《溫熱逢源》~ 卷中 (4)
卷中 (4)
1. 辨正吳又可溫疫論各條
詒按：吳氏所論溫疫中後治法，大概與伏溫相合。故後來張石頑、蔣問齋等治溫熱病，每每引用。惟方藥粗悍，宜於藜藿壯實之體，而不宜於膏粱虛弱之人耳。所可議者，開手即謂溫疫穢濁之邪，由口鼻吸受，藏於募原而發。將伏氣化溫之病，概行抹煞。並疑內經冬傷於寒春必病溫之語為不足憑。
試思募原之邪，專在氣分，即使善於傳變，亦何至有先里後表，但里不表，里而又里，如後面所稱九傳之變證哉！至所敘初起證情，以及舌苔脈象，大略是暑濕濁邪矇蔽中焦之證，與疫厲惡毒之邪，沿門闔戶，如霍亂爛喉捻頸等險惡之證，傳染不已者，亦不相同。然則又可所指之溫，既未得伏溫之真諦；所論之疫，又未得疫證之全體：似無足取矣。
白話文：
吳氏所論述的溫疫中後期治療方法，大致與伏溫的治療方法一致。因此後來的張石頑、蔣問齋等人治療溫熱病，經常引用吳氏的觀點。不過，吳氏的藥方比較粗猛，適合體格強壯的人，不適合身體虛弱的人。值得商榷的是，吳氏一開始就認為溫疫的穢濁之邪，是由口鼻吸入，藏於募原而發病，將伏氣化溫的病症一概抹殺。而且還質疑《內經》中「冬傷於寒春必病溫」的說法不足為憑。
試想募原之邪，只存在於氣分，即使善於傳變，又怎麼會有先里後表，或只在里不表，或里而又里的情況，如同後面所提到的九傳之變證呢？再者，吳氏所述的初起症狀，以及舌苔脈象，大致是暑濕濁邪蒙蔽中焦的表現，與疫厲惡毒之邪沿門闔戶，像霍亂、爛喉、捻頸等險惡的症狀，傳染不已的情況，並不相同。因此，吳氏所指的「溫」，並沒有真正理解伏溫的精髓；所論的「疫」，也沒有掌握疫證的全部特徵，似乎沒有什麼可取之處。
然又可當明季兵荒洊至之時，確有是病，以此治病，確乎有效，乃以其所閱歷者著為此論。雖不免有粗疏之弊，亦豈容一概屏棄。況篇中所論應下失下，及下後諸變證，曲折詳盡，多闡前人未發之秘，堪為臨證圭臬者，正復不少。爰採論中，與伏溫相合者各條，附列於下，並分系於各篇之後而詳論之。
溫疫之邪，從口鼻而入，不在經絡，舍於伏膂之內，去表不遠，附近於胃，乃表裡之分界，是即內經瘧論所謂橫連募原是也。凡人本氣充滿，邪不易入，適逢虧欠，因而乘之。感之淺者，待有所觸而發；感之深者，中而即病。其始陽氣鬱伏，凜凜惡寒，甚則四肢厥逆；既而陽氣鬱發，中外皆熱，發即昏昏不爽，壯熱自汗。此邪伏於募原，即使汗之，熱不能解。
白話文：
雖然這本醫書可能有些粗略之處，但它在治療明朝戰亂時期常見的溫疫疾病方面確實有效，作者根據自身經驗寫下這篇論述，內容豐富，特別是對於溫疫發病後各種變化症狀的描述，詳細而精準，甚至揭示了前人未曾發現的秘密，可作為臨床診斷的準則。因此，我從這本書中摘錄出與溫疫相關的內容，並附在各篇章之後，進行詳細的論述。
溫疫的邪氣從口鼻進入，不侵犯經絡，而是藏在伏膂（背部脊柱）內，距離表層不遠，靠近胃部，也就是表裡的分界線，這就如同《內經》中所說的「橫連募原」。如果人體正氣充足，邪氣就難以入侵，只有在人體虛弱時才會趁虛而入。感染輕微的人，需要接觸外邪才會發病；感染嚴重的人，就會馬上發病。剛開始時，陽氣鬱結，會感到寒冷，嚴重時四肢厥逆；之後陽氣鬱發，內外皆熱，會昏昏沉沉，發熱自汗。這種邪氣藏在募原，即使出汗也無法退熱。
