《溫熱逢源》~ 卷中 (3)
卷中 (3)
1. 辨正張石頑傷寒緒論溫熱各條
詒按：張路玉於正傷寒外，詳列四時外感、類傷寒各病，並採輯各家之說，備著於篇，其論亦至悉矣。惟篇中於冬溫、春溫、溫疫等證與溫熱病，未能尋源溯流，條分縷析，學者眩焉。茲錄其有關於溫熱病者若干條為之詳加評論，俾讀者不至為舊說所淆云。
傷寒者，冬時嚴寒，感冒殺厲之氣而病也。交霜降節後，春分節前，病發頭痛者，皆謂之正傷寒。其病有六經傳變、合病、並病諸例，其治法以仲景傷寒論為圭臬。
詒按：正傷寒病，南方不多見，即間有之，亦鮮重證。凡外感病之重且險者，皆溫熱病也。
若兩感於寒者，一日太陽與少陰合病，二日陽明與太陰俱病，三日少陽與厥陰俱病。至水漿不入，不知人事者，六日死。然傷寒病兩感者亦少，惟溫病熱病居多。以溫熱從少陰發太陽，即是兩感之證。所以守真特立涼膈、雙解、白虎、承氣等湯，以兩解其表裡之熱毒也。
白話文：
遺憾的是，在這篇文章中對於冬季暖和、春季暖和、瘟疫等等症狀以及溫熱病，沒有能夠追溯到根源，詳細分析清楚，使得學習的人感到困惑。現在摘錄一些跟溫熱病有關的文章，並且加以詳細評論，讓閱讀的人不會被過往的看法混淆。
傷寒是指在冬天寒冷的時候，感染了強烈的病毒而生病。在霜降之後，春分之前，如果出現頭痛的情況，都稱作是正常的傷寒。這種疾病會按照六個不同的階段進行變化，包括合併症狀和同時發生的病症等等，治療的方法是以《傷寒論》作為標準。
遺憾的是，正常傷寒在南方並不常見，即使偶爾出現，也很少有嚴重的病例。所有比較嚴重而且危險的外感疾病的都是溫熱病。
如果是受到冷空氣影響的話，第一天就會出現在太陽穴附近和小腦附近的合併症狀；第二天則是在大腸和胃之間都會出現問題；第三天則是在肝臟和膽囊之間都會出現問題。到了不能喝水或者失去意識的程度，第六天就可能會死亡。然而，受傷寒影響的病人很少，只有溫熱病才會更多。因為溫熱病是由小腦開始發展到太陽穴，就是兩個部位同時受到影響的證明。因此，守真特別制定了清肺、對應解決、白虎、承氣等等藥方，用來解除身體內部和外部的毒素。
詒按：石頑每謂溫病亦必由少陽而發，初起以柴胡為主方，而此處又謂少陰出太陽，可知其於溫病，未能明辨其原，故論治亦無確見也。且兩感證是外內合邪，溫熱病是由內達外，其外面見證雖同，而病之來源各異，本不可同日而語也。
至冬令時，反有非節之暖，此屬春時陽氣發於冬時，未至而至，即為不正之氣。人感之而病者，名曰冬溫。其證必心煩嘔逆，咽痛，身熱頭疼，或咳嗽自汗，或頭重面腫。但始咽痛，後必下利。以邪入少陰，其經上循喉，下入腹也。治以陽旦湯加桔梗、葳蕤。
白話文：
石頑認為所有溫病都一定從少陽開始，初期以柴胡為主藥，而這裡又說少陰出自太陽，可見他在溫病學上還沒有完全搞清楚，所以治療方法也不一定正確。而且兩感證是外邪和內邪共同入侵，溫熱病是由內而外發作，雖然外在表現相似，但病因不同，不能混為一談。
