《溫熱逢源》~ 卷下 (4)
卷下 (4)
1. 伏溫熱結胃腑證治
伏溫化熱而達，其證由少陰而出三陽者，於法為順。惟無形之熱，可從經氣而達。若中焦挾有形食積濁痰，則邪熱蘊蒸，每每乘機入胃，熱結於中，而為可攻之證。蓋胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納。邪熱入胃，則不復他傳。故溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者，十居六七。
前人如又可所論，雖名瘟疫，其實亦系伏邪。所列治法，用攻下者，十之七八。蓋傷寒重在誤下，溫病重在誤汗；溫病早投攻下，不為大害，前賢本有此論。吳氏又確見病證之可下者多，故放膽言之，而不自覺其言之偏重也。陸九芝謂溫病熱自內燔，其最重者，只有陽明經腑兩證。
經證用白虎湯，腑證用承氣湯。有此兩法，無不可治之溫病矣。其意專重陽明，若溫病決不涉及別經者，其言亦未免太偏。總之，溫病邪熱蒸郁，入於陽明者居多。熱在於經，猶屬無形之熱。其證煩渴多汗，狂譫脈洪，此白虎證也。若熱結於腑，則齒垢唇焦，晡熱，舌苔焦黃，神昏譫語，脈沉實，此承氣證也。
只要認證清楚，確係熱在於胃，則白虎、承氣，依法投之，可以取效反掌。切勿因疑生怯，反致因循貽誤也。
前人用大黃下奪，有因泄熱而用者（如三黃瀉心）；有因解毒而用者（如三黃解毒），有因疏瘀化痰而用者（如大黃䗪蟲、滾痰丸），有因疏泄結氣而用者（如大黃黃連瀉心），原不專為積滯而設。無如不明醫理者，見方中有大黃一味，即謂之承氣，即謂之攻積；因而疑忌多端，當用不用，坐此貽誤者多矣。
傷寒熱結胃腑者，糞多黑而堅燥：溫病熱結於胃者，糞多醬色而溏。藜藿之子，熱結者糞多慄燥；膏粱之人，多食油膩，即有熱灼，糞不即燥，往往有熱蘊日久，糞如汙泥，而仍不結為燥慄者，此不可不知也。有初起病時，便溏作瀉，迨兩三日後，熱勢漸重，乃結於胃而便秘者，仍宜依法下之。
又有熱勢已重，渴飲頻多，或用清泄之劑，因而便泄稀水，堅糞不行者，此熱結旁流也。古法用大承氣下之，吳鞠通改為調胃承氣，甚合。
熱結而成燥糞者，行一二次後，燥糞已完，熱邪即盡。若溏糞如煙膏黴醬者，或一節燥、一節溏者，此等證，其宿垢最不易清，即邪熱亦不易淨。往往有停一二日再行，有行至五六次，多至十餘次者。須看其病情如何，以定下與否。慎勿震於攻下之虛聲，遂謂已下不可再下，因致留邪生變，而受養癰之實禍也。
光緒初年冬仲，徐君聲之，因欲服補劑，屬為定方。予診其脈，兩尺浮數絃動而不靜。予謂據此脈證，當發冬溫，補劑且從緩進。因疏方，黃芩湯加生地，囑其多服幾劑。當其時飲啖如常，並無疾苦。勉服三兩劑，即停不服。迨十二月十七，忽振寒發熱。兩日後，漸覺神情昏糊困倦，熱勢蒸郁不達，神呆耳聾面垢。
白話文：
伏溫熱結胃腑證治
伏溫之邪化為熱邪並深入臟腑，若由少陰經循經絡到達三陽經，則病程順理成章。無形的熱邪可循經氣傳播。但若中焦積聚有形的食積、濁痰，則邪熱被困阻而蒸郁，伺機入侵胃腑，導致熱邪結聚於胃，形成可攻治的病證。因為胃為五臟六腑之海，位於中焦，最善於容納，邪熱入胃後便不再傳播到其他部位。所以，溫熱病熱結胃腑，採用攻下法治療，往往能收到效果。
