《時病論》~ 卷之三 (3)
卷之三 (3)
1. 寒痢
前言風痢，是論春時伏氣，至夏而發，其餘之痢則不然。今先以寒痢論之，其病雖發於夏秋之交，其實受寒較受暑為多。景岳云：炎熱者，天之常令，當熱不熱，必反為災。因熱貪涼，人之常事，過食生冷，所以致痢，每見人之慎疾者，雖經盛暑，不犯寒涼，終無瀉痢之患。
可見寒痢之證，實因炎熱貪涼，過食生冷，冷則凝滯，中州之陽，不能運化，清氣不升，脾氣下陷，以致腹痛後重，痢下白色，稀而清腥，脈遲苔白者，當去其寒，兼扶脾土，則痢自止，宜用暖培卑監法佐以楂炭、木香治之。然而寒痢亦有赤色者，不可不別，總之以脈遲苔白為據。
白話文：
前文所述的風痢，是指春季潛藏的病氣，在夏季時發作的情況，而其他的痢疾病例則不盡相同。現在我們先從寒痢開始討論，這種病雖然可能在夏秋之交出現，但實際上患者受到寒氣影響的比例要比受到暑熱影響的要多。景岳（可能是明代醫家張介賓）說：炎熱是自然界常見的氣候，應該熱的時候如果不熱，反而會成為災禍的源頭。因為天氣炎熱而貪圖涼快，這是人的常情，但過度食用生冷食物，就會導致痢疾的發生。經常可見那些謹慎防病的人，即使在酷暑之中，也不接觸寒涼之物，最終就能避免瀉痢之苦。
由此可見，寒痢的症狀實質上是由於在炎熱中貪求涼快，過度食用生冷食品，致使寒氣凝滯。身體中的陽氣（這裡指脾胃的溫煦功能）無法正常運作，清氣不上升，脾氣則向下陷落，結果造成腹部疼痛、排便時肛門有沉重感，且痢疾的排出物呈現白色，質地稀薄且帶有清冷腥臭味，同時脈象緩慢、舌苔呈白色。治療上，應當祛除體內寒氣，並輔助強健脾胃機能，這樣痢疾自然就會停止。適用的療法是溫暖培補中焦，並輔以炒楂炭和木香來治療。然而，寒痢有時也會出現排泄物帶有紅色的情況，這需要進一步區分，但總的判斷依據仍是脈搏緩慢和舌苔呈白色。
倘脈數苔黃者便為熱痢，溫熱之品，又不可施。醫者總當以脈舌分其寒熱，慎弗忽諸。
王海藏曰：寒毒內傷，復用寒涼，非其治也。況血為寒所凝，浸入大腸間而便下，得溫乃行，所以用熱藥，其血自止。經曰：治病必求其本。此之謂也。胃既得溫，其血不凝而自行，各守其鄉矣。
程曦曰：嘗見今之治痢，不分屬熱屬寒，開口便言濕熱，動手便用寒涼，蓋因未究脈象，未審舌苔之故耳。凡辨病之寒熱虛實，表裡陰陽，皆當於脈舌中細細求之，庶幾無誤。
白話文：
如果脈搏跳動快速且舌苔呈黃色，這就是熱性痢疾的表現，此時不宜再使用溫熱性的藥物。醫生總應該根據脈象和舌象來區分疾病屬寒或屬熱，千萬不可忽略這個步驟。
王海藏說：寒毒在內造成的傷害，再使用寒涼性的藥物治療是不對的。何況血液因寒氣凝滯，滲入到大腸之間導致排便異常，只有得到溫暖才會流通，因此使用溫熱藥物，自然可以使出血停止。經典上說：治病必須追究根本原因。就是這個道理。胃部得到溫暖後，血液就不會凝固而能自然流通，各臟腑機能也就恢復正常了。