必俟伏邪已潰，表氣漸行於內，精元自內達表，此時表裡相通，大汗淋漓，邪從外解，此名戰汗，當即脈靜身涼而愈。
詒按：從口鼻吸受者，必系暑濕穢濁之邪。其發也，心有痞悶、嘔惡、嘈攪等募原達胃之見證。治之當用芳香開泄，如藿香正氣之類。此不在經絡，本非汗能解。若暴受風寒邪在經絡者，其邪尚淺，一汗即解而不戰也。若大寒大熱，必戰而得汗乃能解熱者，其邪必深且重。迨鬱伏而發，邪正交爭則戰，正勝邪卻則汗，此即屬伏溫見證。
雖病情萬變，不可執一，伏溫之病：每有兼挾暑濕穢濁，或暴感風寒夾雜而發者：然醫者必須逐層分別，認清來源，方可施治。吳氏於入手之初，敘述病情，不能分晰清楚，混稱之曰溫疫，致後人相沿遺誤，不容不辨。
白話文：
必須等到潛伏的邪氣已經潰散，表面的氣機逐漸向內運行，精元從內部到達表面，此時表裡相通，大量汗水流出，邪氣從外部解除，這就是所謂的戰汗，此時脈搏平靜，身體涼爽，疾病就會痊癒。
有人認為，從口鼻吸入的邪氣，一定是暑濕穢濁之邪。它的表現是，心裡有胸悶、噁心、胃部不適等症狀。治療時應該用芳香開泄的藥物，比如藿香正氣等。這種邪氣不在經絡，本就不是汗液可以解除的。如果突然受寒，風寒邪氣在經絡中，邪氣還很淺，出一身汗就能解除，不會出現戰汗。如果寒熱很重，必須出汗才能解熱，那邪氣就一定很深很重。等到邪氣潛伏發作，正邪相爭就會出現戰汗，正氣戰勝邪氣就會出汗，這就屬於伏溫的表現。
雖然病情變化多端，不能只執著於一種治療方法，伏溫的病症常常伴隨著暑濕穢濁，或者突然感染風寒夾雜而發病。但是醫生必須層層分清楚，認清病情的來源，才能對症施治。吳氏在最初描述病情的時候，沒有把病情分清楚，混稱為溫疫，導致後人沿用錯誤的觀念，實在應該辨析清楚。
若伏邪未盡，必復發熱。其熱之久暫，視所感之輕重，要皆先寒後熱。至伏邪發出，方顯變證。
詒按，據此病機，合之下文表里九傳，則所云伏邪，必非輕淺之邪，如募原所伏之穢濁矣。
其證或從外解，或從內陷，更有表裡先後不同：有先表而後里者，有先里而後表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表，有里而再里，有表勝於里者，有里勝於表者，有表裡分傳者。此為九傳。
詒按：所列九傳證情，變幻殊甚。然惟伏氣化溫，從少陰外達者，每每有之。邪機僅在募原者，未必如是也。
疫邪初起，脈不浮不沉而數，晝夜皆熱，日晡益甚，頭疼身痛。不可用辛熱藥汗之，又未可下，宜用達原飲以透募原之邪為當。若見少陽、陽明、太陽證，隨經加柴胡、葛根、羌活為引，以提其邪出陽分也。
白話文：
如果潛藏的邪氣沒有完全消除，必然會再次發熱。熱症持續的時間長短，取決於感受邪氣的輕重，但都要先出現寒症，然後才發熱。等到潛藏的邪氣發作出來，才會顯現出變化。
根據這個病理機制，結合下文表裡九傳的描述，可以推測這裡所說的潛藏邪氣，一定不是輕微的邪氣，而是像募原部位積聚的穢濁之氣一樣。
