《溫熱逢源》~ 卷下 (2)
卷下 (2)
1. 論溫病初發脈象舌苔本無一定
溫病之脈，前人謂右脈反大於左，此指邪熱之達於肺、胃者言也。嘗有伏溫初發，其邪熱鬱於少陰，或連及厥陰，而弦數之脈，遂見於左手關尺兩部者甚多。更有邪機深伏，郁湮不達，病象頗深，而脈象轉見細弱不鼓之象：逮托邪化熱，脈始漸見浮硬。此由腎氣先虧，不能鼓邪外達，故脈象如此，其證必非輕淺。
總之，伏溫外發，必從經氣之虛處而出，初無一定路徑，所謂邪之所湊，其氣必虛也。難經云：溫邪行在諸經，不知何經之動。此語空靈活潑，最合病情。蓋其行動，初無一定之徑，外見無一定之證，故其脈亦無一定之脈。至舌苔之色，必邪在胃中蒸郁，其濁氣乃上熏而生苔。
若邪伏陰經，不涉胃腑，則雖邪熱已劇，仍不見有舌苔也。舌本為心、脾營氣所結，故營分有熱，舌底必絳；心火亢盛。舌尖必紅。然邪深伏下焦。而舌底不見紫絳者，間亦有之。迨邪熱鬱極而發，脈之細弱者，忽變而浮大弦數：舌之淡白者，倏變而灰黑干絳；則勢已燎原，不可響邇。至此而始圖挽救，恐熱邪熾盛，臟腑枯爛，雖有焦頭爛額之客，而已無及矣。
故視病者，必細察見證，再合之色脈，乃有把握。若徒執脈象、舌苔，而求病之寒熱、淺深，則誤者多矣。詒閱歷多年，確知伏溫初起，凡病邪極深者，脈與證較多不合。其故皆由邪氣深伏，不易表見於外。視病者為其所惑，必多誤治。故特表而出之，庶學者知所審擇焉。
周禹載曰：溫病熱病之脈，或見浮緊者，乃重感不正之暴寒。寒邪束於外，熱邪蘊於內，故其脈外則繃急，內則洪盛也。又或不識脈形，但見弦脈，便呼為緊，而妄治之。蓋脈之盛而有力者，每每兼弦，豈可錯認為緊，而斷以為寒乎。夫溫病熱病之脈，多在肌肉之分而不甚浮，且右手反盛於左手，誠由怫鬱在內故也。
其左手盛或浮者，必有重感風寒；否則非溫病熱病，自是非時暴寒耳。
白話文：
關於溫病初始爆發時的脈象和舌苔並無固定模式的討論：
古人說溫病的脈象，右邊的脈搏會比左邊大，這是在談論邪熱影響到肺部和胃的情況。然而，在潛伏性溫病剛開始發作時，邪熱可能積聚在少陰或延伸到厥陰，導致左手腕部和腳踝部出現快速且緊繃的脈象，這種情況很常見。更有一些情況，邪氣深藏體內，無法充分表現，病情看似嚴重，但脈象卻呈現細弱的現象；等到邪氣轉化為熱，脈象才逐漸顯示出浮動且堅硬的狀態。這是因為腎氣原本就不足，無法將邪氣推至體外，所以脈象會呈現這種情況，病情自然不會輕微。
總而言之，潛伏性溫病爆發時，會從體內氣血虛弱的地方出現，並沒有固定的路徑，這就是所謂邪氣聚集的地方，那裡的氣血必然虛弱。難經曾提到：溫病的邪氣行走在各個經絡中，我們無法確定是哪條經絡被侵襲。這句話非常靈活且符合實際病情。因為溫病的病程並無固定的路徑，外顯的症狀也無固定的模式，因此其脈象也無固定的形式。至於舌苔的顏色，只有當邪氣在胃中蒸騰積聚，其混濁的氣息上升薰染，才會產生舌苔。
如果邪氣隱匿在陰經，未波及到胃腑，即使邪熱已經很嚴重，也不會看到舌苔。舌頭主要由心、脾營養的氣血組成，因此營分有熱，舌底必然是紅色的；心火過旺，舌尖必然紅色。然而，邪氣深藏在下焦，但舌底卻不是紫色或紅色的情況，也是存在的。等到邪熱積聚到極點而爆發，原本細弱的脈象會突然變得浮大且快速緊繃；原本淡白色的舌苔，會瞬間變成灰色或黑色且乾燥；這時病情已經如野火燎原，無法立即控制。到了這個地步纔想要挽回，恐怕邪熱已熾烈，臟腑已經受損，就算有救火的人員，也已經來不及了。