程曦提到：我常見到現在治療痢疾時，不區分疾病是屬於熱性還是寒性，一開口就斷定是濕熱，一動手就使用寒涼藥物，這大多是因為沒有深入研究脈象，也沒有仔細檢查舌苔的原因。凡是辨別疾病的寒熱、虛實、表裡、陰陽等情況，都應該從脈象和舌象中細心探究，這樣才能最大程度地避免診斷錯誤。
2. 熱痢
（附：暑痢）
熱痢者，起於夏秋之交，熱鬱濕蒸，人感其氣，內干脾胃，脾不健運，胃不消導，熱挾濕食，醞釀中州，而成滯下矣。蓋熱痢之為病，脈滑數而有力，裡急後重，煩渴引飲，喜冷畏熱，小便熱赤，痢下赤色，或如魚腦，稠黏而穢者是也。治宜清痢蕩積法，益以楂肉、檳榔治之，如體弱者，以生軍改為制軍最妥。
時賢謂熱痢即暑痢也，豐細考之則非。《準繩》云：暑氣成痢者，其人自汗發熱，面垢嘔逆，渴欲引飲，腹內攻痛，小便不通，痢血頻迸者是也。擬以清涼滌暑法去青蒿、瓜翠，加黃連、荷葉治之，臨證之間，亦當辨治。
白話文：
熱痢這種病，通常發生在夏秋交替之際，由於高溫潮濕的環境，人體感受到這種氣候變化，影響到脾胃的功能。脾胃無法正常運作，導致熱氣夾雜著濕氣和未完全消化的食物，在中腹部累積，進而引起腹瀉的症狀，這就是所謂的「滯下」。熱痢的特徵是脈象滑數且有力，病人會感到腹部緊迫需要排便（裡急後重），同時伴隨著煩躁口渴、喜歡喝冷飲而怕熱，小便顏色深黃且熱，糞便呈現紅色，有時形似魚腦，質地稠黏且不潔。治療上應該採用清除腸道積熱的方法，可以使用山楂、檳榔來治療。如果病人体質較虛弱，則建議將生大黃換成制大黃，這樣更為適宜。
有些現代學者認為，熱痢實際上就是暑痢，但經過詳細考據，兩者並非完全相同。根據《醫宗準繩》的記載，暑氣引起的痢疾，患者會出汗、發燒，面部髒汙，伴有嘔吐、極度口渴想喝水，腹部劇烈疼痛，小便不暢，並且經常有血便的情況。對於這種情況，治療上應該採取清涼解暑的策略，去掉青蒿和瓜翠，加入黃連和荷葉來治療。在臨床應用這些療法時，還需根據具體病情加以辨證施治。
3. 濕痢
劉河間論痢，總不外乎濕熱。孔以立非之，乃謂六淫之邪，俱可兼傷，不獨在乎濕熱也。然古有濕痢之名，決不可廢。竊謂河間專言濕熱，似乎太偏；以立為不然，似乎太過。據豐論濕痢，有寒熱之分焉。蓋夫寒濕之為痢也，腹綿痛而後墜，胸痞悶而不渴，不思穀食，小便清白，或微黃，痢下色白，或如豆汁，脈緩近遲之象，宜用溫化濕邪法加木香治之。
熱濕之為痢也，裡急後重、忽思飲，飲亦不多，忽思食，食亦乏味，小便熱澀，痢下赤色，或淡紅焦黃，脈來濡數之形，當用通利州都法去蒼朮，加木香、黃連治之。又有陰虛患痢，裡急欲便，坐久而仍不得便者，謂之虛坐努責，不可偏言乎濕，而投滲利，利之益傷其陰，如當歸、白芍、生地、丹皮、阿膠、澤瀉及石蓮等品，隨證加減可也。
白話文：
劉河間在討論痢疾時，總結其病因不脫離濕熱兩大因素。然而，孔以立對此提出異議，認為六種外感病邪（風、寒、暑、濕、燥、火）都能夠導致痢疾，不僅限於濕熱。不過，古籍中有「濕痢」的說法，這個概念不應被忽略。私下以為，劉河間單純強調濕熱，可能稍顯片面；而孔以立完全否定濕熱的重要性，則又似過於極端。根據豐（某位醫家）的論述，痢疾可分為寒濕型與熱濕型。