病症可能會從外解，也可能從內陷，而且表裡發病的先後順序也不相同：有的先發表症，然後才發里症；有的先發里症，然後才發表症；有的只發表症，不發里症；有的只發里症，不發表症；有的表症反覆出現，有的里症反覆出現；有的表症比里症嚴重，有的里症比表症嚴重；有的表裡症互相傳遞。這就是所謂的九傳。
所列出的九種傳變證候，變化非常多樣。然而，只有潛伏的邪氣化為溫熱，從少陰經向外傳達的時候，才會經常出現這些證候。如果邪氣只是停留在募原部位，就不一定會這樣。
瘟疫初起，脈象不浮不沉而數，白天和晚上都發熱，下午尤甚，頭痛身痛。不能用辛熱藥物發汗，也不能用下瀉藥物，應該用達原飲來透泄募原部位的邪氣。如果出現少陽、陽明、太陽的證候，就要根據經脈的循行，加入柴胡、葛根、羌活等藥物作為引導，讓邪氣從陽分排出體外。
詒按：若系暑濕濁邪，舌苔白膩者，用達原飲甚合。若伏溫從少陰外達者，則達原飲一派辛燥，既不能從里透邪，而耗氣劫津，非徒無益，而又害之矣。學者當細心體認，勿誤用也。
邪之輕者，舌上白苔亦薄，脈亦不甚數，一二劑自解。如不得汗，邪氣盤錯於募原也，只以本方主之。感之重者，舌上苔如積粉，藥後不從外解而反內陷，舌根先黃漸至中央，此邪漸入胃也。前方加大黃下之。
詒按：以舌苔之厚薄為病之輕重，是暑濕濁邪之的據。若伏溫則盡有邪機極重，而舌苔如無病者。緣邪發於陰，未涉於胃故也。學者於此等處，細心分別，則伏溫與疫邪異同之辨，自可瞭然矣。
白話文：
如果病情較輕，舌頭上的白色舌苔也很薄，脈搏也不是很快，服用一兩副藥就會好轉。如果不流汗，可能是邪氣在身體內部聚集，只需要按照這個方子來治療就可以了。如果病情嚴重，舌頭上的舌苔像堆積的粉末一樣，服藥之後沒有從外部解除病症反而向內部深入，舌根首先變黃然後逐漸擴展到中部，這表示邪氣已經進入了胃部。可以在前面的方子中加入大黃進行通便排毒。需要注意的是，根據舌苔的厚度可以判斷疾病的輕重程度，但是對於伏熱這種疾病來說，即使病情非常嚴重也可能出現舌苔正常的情況。因為伏熱是由於邪氣在陰經發作，尚未涉及到胃部的原因。因此，在診治過程中要仔細區分這些情況，才能明確分辨出伏熱和瘟疫之間的不同特點。
若脈長而洪數，大汗多渴，此邪氣適離募原，欲表不表，白虎湯證也。如舌上純黃色，兼見里證，此邪已入胃，承氣湯證也。
詒按：白虎、承氣，均是治熱邪犯胃之重劑。凡無形之邪熱，燔灼於胃者，用白虎：有形之垢熱，結於胃腑者，用承氣；此一定不易之法。乃以欲表不表，則當以導之出表為要，不當以白虎專清裡熱矣。
疫邪為病：有從戰汗解者；有從自汗盜汗解者；有無汗竟全歸胃腑者；有自汗淋漓，熱渴反甚，終得戰汗而解者；有胃氣壅遏，必下後始得戰汗而解者；有汗解而里和，越三四日復發熱者；有已發黃，因下而復熱發斑者；有竟從發斑而愈者；有里證偏重，雖有斑仍非下不愈者；此雖傳變不常，要皆意中事也。
白話文：
如果脈搏又長又急促，伴隨大量出汗和口渴，表示邪氣剛離開募原，想要發散卻又發散不出去，這是白虎湯證。如果舌苔上覆蓋純黃色的苔，還伴隨其他內在症狀，表示邪氣已經入侵胃部，這是承氣湯證。