到了冬天，卻出現不應該有的溫暖天氣，這是春天陽氣提前在冬天發作，不應該出現卻出現了，屬於不正之氣。人感受這種氣而生病，稱為冬溫。症狀一定是心煩嘔吐，咽喉疼痛，發熱頭疼，或咳嗽自汗，或頭重面腫。但一開始咽痛，之後一定會腹瀉，因為邪氣入侵少陰經，經絡往上循行到咽喉，再向下進入腹部。治療方法是用陽旦湯加桔梗、葳蕤。
詒按：此外感風溫之邪，冬春間時有之。葉香岩所謂溫邪上受，首先犯肺。吳鞠通所用平涼輕劑，銀翹、桑菊之類，恰與此等證相合。蓋此病必以清泄肺經為主也。如傷及陰分，則地、麥、元參，可隨證加入，吳鞠通亦已言之。其所主陽旦湯有桂枝之溫，必有惡寒、頭項強痛之太陽證方合。
如有此證，則非溫邪傷肺之溫病，而為伏寒內發之溫病矣。總由經脈未清，故語多矛盾耳。
至春分節後，天令溫暖，有人壯熱為病者，乃溫病也。經云：冬傷於寒，春必病溫。仲景云：太陽病發熱而渴，不惡寒者，為溫病。蓋以冬時伏氣，隨時令溫熱之氣而發。但所發之因不同，有感非時暴寒而發者，有飢飽勞役而發者，有房室不慎而發者。所感之客邪既殊，則發出之經絡亦異。所謂溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也，當隨其經證而治之。
白話文：
另外，風溫邪氣，在冬春季節經常出現。葉香岩說，溫邪從上而來，首先侵犯肺部。吳鞠通所用的平涼輕劑，比如銀翹、桑菊之類，正好與這種病症相符。因為這種病必須以清泄肺經為主。如果傷及陰分，就可以根據情況加入地黃、麥冬、元參，吳鞠通也提到了這些。他所用的陽旦湯含有桂枝的溫性，一定有惡寒、頭項強痛的太陽證才能合適。
如果有這種症狀，就不是溫邪傷肺的溫病，而是伏寒內發的溫病了。總之，因為經脈沒有完全清利，所以症狀描述才會有很多矛盾。
到了春分節氣之後，天氣溫暖，有人出現壯熱的病症，就是溫病。經書說：冬天受寒，春天就容易得溫病。仲景說：太陽病發熱而且口渴，不惡寒，就是溫病。這是因為冬天積存的寒氣，隨著春天的溫熱氣候而發作。但是發病的原因不同，有因為感受非時暴寒而發病的，有因為飢飽勞役而發病的，有因為房事不慎而發病的。所感之客邪不同，發病的經絡也就不同。所謂溫病的脈象，流動於各個經脈，不知道哪條經脈在活動，應該根據其經脈的症狀來治療。
詒按：此數行，說溫病源流俱徹，夫何間然。
凡溫病之發，必大渴煩擾，脅滿口苦，不惡寒反惡熱，脈氣口反盛於人迎，明系伏邪自內達表，必先少陽經始。若因客寒而發者，宜小柴胡隨所見經證加減。無客邪者，黃芩湯主之。病溫病亦多傳變併合，未有不及少陽者。如太陽少陽合病，黃芩湯；少陽陽明合病，承氣湯；三陽合病，柴胡湯，或雙解散加減。
凡三陽表證，煩熱口渴，俱宜黃芩湯之類，據此合病症治；則傳變並病，可例推矣。
白話文：
這段文字講解溫病的源流，非常全面透徹，沒有任何不足之處。
溫病發病時，患者必定出現口渴、煩躁、脅肋脹滿、口苦、不惡寒反而惡熱等症狀，脈象中寸脈（人迎）的脈氣比尺脈（關脈）強盛，說明是內伏的邪氣從內部到達體表，必定是從少陽經開始的。如果因為外感寒邪而發病，應該用小柴胡湯加減治療，根據具體的經絡證狀調整藥物。如果沒有外感寒邪，則可以用黃芩湯治療。