寒濕型的痢疾特徵包括腹部持續性隱痛且有下墜感，胸口悶脹而不感到口渴，沒有食欲，小便清澈或微黃，痢疾排泄物呈白色，或像豆漿一樣，脈搏緩慢接近遲緩。這種情況適用於溫暖身體以化解濕邪的治療方法，並加入木香進行治療。
至於熱濕型的痢疾，患者會感到肛門急迫需要排便，即便坐下很久也難以解出，同時偶爾突然想喝水，但喝得不多，偶爾想吃東西，卻食之無味，小便發熱且排尿不暢，痢疾的排泄物呈現紅色，或是淺紅至焦黃色，脈搏摸起來柔軟且數量較多。這種情況應該使用疏通膀胱氣機的方法，去除蒼朮，並添加木香、黃連來治療。
此外，還有一類是因陰虛引起的痢疾，患者雖有急迫排便感，但即使坐了很久也排不出，這稱為「虛坐努責」。對於這種情況，不能單純歸咎於濕邪而使用利尿藥物，因為這樣會進一步損傷體內的陰液。治療上可以考慮使用如當歸、白芍、生地、丹皮、阿胶、澤瀉以及石蓮等藥物，根據具體病情來靈活加減使用。
程曦曰：以立論痢，謂六淫之邪，俱可兼傷，由是觀之，豈非一歲俱有痢疾耶？須知風痢雖傷於風，但發於夏，寒痢因熱貪涼而受寒，亦發於夏，非冬令之寒而致痢也。熱痢發於相火之令，濕痢發於濕土之令。其實痢疾雖有風、寒、熱、濕之殊，然總髮於夏秋之令，而春冬罕見是病，以立謂六淫俱傷，豈不貿貿哉！
白話文：
程曦說：在討論痢疾時，認為六種外感病邪（風、寒、暑、濕、燥、火）都能夠兼夾侵犯人體導致痢疾，這樣看來，難道一年四季都可能發生痢疾嗎？需要了解的是，風寒所引起的痢疾，雖然源於風邪，但主要發生在夏季；至於寒痢，雖然是因為在炎熱天氣裡貪圖涼快而受寒所致，同樣也是夏天較為常見，並非冬季的寒冷直接導致的痢疾。熱痢則發生在人體相火旺盛的季節，而濕痢則與濕土之氣當令有關，也就是在濕度較高的季節易發。實際上，痢疾雖然可以區分為風、寒、熱、濕等不同類型，但它們多半發生在夏季和秋季，春季和冬季很少見到這種病症。因此，如果斷言六淫病邪都能造成痢疾，未免有些草率了！
4. 噤口痢
噤口者，下痢不食，或嘔不能食也。痢而能食，知胃未病，今不食者，緣於脾家濕熱，壅塞胃口而然；又有誤服利藥，犯其胃氣者；止澀太早，留邪於中者；脾胃虛寒，濕邪干犯者；氣機閉塞，熱邪阻隔者；穢積在下，惡氣熏蒸者；肝木所勝，乘其脾胃者；又有宿食不消者，水飲停蓄者，皆能使人噤口也。擬用調中開噤法，隨證加減，緩緩服之，冀其有效。
然噤口之因，非審其脈不能明晰，如右部浮濡沉細，或緩怠無力，胃虛也；洪大急滑，火熱也；渾渾浮大或浮弦，濁氣上壅也；沉而滑，或右澀滯，宿食停積也；遲細者，胃寒也；弦急者，木勝也。細別其脈而治之，更為確當。倘或絕不思食，下痢無度，不可治也，惟有獨參湯合陳廩米濃煎頻服，幸冀萬一耳。
白話文：
所謂「噤口」的情況，是指病人腹瀉且無法進食，或者嘔吐而無法進食。如果腹瀉時仍能進食，表示胃部功能尚好，而現在無法進食，則是因為脾臟濕熱壅塞，影響到了胃的入口；另外，也可能是誤用了通便藥，傷害了胃氣；或是過早使用收斂止瀉藥，致使邪氣留存在體內；以及脾胃虛寒，受到濕氣侵犯；氣機不暢，熱邪阻礙中焦；下體有穢物積聚，臭氣上熏；肝木過旺，克制脾胃；還有可能是舊食物未消化，或是水液停滯，這些都能導致病人不願進食或無法進食。治療上打算採用調理中焦、開啓胃口的方法，根據具體病情加減藥物，緩慢服用，希望能夠見效。