白虎湯和承氣湯都是治療熱邪犯胃的重藥。無形的熱邪灼燒胃部，就用白虎湯；有形的熱邪積聚在胃腑，就用承氣湯，這是固定不變的原則。如果想要發散卻又發散不出去，就應該用導邪外出的方法，不應該單獨用白虎湯來清熱。
疫邪致病的過程變化多端：有的從發汗中解脫；有的從自汗盜汗中解脫；有的完全不發汗，邪氣全部進入胃腑；有的自汗淋漓，口渴加劇，最終通過發汗而解脫；有的胃氣壅塞，必須瀉下後才能發汗解脫；有的發汗後身體和緩，過了三四天又發熱；有的已經發黃，瀉下後又發熱起斑；有的直接從發斑中痊癒；有的內在症狀比較嚴重，即使有斑點也必須瀉下才能痊癒。雖然傳變過程不固定，但都是預料之中的事。
詒按：所列病情傳變，頗為詳悉。但如汗解後，越日復熱；發黃後，因下復熱；發斑後，仍非下不愈；此等證情，伏溫每每有之。若邪伏募原之濕溫，未必爾也。
又有意外之變，如男子適逢使內，邪熱乘虛陷於下焦，氣道不通：以致小便淋澀，少腹脹滿，至夜發熱。用導赤、五苓輩，分毫不效；與大承氣一服，小便如注而愈者。
詒按：此邪熱陷入肝腎之部，當從陰分，導泄其熱乃愈。導赤、五苓，固與證不合，即承氣得效，亦不過得大黃泄熱之力耳。其實方中之枳、樸、芒硝，與證情亦不相合也。
又有女子經水適來適斷，以及失血崩帶，心痛疝氣，痰火喘哮等證，隨時挾發者，此皆出於意外者也。大抵邪行如水，惟⿱宀洼處受之，此喻最切要。至因新病而來舊病，但治新病而舊病自已也。
白話文：
記載的病情變化相當詳細，但像是出汗後隔天又發燒，發黃後又因下焦而再次發熱，出現斑點後仍然無法痊癒，這些情況在溫病中經常出現。如果只是濕溫邪氣停留在腹部，就不一定會出現這些變化。
還有一些意外的變化，例如男性正值房事，邪熱趁虛侵入下焦，氣道不通，導致小便淋澀、小腹脹滿，夜間發燒。使用導赤散、五苓散等藥物完全沒有效果，服用大承氣湯一劑，小便順暢而痊癒。
這些情況說明邪熱已經侵入肝腎，屬於陰分病證，需要從陰分導泄熱邪才能治癒。導赤散、五苓散本來就不適合這種病證，即使大承氣湯有效，也只是因為大黃泻热的作用。事實上，大承氣湯中的枳實、厚朴、芒硝也不適合這種病證。
還有女性經期不調，或出現失血、崩漏、帶下、心痛、疝氣、痰火喘哮等病症，這些都是意外發生的。總之，邪氣就像水一樣，會流向低窪的地方，這個比喻最為貼切。至於因新病引發舊病，只要治療新病，舊病自然會好。
詒按：因新病牽動舊病，治當以新病為主，此定理也。但其中亦須審察輕重緩急，以定治法，未可執一論也。
然有大勞、大欲、大病、久病後發病者，此為四損。其正氣先虧，每致邪氣易陷，多不可救。
詒按：凡決溫熱病之生死，總以正氣之強弱衡之。病邪雖重，而正氣能支，尚可不死，有病邪雖輕，而正氣不能支持，每每猝然蒙陷。不可不知。
吳又可曰：疫邪一二日，舌上苔如積粉，早服達原飲一劑。午後舌色變黃，隨見胸膈滿痛，大渴煩擾，此伏邪已潰，毒傳於裡也。前方加大黃下之，煩熱稍減。傍晚後加躁煩發熱，通舌黑刺，鼻如煙煤，此邪毒最重。待瘀到胃，急接承氣湯，抵暮大下，夜半熱退，次早黃刺如失。
白話文：
