《溫熱逢源》~ 卷中 (4)
卷中 (4)
1. 辨正吳又可溫疫論各條
詒按：吳氏所論溫疫中後治法，大概與伏溫相合。故後來張石頑、蔣問齋等治溫熱病，每每引用。惟方藥粗悍，宜於藜藿壯實之體，而不宜於膏粱虛弱之人耳。所可議者，開手即謂溫疫穢濁之邪，由口鼻吸受，藏於募原而發。將伏氣化溫之病，概行抹煞。並疑內經冬傷於寒春必病溫之語為不足憑。
試思募原之邪，專在氣分，即使善於傳變，亦何至有先里後表，但里不表，里而又里，如後面所稱九傳之變證哉！至所敘初起證情，以及舌苔脈象，大略是暑濕濁邪矇蔽中焦之證，與疫厲惡毒之邪，沿門闔戶，如霍亂爛喉捻頸等險惡之證，傳染不已者，亦不相同。然則又可所指之溫，既未得伏溫之真諦；所論之疫，又未得疫證之全體：似無足取矣。
然又可當明季兵荒洊至之時，確有是病，以此治病，確乎有效，乃以其所閱歷者著為此論。雖不免有粗疏之弊，亦豈容一概屏棄。況篇中所論應下失下，及下後諸變證，曲折詳盡，多闡前人未發之秘，堪為臨證圭臬者，正復不少。爰採論中，與伏溫相合者各條，附列於下，並分系於各篇之後而詳論之。
溫疫之邪，從口鼻而入，不在經絡，舍於伏膂之內，去表不遠，附近於胃，乃表裡之分界，是即內經瘧論所謂橫連募原是也。凡人本氣充滿，邪不易入，適逢虧欠，因而乘之。感之淺者，待有所觸而發；感之深者，中而即病。其始陽氣鬱伏，凜凜惡寒，甚則四肢厥逆；既而陽氣鬱發，中外皆熱，發即昏昏不爽，壯熱自汗。此邪伏於募原，即使汗之，熱不能解。
必俟伏邪已潰，表氣漸行於內，精元自內達表，此時表裡相通，大汗淋漓，邪從外解，此名戰汗，當即脈靜身涼而愈。
詒按：從口鼻吸受者，必系暑濕穢濁之邪。其發也，心有痞悶、嘔惡、嘈攪等募原達胃之見證。治之當用芳香開泄，如藿香正氣之類。此不在經絡，本非汗能解。若暴受風寒邪在經絡者，其邪尚淺，一汗即解而不戰也。若大寒大熱，必戰而得汗乃能解熱者，其邪必深且重。迨鬱伏而發，邪正交爭則戰，正勝邪卻則汗，此即屬伏溫見證。
雖病情萬變，不可執一，伏溫之病：每有兼挾暑濕穢濁，或暴感風寒夾雜而發者：然醫者必須逐層分別，認清來源，方可施治。吳氏於入手之初，敘述病情，不能分晰清楚，混稱之曰溫疫，致後人相沿遺誤，不容不辨。
若伏邪未盡，必復發熱。其熱之久暫，視所感之輕重，要皆先寒後熱。至伏邪發出，方顯變證。
詒按，據此病機，合之下文表里九傳，則所云伏邪，必非輕淺之邪，如募原所伏之穢濁矣。
其證或從外解，或從內陷，更有表裡先後不同：有先表而後里者，有先里而後表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表，有里而再里，有表勝於里者，有里勝於表者，有表裡分傳者。此為九傳。
詒按：所列九傳證情，變幻殊甚。然惟伏氣化溫，從少陰外達者，每每有之。邪機僅在募原者，未必如是也。
疫邪初起，脈不浮不沉而數，晝夜皆熱，日晡益甚，頭疼身痛。不可用辛熱藥汗之，又未可下，宜用達原飲以透募原之邪為當。若見少陽、陽明、太陽證，隨經加柴胡、葛根、羌活為引，以提其邪出陽分也。
詒按：若系暑濕濁邪，舌苔白膩者，用達原飲甚合。若伏溫從少陰外達者，則達原飲一派辛燥，既不能從里透邪，而耗氣劫津，非徒無益，而又害之矣。學者當細心體認，勿誤用也。