因此，診斷病情時，必須詳細觀察症狀，再結合面色和脈象，纔能有把握。如果只是單憑脈象和舌苔來判斷病情的冷熱、輕重，那麼很容易誤診。根據我多年的經驗，確實知道潛伏性溫病初期，病情極為嚴重的，脈象和症狀常常不相符。原因都是由於邪氣深藏體內，不易在外顯現。醫生被這些表面現象迷惑，多半會誤診。因此，我特別指出這一點，希望學習醫術的人能明白選擇判斷的方式。
周禹載說：溫病或熱病的脈象，偶爾會出現浮緊的現象，這通常是再次感染了突然而來的寒邪。寒邪在體外束縛，熱邪在體內蘊藏，因此脈象在外面會緊繃，裡面則會洪大。另外，有些醫生不懂脈象，只看到弦脈，就誤以為是緊脈，隨意治療。要知道，強而有力的脈象常常伴隨著弦脈，怎能錯認為緊脈，而判斷為寒呢？溫病或熱病的脈象，大多在肌肉層次，不會太浮，且右手的脈象通常會比左手強烈，這是因為邪氣在體內鬱悶所致。
如果左手的脈象強烈或浮動，肯定是再次感染風寒；否則就不是溫病或熱病，而是非季節性的突然寒涼。
2. 伏溫從少陰初發證治
經曰：冬傷於寒，春必病溫。又曰：冬不藏精，春必病溫。分而言之，則一言其邪之實，一言其正之虛。合而言之，則惟其冬不藏精而腎氣先虛，寒邪乃得而傷之。語勢雖若兩平，其義原歸一貫也。喻氏以冬傷於寒，與冬不藏精，又以既不藏精更傷於寒，分立三綱，各為證治。
試思如果冬不藏精，別無受寒之事，則其病為純虛，與溫病何涉。蓋喻氏只顧作文之排場，而不自覺其言之不切於病情也。原其邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏於少陰。逮春時陽氣內動，則寒邪化熱而出。其發也，有因陽氣內動而發者，亦有時邪外感引動而發者。
凡陽氣內動，寒邪化熱而發之證，外雖微有形寒，而裡熱熾甚，不惡風寒，骨節煩疼：渴熱少汗（初起少汗至陽明即多汗矣）。用藥宜助陰氣，以托邪外達，勿任留戀。其為時邪引動而發者：須辨其所挾何邪，或風溫，或暴寒，或暑熱。當於前法中，參入疏解新邪之意（詳外挾新邪條內）。
再看其兼挾之邪，輕重如何。輕者可以兼治。重者即當在初起時，著意先撤新邪；俟新邪既解，再治伏邪，方不礙手。此須權其輕重緩急，以定其治法，不可豫設成見也。寒邪潛伏少陰，寒必傷陽；腎陽既弱，則不能蒸化而鼓動之。每見有溫邪初發，而腎陽先餒，因之邪機冰伏，欲達不達，展轉之間，邪即內陷，不可挽救，此最難著手之危證（另詳邪郁少陰條內）。
其或邪已化熱，則邪熱燎原，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證蜂起，故治伏溫病，當步步顧其陰液。當初起時，其外達之路，或由三陽，或由肺胃，尚未有定程，其邪仍在少陰界內。
前人治溫病之法：如千金用陽旦湯，則偏於太陽：陸九芝用葛根芩連湯，則偏於陽明；張石頑用小柴胡湯，則偏於少陽；至喻嘉言之麻附細辛，則過於猛悍矣，葉香岩之辛涼清解，則失之膚淺矣。愚意不若用黃芩湯加豆豉、元參，為至當不易之法。蓋黃芩湯為清泄裡熱之專劑。
加以豆豉為黑豆所造，本入腎經；又蒸罨而成，與伏邪之蒸鬱而發相同；且性味和平，無逼汗耗陰之弊：故豆豉為宣發少陰伏邪的對之藥。再加元參以補腎陰。一面泄熱，一面透邪，凡溫邪初起，邪熱未離少陰者，其治法不外是矣。至兼挾別項外感，或兼內傷，或邪雖未脫少陰，而已兼有三陽見證者，均宜臨證參酌施治，固非可刻舟以求劍矣。