溫病的傳變併合情況很多，沒有不經過少陽經的。例如太陽少陽合病，用黃芩湯；少陽陽明合病，用承氣湯；三陽合病，用柴胡湯或雙解散加減。
總之，三陽經的表證，都出現煩熱口渴等症狀，可以用黃芩湯類的藥物治療。根據這個原則，就可以推測出傳變併病的治療方法。
詒按：此節論溫病證治頗合。惟謂伏邪外達，必由少陽，則囿於舊說，不切病情。且與上文溫邪行諸經，不知何經之動，前後亦自相刺謬矣。
凡治溫病熱病，無正發汗之理。蓋其邪自內達外，無表證明矣。若果證顯非時暴寒，惡寒頭痛而脈緊者，亦不可純用表藥，宜梔豉湯或益元散加薄荷、蔥、豉；重則涼隔散去硝、黃，加蔥、豉，探吐取汗最妙。蓋此怫鬱之熱，乘春溫之氣而發，雖有非時暴寒，只宜辛平之劑發散。
詒按：溫邪初起，用蔥、豉取汗最穩，不必探吐也。
白話文：
這段論述溫病證治，雖然有些地方符合道理，但說伏邪外達必經少陽，就過於拘泥舊說，不符合實際病情。而且這說法與之前提到溫邪行諸經，卻不確定哪條經絡受影響，前後矛盾。
治療溫病熱病，不應該直接發汗。因為病邪從內部到達體表，沒有表證。如果病人出現非時暴寒、惡寒頭痛、脈象緊的症狀，也不能完全用表藥，應該用梔子豉湯或益元散加薄荷、蔥、豉；病情嚴重者，可以用涼隔散去硝石、黃連，加蔥、豉，探吐取汗效果最好。因為這是鬱熱乘著春溫之氣而發，即使有非時暴寒，也應該用辛平之劑發散。
不過溫邪初起，用蔥、豉取汗最穩妥，不需要探吐。
凡下之前後，或將汗已汗，或下後餘熱不止，反大汗淋漓者，此實熱雖去，而餘邪未盡，可與小劑黃芩湯，或解毒湯調之。
詒按：若陰津不足之體，用清養胃陰之劑最妙。
若下後，渴雖減而飢欲得食者，此伏邪初散，陰火乘虛擾亂也。凡溫熱病下後多此，慎勿便與粥飲，得食則復。
詒按：近人不明此理，因此而致反復者甚多。
凡溫病下後，熱不退，下證尚在者，可再三下之，以熱退為度。
詒按：傷寒病糞多堅慄，下之宜猛而重；一下之後，可以連下者甚少。溫熱病糞多黏黑如醬，下之宜緩而輕，下後停一、二日，垢熱再聚，即當再下，有下至三四日始清者，不得謂已下者不宜再下也。
白話文：
如果在瀉下之前或之後，或是已經出汗或瀉下之後餘熱不退，反而大量出汗，這說明雖然實熱已經去除，但餘邪尚未完全消除，可以用少量黃芩湯或解毒湯調治。
如果體內陰津不足，用清養胃陰的藥物最有效。
如果瀉下之後，雖然口渴減輕，但想吃東西，這是因為伏邪剛散，陰火趁虛而擾亂，溫熱病瀉下後常出現这种情况。要注意不要馬上給病人吃粥，吃了就會復發。
很多人不懂得這個道理，因此導致病情反复的人很多。
溫病瀉下之後，如果熱度不退，下證還沒有完全消除，可以反复瀉下，以熱度退去為止。
傷寒病的糞便大多堅硬如栗子，泻下时要猛烈而重，瀉下一次之後，很少能連續瀉下。溫熱病的糞便大多黏黑如醬，泻下時要緩慢而輕，泻下之後停一兩天，垢熱再次聚積，就要再次瀉下，有些人要瀉下三到四天才能清除，不要以為已經瀉下就不用再泻下了。
若下後，熱不止，而脈澀咽痛，胸滿多汗，此熱傷血分也，葶藶苦酒湯探吐之。