然而，要明確噤口的原因，不仔細診察脈象是不行的。例如，脈象右部浮軟、沉細，或是緩慢無力，這表示胃氣虛弱；若是洪大、急滑，則是火熱所致；脈象混濁浮大或浮弦，顯示有濁氣上沖；脈沉而滑，或右脈滯澀，可能有宿食積滯；脈象遲細，則是胃寒的表現；脈弦而急，代表肝木旺盛克制脾胃。仔細辨別脈象來施治，會更加準確適當。如果病人完全沒有進食的慾望，腹瀉不止，那麼情況就比較危重，難以治療，只能試著用「獨參湯」配合陳年糯米浓浓煎煮，頻頻服用，期盼能有一線生機。
孔以立曰：予嘗治噤口痢，以藕汁煮熟稍和砂糖頻服，兼進多年陳米稀糜，調其胃氣必效，即石蓮子之意也。古治噤口痢多有用黃連者，苦而且降，不能升提，非胃虛所宜。大抵初痢噤口，為熱瘀在胃口，故宜苦燥。若久痢口噤不食，此胃氣告匱，非比初痢噤口，尚有濁氣可破，積滯可驅，惟大劑參朮，佐以茯苓、甘草、藿香、木香、煨葛之屬，大補胃氣，兼行津液乃可耳。
白話文：
孔以立說：我曾經治療過所謂的「噤口痢」，使用的方法是將藕汁煮熟後稍微加入砂糖，頻繁飲用，同時配合進食存放多年的陳米熬成的稀粥，以此來調節胃氣，效果必定顯著，這與使用[石蓮子]的治療理念相似。古人治療噤口痢時，多數會使用[黃連]，黃連味苦且能下降，但並不能提升胃氣，因此對於胃氣虛弱的情況並不適合。
大體上來說，初期的噤口痢疾，是由於熱毒瘀積在胃部，因此適宜使用苦寒藥物來燥濕清熱。然而，如果已經長期痢疾且伴有口噤不能進食，這時是胃氣極度匮乏的表現，與初期痢疾雖然口噤但還有污濁氣息可以清除、積滯可以驅除的情況不同。這種情況下，唯有使用大量的人參和白朮作為主藥，再輔以[茯苓]、[甘草]、[藿香]、[木香]、煨葛根等藥物，用以大幅度補益胃氣，同時促進體內津液的運行，這樣做才是合適的。
但得胃氣一復，飲食稍進，便宜獨參湯，略加陳皮，或制香附，緩緩調補，兼行氣滯，方為合劑。如茯苓之淡滲，木香之耗氣，乾葛之行津，皆當屏除也。
江誠曰：斯論超出乎眾，謂初痢之噤口，宜以苦燥；久則胃虛，必以大劑參朮為君，苦燥之黃連，又在禁用，此洵為治噤口不易之良法也。
白話文：
只要胃氣一有恢復，飲食稍微能進食時，就應當使用單獨的人參湯，可以稍微加入一些陳皮，或是經過炮製的香附，慢慢地進行調理與補益，同時也能疏導氣機阻滯，這樣才是恰當的藥方組合。至於像茯苓的利濕渗水作用、木香會消耗氣力、乾葛能促進體液運行的特性，這些在這個階段都應當避免使用。
江誠說：這種論述超脫於常規之外，認為在痢疾初起時，病人不願進食，適宜使用苦味且能燥湿的藥物；但時間久了之後，胃就會變得虛弱，治療上必定要以大量人參和白朮作為主藥，而之前用於苦燥的黃連，到這時候就應列入禁忌之中，這確實是治療所謂『噤口痢』一個不易改變的有效方法。