邪之輕者，舌上白苔亦薄，脈亦不甚數，一二劑自解。如不得汗，邪氣盤錯於募原也，只以本方主之。感之重者，舌上苔如積粉，藥後不從外解而反內陷，舌根先黃漸至中央，此邪漸入胃也。前方加大黃下之。
詒按：以舌苔之厚薄為病之輕重，是暑濕濁邪之的據。若伏溫則盡有邪機極重，而舌苔如無病者。緣邪發於陰，未涉於胃故也。學者於此等處，細心分別，則伏溫與疫邪異同之辨，自可瞭然矣。
若脈長而洪數，大汗多渴，此邪氣適離募原，欲表不表，白虎湯證也。如舌上純黃色，兼見里證，此邪已入胃，承氣湯證也。
詒按：白虎、承氣，均是治熱邪犯胃之重劑。凡無形之邪熱，燔灼於胃者，用白虎：有形之垢熱，結於胃腑者，用承氣；此一定不易之法。乃以欲表不表，則當以導之出表為要，不當以白虎專清裡熱矣。
疫邪為病：有從戰汗解者；有從自汗盜汗解者；有無汗竟全歸胃腑者；有自汗淋漓，熱渴反甚，終得戰汗而解者；有胃氣壅遏，必下後始得戰汗而解者；有汗解而里和，越三四日復發熱者；有已發黃，因下而復熱發斑者；有竟從發斑而愈者；有里證偏重，雖有斑仍非下不愈者；此雖傳變不常，要皆意中事也。
詒按：所列病情傳變，頗為詳悉。但如汗解後，越日復熱；發黃後，因下復熱；發斑後，仍非下不愈；此等證情，伏溫每每有之。若邪伏募原之濕溫，未必爾也。
又有意外之變，如男子適逢使內，邪熱乘虛陷於下焦，氣道不通：以致小便淋澀，少腹脹滿，至夜發熱。用導赤、五苓輩，分毫不效；與大承氣一服，小便如注而愈者。
詒按：此邪熱陷入肝腎之部，當從陰分，導泄其熱乃愈。導赤、五苓，固與證不合，即承氣得效，亦不過得大黃泄熱之力耳。其實方中之枳、樸、芒硝，與證情亦不相合也。
又有女子經水適來適斷，以及失血崩帶，心痛疝氣，痰火喘哮等證，隨時挾發者，此皆出於意外者也。大抵邪行如水，惟⿱宀洼處受之，此喻最切要。至因新病而來舊病，但治新病而舊病自已也。
詒按：因新病牽動舊病，治當以新病為主，此定理也。但其中亦須審察輕重緩急，以定治法，未可執一論也。
然有大勞、大欲、大病、久病後發病者，此為四損。其正氣先虧，每致邪氣易陷，多不可救。
詒按：凡決溫熱病之生死，總以正氣之強弱衡之。病邪雖重，而正氣能支，尚可不死，有病邪雖輕，而正氣不能支持，每每猝然蒙陷。不可不知。
吳又可曰：疫邪一二日，舌上苔如積粉，早服達原飲一劑。午後舌色變黃，隨見胸膈滿痛，大渴煩擾，此伏邪已潰，毒傳於裡也。前方加大黃下之，煩熱稍減。傍晚後加躁煩發熱，通舌黑刺，鼻如煙煤，此邪毒最重。待瘀到胃，急接承氣湯，抵暮大下，夜半熱退，次早黃刺如失。
一日有此三變，數日之法，一日行之。因其毒甚，故傳變亦速，投劑不得不緊；設用緩法，必無及矣。
詒按：似此傳變迅速，疫邪穢毒極重者多有之；若尋常伏氣所發，未必若是之重且速也。
又曰：邪入胃者，非承氣不愈。誤投白虎，既無破結之能，反抑邪毒，致脈不行，反變細小。倘誤認陽證陰脈，復不敢下，逡巡死耳。當此急投小承氣，庶可挽回。
詒按：必有大熱大渴，脈洪多汗，舌無厚濁苔，方為白虎的證。至脈變細小，仍投承氣，亦須認清見證。若胃無垢熱，承氣豈可妄施。
又曰：疫邪初發，必在半表半裡。至於傳變，或表裡分傳。醫執成見，必先解其表，此大謬也。嘗見用大劑麻黃，一毫無汗，轉加煩熱。蓋裡氣結滯，陽氣不得宣達於表，即四肢未免微厥，安有津氣蒸蒸而外達乎。必用承氣通其腑。苟裡氣一通，不待發散，多有自汗而解者。
詒按：所論雖屬疫邪，而溫熱病熱結於胃，津液不行而無汗者，其理與此正同。