矣。後擬之法，皆養肺胃之陰，調治匝月而愈。
程曦曰：學醫知常為易，知變為難。病有千變，而藥亦有千變。即如是證，過服寒涼，熱證未去，而寒證又生，此病一變也。暫用溫熱之劑，先破寒涼之氣，此藥一變也。服之肢體回溫，舌苔仍燥，此病又一變也。即舍熱藥，轉用涼劑收功，此藥又一變也。不知通變之醫，反謂朝秦暮楚，僥倖圖功耳。
暑熱劫絡致成暑瘵
長洲葉某，忽然血湧盈升，身熱口渴，速來求治於豐。抵其寓，見幾上有參湯一盞，病者即詢可服否？豐曰：姑診其脈，辨其虛實可知。按之洪大而來，舌苔黃而欠潤，此暑熱內劫陽絡之候，即經謂陽絡傷，血從上溢是也，當從暑瘵治之，速清暑熱以養其陰，參湯勿可服也。
白話文：
於是使用了清涼解表的方法，去掉淡豆豉，加入細辛、地黃、麥冬、蝉蜕以及荷葉，讓患者一天內连续服用兩劑藥。結果全身出汗，熱度才完全消退。之後的治療方案都著重於滋養肺和胃的陰液，經過一個月的調理，病症便痊癒了。
程曦說：學習醫學，掌握常規是容易的，但理解變化則較困難。疾病有千變萬化，藥物也需隨之千變萬化來應對。就像這個病例，如果過量使用寒涼藥物，雖然熱症未除，卻可能引發寒症，這就是病情的一種變化。暫時使用溫熱藥物，先破除之前寒涼藥物所造成的寒性影響，這是藥物使用的第一次變化。服用之後四肢回溫，但舌苔仍然乾燥，這標誌著病情又有新的變化。隨即停止使用溫熱藥，改用清涼藥物以完成療效，這是藥物策略的又一次調整。不懂得隨病情靈活應變的醫生，可能會誤以為這樣做是不堅定或侥倖取勝而已。
至於暑熱侵襲經絡導致的「暑瘵」病症，
長洲的葉某，突然大量出血，身體發熱且口渴，急忙來尋求豐大夫的治療。到了葉某的住所，看到桌上有一杯人參湯，病人立即詢問是否可以服用。豐大夫回答：先讓我診察脈象，辨明虛實再作決定。診脈發現脈象洪大且來勢急促，舌苔黃而缺乏潤澤，這些都是暑熱在內侵犯陽性經絡的徵兆，正如醫經所說，陽性經絡受損會導致血從上部溢出，這種情況應當按照「暑瘵」來治療，首要任務是迅速清除暑熱以保護體內的陰液，因此不宜服用人參湯。
遂用玉女煎以生地易熟地，再加滑石、蔞根、杏仁、桑葉，兩日連嘗四劑，咳血並止，身熱亦退矣。
陰寒霍亂熱補而瘳
施秉羅某之父，大耋高年，素來矍鑠，忽於孟秋之初，霍亂吐瀉，肢痛肢涼。差人來請豐診、其脈遲細，神識模糊。曰：此中陰寒之證也。急以挽正回陽法治之，至日晡腹痛益甚，汗出淋漓，逆冷益深，倏然昏倒，大眾驚慌，復來邀診。診得六脈全無，不語如屍，呼吸微絕。
思丹溪有云：倉卒中寒，病發而暴，難分經絡，溫補自解。忽記其家有真參寶藏，速取一錢，合野山高麗參五錢，淡附片四錢，濃煎滲下，次煎繼之，約一時許，忽長嘆一聲，漸有呼吸，五更時分，身體稍溫。
白話文：
於是使用了玉女煎藥方，但將其中的熟地換成了生地，並且添加了滑石、蘆根、杏仁以及桑葉，病人在兩天內連續服用了四劑之後，咳嗽帶血的症狀停止了，身體的發熱也減退了。
陰寒性霍亂通過溫補治療而痊癒