前人如吳又可等所論述，雖然稱為瘟疫，實際上也是伏藏的邪氣。其所列舉的治療方法，大多數（十之七八）採用攻下法。因為傷寒病忌諱誤用攻下，溫病忌諱誤用發汗；溫病早期使用攻下法，並不會造成太大危害，前賢已有此論述。吳氏（吳又可）也確實觀察到許多病證可以攻下治療，所以大膽地提出此觀點，並沒有意識到其說法略顯偏頗。陸九芝認為溫病熱邪自內部燃燒，最嚴重的只有陽明經與陽明腑證兩種。
經證使用白虎湯，腑證使用承氣湯。有了這兩種方法，沒有治不好的溫病。他們的觀點過於強調陽明經，若溫病確實不涉及其他經絡，則這種說法也略顯偏頗。總而言之，溫病邪熱蒸郁，多數會入侵陽明經。熱邪在經絡中，仍屬無形之熱，其症狀為煩渴、多汗、神志不清、脈洪大，這是白虎湯證。若熱邪結聚在腑，則會有齒垢、嘴唇乾燥、午後發熱、舌苔焦黃、神志昏迷、語無倫次、脈沉實等症狀，這是承氣湯證。
只要診斷清楚，確實是熱邪在胃，則使用白虎湯或承氣湯，治療效果立竿見影。切勿因懷疑而猶豫不決，導致延誤治療。
前人使用大黃攻下，有因瀉熱而用者（如三黃瀉心湯）；有因解毒而用者（如三黃解毒湯）；有因疏通瘀血化痰而用者（如大黃蟲丸、滾痰丸）；有因疏泄結氣而用者（如大黃黃連瀉心湯），本意並非專門針對積滯而設。但是，不懂醫理的人，看到方劑中有大黃，就認為是承氣湯，就認為是攻治積滯；因此產生許多疑慮，該用不用，導致延誤治療的情況很多。
傷寒病熱結胃腑，大便多呈黑色而堅硬；溫病熱結於胃，大便多呈醬色而稀溏。飲食清淡者，熱結則大便多呈栗子殼般乾燥；飲食油膩者，即使有熱邪灼傷，大便也不一定乾燥，往往熱邪蘊積日久，大便如汙泥，仍然不乾燥，這一點必須注意。有些病人初期大便稀溏，瀉痢不止，兩三天後熱勢加重，熱邪結聚於胃而便秘，仍然應該依法攻下。
還有一些病人，熱勢已重，口渴飲水頻繁，或使用清泄的藥物，導致大便稀溏如水，堅硬糞便排出困難，這是熱邪旁流的表現。古法使用大承氣湯攻下，吳鞠通將其改為調胃承氣湯，非常合適。
熱結導致大便乾燥者，攻下一次或兩次後，乾燥大便排出，熱邪也就消除。若大便稀溏如煙膏、黴醬，或一段乾燥、一段稀溏，這種情況，宿垢最難清除，邪熱也很難徹底清除。往往需要停藥一兩天再攻下，有的需要攻下五、六次，甚至十多次。必須根據病情決定是否攻下。不要被攻下傷正的說法嚇倒，就認為攻下後不能再攻下，導致邪氣滯留，發生變證，遭受更大的禍患。
光緒初年冬季，徐君聲先生想服用補藥，讓我幫忙制定方劑。我診了他的脈象，兩尺脈浮數、弦而動而不靜。我說，根據脈象，他將要發冬溫病，補藥暫時緩慢服用。於是，我開了黃芩湯加生地黃的方劑，囑咐他多服用幾劑。當時他飲食如常，並沒有任何不適。勉強服用了三劑左右，就不再服用了。到了十二月十七日，突然寒戰發熱。兩天后，逐漸感到神情呆滯、昏昏欲睡、疲倦不堪，熱勢蒸郁不達，神志不清、耳聾、面容垢膩。