白話文：
經典上說，冬天如果受到寒冷的侵襲，春天必定會發作溫病。又說，冬天如果不能好好地養精蓄銳，春天也必定會發作溫病。如果我們分別來看這兩句話，一個是講述了外在的致病因素，另一個則是描述了身體內部的虛弱狀態。然而，如果我們將這兩句話結合起來看，那麼就說明，因為冬天不能好好地養精蓄銳，導致腎臟功能虛弱，因此才會讓寒冷得以入侵身體。雖然這種表述看起來是在平衡地看待兩個方面，但實際上它們的含義是一脈相承的。喻氏把「冬天受寒」、「冬天未能養精蓄銳」以及「既未能養精蓄銳，又被寒氣所傷」這三個情況分開，並各自制定治療原則。
然而，如果一個人冬天未能養精蓄銳，但沒有遭受寒氣，那他所患的是純粹的虛症，跟溫病又有什麼關係呢？喻氏似乎只關心他的文章是否寫得漂亮，卻忽略了他所說的是否符合病情。最初接觸到邪氣，是因為腎氣已經虛弱，所以邪氣得以潛伏在少陰經。等到春天，體內的陽氣開始活躍，就會使潛伏的寒邪轉化為熱邪，從而發作。發作的原因，可能是因為體內陽氣活躍導致寒邪轉化為熱邪，也可能是由於外部的新邪氣所引發。
對於因為體內陽氣活躍，使寒邪轉化為熱邪而發作的情況，雖然外表可能呈現出輕微的畏寒，但體內的熱度非常高，不會感到寒冷，而且骨頭和關節會感到疼痛，口渴但出汗不多（初期出汗少，到了陽明經階段就會多汗）。治療時應增強體內的陰氣，幫助邪氣排出體外，不要讓邪氣滯留在體內。如果是因為新邪氣引發的發作，則需要判斷新邪氣的性質，可能是風溫、暴寒或暑熱。在治療時，除了上述方法，還需加入疏解新邪氣的手段（詳情請參考「外挾新邪條」）。
此外，還需評估新邪氣的嚴重程度。如果程度較輕，可以同時治療。如果程度較重，則應在疾病初期集中精力先去除新邪氣；待新邪氣消除後，再處理潛伏的邪氣，這樣才能避免治療上的困難。這需要根據病情的輕重緩急來決定治療方法，不能事先設定固定的觀念。潛伏在少陰經的寒邪，必定會損傷陽氣；一旦腎陽虛弱，就無法蒸發和激發體內的陽氣。常見的是，在溫邪剛發作時，腎陽已經衰弱，因此邪氣潛伏在體內，想要排除卻無法順利進行。在這個過程中，邪氣可能深入體內，無法挽回，這是極為危險的病症（詳細內容請參考「邪鬱少陰條」）。
如果邪氣已經轉化為熱邪，那麼邪熱就像燎原之火，最容易燒傷體內的陰液，一旦陰液受傷，各種併發症就會接踵而至。因此，治療潛伏的溫病時，必須時刻關注體內的陰液。在疾病初期，邪氣通過三陽經或肺胃經排出體外，但並沒有固定的路徑，邪氣仍然停留在少陰經的範圍內。
古人治療溫病的方法，例如《千金方》中的陽旦湯，偏向於治療太陽經；陸九芝的葛根芩連湯，偏向於治療陽明經；張石頑的小柴胡湯，偏向於治療少陽經；至於喻嘉言的麻附細辛湯，則過於猛烈；葉香巖的辛涼清解法，又顯得有些淺薄。我認為，使用黃芩湯加豆豉和元參，是最恰當且穩定的治療方法。因為黃芩湯是專門用於清除體內熱邪的方劑。
加上豆豉，是由黑豆製成，本就入腎經；經過蒸煮而成，與潛伏邪氣的蒸發和發作相似；而且性味溫和，沒有強迫出汗和消耗陰液的副作用。因此，豆豉是宣發少陰經潛伏邪氣的最佳選擇。再加上元參來補充腎陰。一方面清熱，另一方面排出邪氣，對於溫邪剛發作，邪熱尚未離開少陰經的患者，其治療方法大致如此。至於如果併有其他外感，或是內傷，或是邪氣雖未完全脫離少陰經，但已有三陽經證狀，都應根據具體病情靈活調整治療方案，當然不能死板地套用固定的方法。