治療疾病時，要先考慮新病，因為新病會牽動舊病。但也要根據病情的輕重緩急，靈活運用治療方法，不能一成不變。
有些人在過度勞累、縱慾、大病或久病之後發病，這屬於四種損傷。他們原本的正氣就已經虧損，很容易受到邪氣侵襲，往往難以救治。
判斷溫熱病的生死，關鍵在於正氣的強弱。即使病邪很重，只要正氣能支撐，就不會致命。但如果病邪很輕，卻因正氣不足而無法抵抗，也可能突然陷入危險。這一點必須牢記。
吳又可說：瘟疫入侵一兩天，舌苔像積粉一樣，要及早服用達原飲。如果下午舌頭變黃，同時出現胸悶痛、口渴煩躁，說明潛伏的邪氣已經潰破，毒素蔓延到內部。這時要加大黃瀉下去，才能稍微減輕煩熱。傍晚之後，如果出現躁動不安、發熱、舌頭黑而尖、鼻孔像煙煤一樣，說明邪毒最嚴重。等到毒素蔓延到胃部，就要馬上服用承氣湯，盡快瀉下去。到了晚上毒熱會退去，第二天早上舌頭就會恢復正常。
一日有此三變，數日之法，一日行之。因其毒甚，故傳變亦速，投劑不得不緊；設用緩法，必無及矣。
詒按：似此傳變迅速，疫邪穢毒極重者多有之；若尋常伏氣所發，未必若是之重且速也。
又曰：邪入胃者，非承氣不愈。誤投白虎，既無破結之能，反抑邪毒，致脈不行，反變細小。倘誤認陽證陰脈，復不敢下，逡巡死耳。當此急投小承氣，庶可挽回。
詒按：必有大熱大渴，脈洪多汗，舌無厚濁苔，方為白虎的證。至脈變細小，仍投承氣，亦須認清見證。若胃無垢熱，承氣豈可妄施。
又曰：疫邪初發，必在半表半裡。至於傳變，或表裡分傳。醫執成見，必先解其表，此大謬也。嘗見用大劑麻黃，一毫無汗，轉加煩熱。蓋裡氣結滯，陽氣不得宣達於表，即四肢未免微厥，安有津氣蒸蒸而外達乎。必用承氣通其腑。苟裡氣一通，不待發散，多有自汗而解者。
詒按：所論雖屬疫邪，而溫熱病熱結於胃，津液不行而無汗者，其理與此正同。
白話文：
一天之内会出现三次变化，这种病的规律是，一天的病程，就像一天的时间一样。因为它的毒性很强，所以传变速度也很快，用药必须及时；如果用缓和的治疗方法，就肯定来不及了。
看起来传变迅速，疫邪秽毒很重的情况很多；如果是平常的伏气引起的，不一定这么严重和迅速。
又说：邪气进入胃，不服用承气汤就无法治愈。错误地服用白虎汤，既没有破除积聚的能力，反而抑制了邪毒，导致脉搏停滞，反而变得细小。如果误认为是阳症阴脉，又不敢使用泻下药，拖延下去就会死亡。在这种紧急情况下，应该立即服用小承气汤，或许还能挽回生命。
必须是大热大渴，脉搏洪大，出汗多，舌头没有厚浊苔，才是白虎汤的证候。如果脉搏变得细小，仍然服用承气汤，也必须认清症状。如果胃部没有热邪，就不能随便使用承气汤。
又说：疫邪刚开始发作，一定是在半表半里。等到传变，就可能表里分开传变。医生固执己见，一定先要解表，这是很大的错误。我曾经见过用大量麻黄，一点汗都没有，反而更加烦热。这是因为里气积滞，阳气不能宣达于表，四肢难免微微发凉，怎么可能有津液蒸蒸外达呢？必须服用承气汤通畅其腑。如果里气一通，不用发散，很多情况下会自然出汗而痊愈。
虽然这些论述是针对疫邪，但温热病热结于胃，津液不行而没有汗的情况，道理与之相同。