施秉縣的羅某之父，年事已高，平時身體硬朗，但在初秋時分突然患上了霍亂，症見嘔吐、腹瀉，四肢疼痛且發冷。家人急忙派人來請我前去看診，當時病人的脈象遲緩細弱，意識也有些模糊。我診斷後說：這是內臟寒氣過盛的病症。立刻採用回復元陽的治療方法，但到了傍晚時分，腹部疼痛加劇，汗水淋漓，體溫下降更為嚴重，突然間昏迷過去，周圍的人都十分驚慌，再次請我前來診治。這次診脈發現六脈皆無，病人如同屍體般毫無反應，呼吸也極為微弱，近乎停止。
我想起丹溪先生曾說過：在緊急情況下遭遇寒邪侵襲，病情發作迅猛，難以分辨影響哪些經絡，及時進行溫補通常可以使病情自解。忽然想起他家收藏有珍貴的人參，便迅速取用了一錢，加上五錢野山高麗參和四錢的淡附片，煎煮成濃厚的湯藥讓病人服下，隨後又準備了第二次煎煮的藥液跟進，大約一個多小時後，病人忽然長嘆了一口氣，逐漸恢復了呼吸，到了五更天時，身體狀況稍微回暖。
次日清晨，又邀復診，按其脈象，沉細如絲，舌淡無榮，苔白而潤，四肢轉暖，人事亦清，吐瀉腹痛僉減，今當溫補脾陽，兼養心營，仍用二參、附片，加入薑炭、耆、甘、歸、神、柏、棗，服下又中病機，一候遂全瘥矣。
陰虛疰夏
江蘇張某，於麥秋患頭暈目眩，食減神疲，偶患頭痛。一醫作水不涵木治之，雖未中機，尚稱平穩。一醫作風濕侵脾治之，服之神氣更疲。邀豐診之，脈濡且弱，毫無外感之形，見其呵欠頻頻，似屬虧象。豐曰：此陰虛之體，過於煩勞，勞傷神氣所致，所以前醫滋補無妨，後醫宣散有損。
白話文：
次日早晨，我又受邀進行複診，檢查他的脈象時發現，脈搏細微如絲，沉於手下，舌色淡而缺乏血色，舌面上覆蓋著白色而潤滑的舌苔，四隻肢體轉而回暖，意識也變得清晰，嘔吐、腹瀉及腹痛症狀均有所減輕。根據當前病情，現在應該以溫補脾胃陽氣為主，同時滋養心臟血液，繼續使用人參、附子，並添加炮姜炭、黃耆、甘草、當歸、遠志、黃柏、大棗等藥物。病人服用後，藥效再次切中病機，只經過一個療程便完全康復了。
陰虛疰夏
江蘇有位張姓患者，在小滿到立秋之間（麥秋），出現頭暈眼花、食慾減少、精神疲憊的症狀，並且偶爾會頭痛。一位醫生按照水不涵木（腎水不足以滋養肝木）的理論治療，雖然沒有完全對症，但病情還算穩定。另一位醫生則認為是由風濕侵犯脾胃所導致，经开出藥方後，患者的精氣反而更加衰弱。後來邀請豐大夫診治，豐大夫把脈後發現脈象濡弱，無外感疾病的跡象，並且注意到患者頻頻打呵欠，顯示出體內虧虛的狀態。豐大夫說：這是屬於陰虛體質，因過度勞累，致使神氣受損所引起的病症。因此，前面那位醫生使用滋補的療法並無不妥，而後面那一位醫生使用發散的方法反而有害。
張曰：頭痛非外感乎？曰：非也。外感頭痛，痛而不止；今痛而暈，時作時止，是屬內傷。曰：何證也？曰：疰夏也。當用金水相生法去玄參、知母，加冬桑葉、穭豆衣、省頭草治之，服至第三劑，諸疴皆屏矣。
熱病化燥傷津