詒按：熱傷血分之證，當養血以化餘熱，如生地、元參、銀花、犀角、洋參、竹茹之類，乃合病情。若葶藶、苦酒之法。決不可投。
所謂交陽者，非陰寒交熱而為陽也。乃怫熱蓄之於里，鬱極乃發，則交傳而出於表之陽分，是謂交陽而後作汗也。或鬱而不能出表，是否極不泰，即正氣衰殘，陰氣先絕，陽氣後竭而死矣。
夫欲汗而脈忽沉伏者，陽氣併入於裡故也。交陽而躁亂昏冒者，裡熱鬱極，故神昏而躁擾也。凡戰汗而不快，或戰而不汗，此並之不甚，故雖戰而病不去也。通宜三一承氣湯，或合黃連解毒湯下之，所以散怫熱而開鬱結也。凡戰汗時，頻與熱薑湯，助其開發最佳，可免戰不快而無汗之患。
白話文：
如果病人排便後，發燒持續不退，而且脈搏沉澀、喉嚨疼痛、胸部悶脹、出汗很多，這是因為熱邪傷到了血分。應該用葶藶苦酒湯來探吐。
熱邪傷血分的病症，應該用養血化熱的藥物治療，例如生地、元參、銀花、犀角、西洋參、竹茹等，這些藥物才符合病情。葶藶、苦酒的做法，絕對不能使用。
所謂的交陽，並不是陰寒交合產生熱而形成陽，而是熱邪鬱積在裡，積鬱到極點就爆發出來，傳導到表面的陽分，這就是交陽後出汗。如果熱邪鬱積在裡面無法宣洩到表面，就會導致病情加重，正氣衰敗，陰氣先消失，陽氣後耗竭而死亡。
如果病人想要出汗，但脈搏卻突然沉伏，這是因為陽氣全部收縮到裡面的緣故。交陽時躁亂昏迷，是因為裡面的熱邪鬱積到極點，所以神志昏迷、躁動不安。凡是發燒出汗但感覺不舒服，或者發燒不出汗，這些都是病情不重的表現，所以即使發燒，病症也無法消除。應該服用三一承氣湯，或者配合黃連解毒湯來瀉下，用來散熱邪、解鬱結。在發燒出汗時，要經常喝熱薑湯，有助於發汗，可以避免發燒出汗不舒服或不出汗的困擾。
詒按：姜性助熱，不如茅根為佳。
凡可下之症，或得下而汗即出者；或服藥而怫鬱頓開，先汗出而後利者；或利性但隨汗泄，則氣和而愈竟不利者；亦有戰不快，交不通而死者；或不戰而汗出者；或但戰無汗而愈者。世俗不知，乃以惡寒戰慄為陽虛陰勝，因而誤治者多矣。
詒按：凡此病情疑似之際，死生反掌，均須用心。
凡溫病發於三陰，脈微足冷者，多難治。
凡溫病大熱，脈反細小，手足逆冷者，死證也。
凡溫病初起，大熱神昏譫語，熱甚脈小足冷，五六日而脈反躁急，嘔吐昏沉，舌本焦黑，或失血躁熱脈大，或痙搐昏亂，或脈促結代沉小者，皆死。
白話文：
姜性助熱，不如茅根好。
凡是需要瀉下的病症，有些患者瀉下後就出汗；有些患者服藥後鬱結頓時打開，先出汗後瀉下；有些患者瀉下的性質只是隨著汗液一起排出，因此氣血調和而痊癒，最終沒有瀉下；也有些患者戰慄不休，交感不通而亡；有些患者沒有戰慄卻出汗；有些患者只戰慄不出汗卻痊癒。世俗之人不明就裡，反而將惡寒戰慄視為陽虛陰盛，因而誤治的人很多。
凡是遇到這些病症，情況疑似，生死攸關，都需要用心診治。
凡是溫病發病於三陰，脈象微弱，足部冰冷的患者，大多難以治療。
凡是溫病熱度很高，脈象反而細小，手足冰冷的患者，是死亡的徵兆。