芹嶺王某，來郡應試，忽沾熱病，其師知醫，以為風食，而用羌、防、楂、曲等藥，則熱渴更甚，譫語發狂。邀豐醫治，脈形洪數有力，舌苔黑燥而厚，此屬熱邪化燥，津液被劫，非鹹苦下法，不能攻其熱而保其陰，倘畏而不用，則津液告匱為難治。即以潤下救津法加紫雪五分，隨即揀來煎服。
白話文：
張醫師說：「頭痛是因為外感風寒嗎？」回覆說：「不是的。外感風寒引起的頭痛會持續且劇烈；但現在的情況是頭痛且伴有眩晕，時發時止，這屬於內傷所致。」張醫師又問：「具體是什麼病症呢？」回答道：「這是疰夏的症狀。應該使用金水相生法進行治療，去掉玄參和知母，加入冬桑葉、穭豆衣（即赤小豆的皮）、省頭草（即薄荷），服用到第三劑，各種不適就會消失了。」
另外，有位來自芹嶺的王某，到郡城參加科舉考試，突然感染了熱病。他的老師懂醫學，誤以為是風寒兼食積，於是用了羌活、防風、山楂、神曲等藥物，結果熱癥和口渴更加嚴重，甚至出現說胡話和瘋狂的狀態。後來請豐醫師來診治，脈象呈現洪數有力，舌苔又黑又燥且厚，這是熱邪轉化為燥熱，體內津液被大量消耗的跡象，非得用咸苦瀉下的方法，無法攻除熱邪並保護陰液。如果因為害怕而不使用這種療法，等到津液進一步枯竭，病情就更難治療了。因此，立即采用了潤下以救濟津液的療法，並且在處方中加了紫雪丹五分，隨即便煎煮服用。
服後約半日許，遂欲更衣，乃得燥屎數團，狂勢似緩。繼進次煎，又得燥屎無數，神氣覺疲，令房中寂靜，待其安睡，計五、六時始醒，醒來神識已清，身涼微汗，舌黑而潤，六脈不躁。豐曰：「邪已解也。」用西洋參、麥冬、生地、玉竹、麻仁、蔞殼、米仁、炙草等藥，令服三劑而安。
黴濕時病
東鄉劉某，來舍就醫，面目浮腫，肌膚隱黃，胸痞脘悶，時欲寒熱，舌苔黃膩，脈來濡緩而滯。豐曰：此感時令之濕熱也，必因連日務農，值此入黴之候，乍雨乍晴之天，濕熱之邪，固所不免。病者曰然。豐用芳香化濁法，加白芷、茵陳、黃芩、神麯治之，服五帖，遂向愈矣。
白話文：
服用藥物大約半天之後，病人便想要如廁，排出了幾團乾燥的大便，瘋狂的症狀似乎減輕了。接著繼續服用第二次煎煮的藥液，又排出了許多乾燥的大便，這時病人感覺精神有些疲憊，於是吩咐讓房間保持安靜，讓他能安穩睡覺，大約五、六個小時後才醒來，醒來時意識已經清醒，身體感到涼爽且微微出汗，舌頭呈現黑色但潤澤，六脈平和不躁動。豐醫生說：「邪氣已經解除。」隨即使用西洋參、麥冬、生地、玉竹、麻仁、檳榔殼、薏苡仁、炙甘草等藥材，囑咐病人服用三劑，病情便穩定下來。
至於「黴濕時病」的案例，東鄉的劉某前來求診，他的臉面浮腫，皮膚隱隱泛黃，胸口悶脹不適，時而發冷時而發熱，舌苔黃厚且滑膩，脈象柔軟緩慢且有阻滯感。豐醫生說：這是感受了季節性的濕熱之邪，必定是因為連續多日從事農務，在這梅雨季節，遇到時雨時晴的天氣，遭受濕熱邪氣的侵襲是在所難免的。病人點頭稱是。於是，豐醫生採用了芳香化濕去濁的治療方法，並加入白芷、茵陳、黃芩、神曲等藥物進行治療，服用五帖藥之後，病情逐漸好轉直至康復。