凡是溫病剛開始，高燒神志不清，胡言亂語，熱度很高，脈象細小，足部冰冷，五、六天後脈象反而躁急，嘔吐昏沉，舌根發黑，或者失血躁熱，脈象洪大，或者痙攣抽搐，神志昏亂，或者脈象急促，結代沉細的患者，都將死亡。
溫熱病，大熱不得汗者死；得汗後而反熱，其脈躁盛者，亦死也。凡溫熱誤汗之，狂言不能食，其脈躁盛者，皆不可治也。
詒按：此節所列溫病不治之症，不外三種：邪氣鬱伏不達者，一也；正虛不能托邪者，二也；陰氣被爍涸者，三也。
夏至後，炎暑司令，相火用事。有發熱身疼，不惡寒但惡熱而大渴者，為熱病。傷寒例云：凡傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，後夏至日為病熱。蓋久伏之邪，隨時令之暑熱而發也。以邪非外來，故但惡熱而不惡寒。熱自內發，故口燥渴而引飲多。其邪既郁為熱，不宜辛溫發汗，不得復指為寒；而仲景仍以傷寒目之者，謂其初受病時，皆寒氣鬱伏所致耳。世言仲景無溫熱治法，試觀太陽、陽明篇中黃芩、白虎等湯，豈治傷寒可用之藥也。
白話文：
溫熱病如果發高燒卻出不了汗，就會死；如果出了汗之後又反覆發燒，脈象又急又強，也會死。總之，溫熱病如果誤用發汗療法，導致病人神志不清、胡言亂語、吃不下東西，而且脈象急促強勁，就沒有辦法治癒了。
這些無法治癒的溫熱病症，主要有以下三種：邪氣停滯在體內無法發散的；正氣虛弱無法抵抗邪氣的；陰氣被灼傷耗盡的。
夏至之後，炎熱的天氣開始主宰，心火旺盛。如果出現發燒、身體疼痛、不畏寒但怕熱、口渴的症狀，就是溫熱病。傷寒論中提到，凡是傷寒轉變為溫病的，夏至前稱為「病溫」，夏至後則稱為「病熱」。這是因為身體內長期潛伏的邪氣，受到夏季炎熱的影響而發作。由於邪氣不是從外來的，所以患者只怕熱不畏寒。熱氣從體內產生，所以口乾舌燥，大量喝水。由於邪氣停滯在體內形成熱症，不適合使用辛溫發汗的方法，不能再把它當成寒症。但仲景醫書仍然將它歸類為傷寒，是因為患者初次發病時，都是因為寒氣停滯在體內所引起的。有些人說仲景沒有溫熱病的治療方法，但你看太陽、陽明篇中黃芩、白虎等湯劑，這些藥物怎麼可能是治療傷寒的？
白虎為金神，非盛暑熱病，內外熱極者，不可用。氣虛人用之，往往成結胸，甚至不救。故有立夏以前、處暑以後，不可妄用白虎之戒。夫傷寒之不可用黃芩、白虎，猶溫病之不可用麻、桂、青龍也。即治溫熱，亦須無非時暴寒者方可用。
詒按：此節申明黃芩、白虎，仲景本為溫熱而設，非傷寒方也。惟節末一轉，又設為黃芩、白虎之厲禁。於理未嘗不是，特嫌其於熱病正治法，未免喧賓奪主耳。
若溫病七八日，或十餘日，前邪未除，重感於寒，忽然寒熱交作，交為溫瘧，方書以為壞證。按傷寒例云：脈陰陽俱盛，重感於寒，變為溫瘧。其證胸脅滿，煩渴而嘔，微惡寒者，治以小柴胡去參、半，如栝蔞根、石膏。無寒但熱，其脈如平，骨節煩疼，時嘔者，用白虎湯加桂枝。慎不可辛溫發散，以助其虐。
白話文：
白虎湯屬於金神，只能用於內外熱極的重症患者，不能用於盛暑熱病，更不能用於氣虛的人，否則容易造成胸悶結氣，甚至無法救治。所以立夏以前和處暑以後，都要謹慎使用白虎湯。就如同傷寒不能用黃芩、白虎湯一樣，溫病也不能亂用麻黃、桂枝、青龍湯。即使是治療溫熱病，也要注意是否有非時暴寒的情況，才能使用白虎湯。
需要注意的是，黃芩、白虎湯原本是針對溫熱病的方劑，而非傷寒的治療方法。雖然文中提到黃芩、白虎湯的禁忌，但感覺有點過於強調其副作用，反而忽略了溫熱病的正治方法。
如果溫病患者在發病七八天或十幾天後，病情未見好轉，又突然感到寒熱交作，變成溫瘧，古籍中認為這是病情惡化的表現。根據傷寒的治療原則，如果患者脈象陰陽俱盛，又再次受到寒邪入侵，就會變成溫瘧。其症狀包括胸脅滿悶、口渴嘔吐、輕微怕冷等，可以用小柴胡湯去參、半，或者加栝蔞根、石膏來治療。如果只是單純發熱，脈象平穩，但骨節酸痛，偶爾嘔吐，則可以用白虎湯加桂枝來治療。切忌使用辛溫發散的藥物，以免加重病情。
詒按：前症煩渴微惡寒，宜白虎加桂枝；後症但熱不寒，並不得加桂枝矣。
至內經所言，先熱後寒之溫瘧，乃得之冬中於風，寒氣藏於骨髓之中。至春陽氣大發，邪氣不能出。因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發泄，或有所用力，邪氣與汗並出。此病藏於腎，其先從內出之於外也。如是者，陰虛而陽盛，陽盛則熱矣。衰則氣復反入，反入則陽虛，陽虛則寒矣。
故先熱而後寒，名曰溫瘧。治宜人參白虎湯，或有客邪，則加桂枝；更以金匱腎氣丸去附子，倍加桂枝作湯，渴則飲之。蓋從腎出而大熱，則其內先已如焚，故急以白虎退熱。迨瘧勢外衰，復返於腎，而陰精與之相持，乃為寒。設不知壯水之主，以救其陰，十數發後，陰精竭矣。
白話文：
以前症狀是口渴、輕微發冷，應該服用白虎加桂枝湯；後症狀只有發熱，沒有發冷，就不要加桂枝了。
《內經》提到，先熱後寒的溫瘧，是因冬日受風寒，寒氣藏在骨髓中。到了春天陽氣旺盛，寒邪無法排出，遇到盛夏，腦髓乾枯，肌肉消瘦，毛孔開泄，或者勞累過度，寒邪隨著汗液排出。這種病症藏在腎臟，先從內部發散到外部。這樣的人，陰虛陽盛，陽盛則發熱。虛弱後，氣機又回到內部，回到內部則陽虛，陽虛則發冷。
所以先熱後寒，叫做溫瘧。治療應該使用人參白虎湯，如果有外邪，就加桂枝；並且使用金匱腎氣丸去掉附子，倍加桂枝煎湯，口渴就喝。這是因為從腎臟發散出來，導致大熱，說明內部已經如同火燒，所以要急用白虎湯退熱。等到瘧疾減弱，寒邪又回到腎臟，陰精與之相持，就出現發冷。如果不懂得滋補腎陰，等到十幾次發作後，陰精就會耗竭了。
此伏邪自發之溫病，與溫病後重感於寒所變之溫瘧，名同而實異，然皆不越乎少陰一經，故詳辨之，以破此異同之惑。
詒按：兩證來源稍異，而救陰撤熱，其治法大致相同。惟前證重感新寒，當隨證參用疏邪之意，方為周密。
白話文：
這兩種病，一個是原本就發作的溫病，另一個是溫病之後再次受寒而變成的溫瘧，名稱相同但實質不同。不過，它們都屬於少陰經的病症，所以我必須詳細說明，以消除大家對它們異同的疑惑。
兩者病源略有不同，但救陰退熱的治療方法大致相同。只是前者是因再次受寒而發病，因此在治療時要根據症狀加入疏解邪氣的藥物，這樣才更全面。