《溫熱逢源》~ 卷中 (10)
卷中 (10)
1. 辨正張石頑傷寒緒論溫熱各條
溫熱病，大熱不得汗者死；得汗後而反熱，其脈躁盛者，亦死也。凡溫熱誤汗之，狂言不能食，其脈躁盛者，皆不可治也。
詒按：此節所列溫病不治之症，不外三種：邪氣鬱伏不達者，一也；正虛不能托邪者，二也；陰氣被爍涸者，三也。
夏至後，炎暑司令，相火用事。有發熱身疼，不惡寒但惡熱而大渴者，為熱病。傷寒例云：凡傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，後夏至日為病熱。蓋久伏之邪，隨時令之暑熱而發也。以邪非外來，故但惡熱而不惡寒。熱自內發，故口燥渴而引飲多。其邪既郁為熱，不宜辛溫發汗，不得復指為寒；而仲景仍以傷寒目之者，謂其初受病時，皆寒氣鬱伏所致耳。世言仲景無溫熱治法，試觀太陽、陽明篇中黃芩、白虎等湯，豈治傷寒可用之藥也。
白虎為金神，非盛暑熱病，內外熱極者，不可用。氣虛人用之，往往成結胸，甚至不救。故有立夏以前、處暑以後，不可妄用白虎之戒。夫傷寒之不可用黃芩、白虎，猶溫病之不可用麻、桂、青龍也。即治溫熱，亦須無非時暴寒者方可用。
詒按：此節申明黃芩、白虎，仲景本為溫熱而設，非傷寒方也。惟節末一轉，又設為黃芩、白虎之厲禁。於理未嘗不是，特嫌其於熱病正治法，未免喧賓奪主耳。
若溫病七八日，或十餘日，前邪未除，重感於寒，忽然寒熱交作，交為溫瘧，方書以為壞證。按傷寒例云：脈陰陽俱盛，重感於寒，變為溫瘧。其證胸脅滿，煩渴而嘔，微惡寒者，治以小柴胡去參、半，如栝蔞根、石膏。無寒但熱，其脈如平，骨節煩疼，時嘔者，用白虎湯加桂枝。慎不可辛溫發散，以助其虐。
詒按：前症煩渴微惡寒，宜白虎加桂枝；後症但熱不寒，並不得加桂枝矣。
至內經所言，先熱後寒之溫瘧，乃得之冬中於風，寒氣藏於骨髓之中。至春陽氣大發，邪氣不能出。因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發泄，或有所用力，邪氣與汗並出。此病藏於腎，其先從內出之於外也。如是者，陰虛而陽盛，陽盛則熱矣。衰則氣復反入，反入則陽虛，陽虛則寒矣。
故先熱而後寒，名曰溫瘧。治宜人參白虎湯，或有客邪，則加桂枝；更以金匱腎氣丸去附子，倍加桂枝作湯，渴則飲之。蓋從腎出而大熱，則其內先已如焚，故急以白虎退熱。迨瘧勢外衰，復返於腎，而陰精與之相持，乃為寒。設不知壯水之主，以救其陰，十數發後，陰精竭矣。
此伏邪自發之溫病，與溫病後重感於寒所變之溫瘧，名同而實異，然皆不越乎少陰一經，故詳辨之，以破此異同之惑。
詒按：兩證來源稍異，而救陰撤熱，其治法大致相同。惟前證重感新寒，當隨證參用疏邪之意，方為周密。
白話文：
辨正張石頑傷寒緒論溫熱各條
溫熱病，高燒不退無法出汗就會死亡；即使出了汗卻反而發燒，脈搏急促有力，也會死亡。凡是溫熱病誤用發汗療法，導致病人神志不清、無法進食，脈搏急促有力，這些情況都是無法治療的。
這段話提到的溫熱病不治之症，主要有以下三種：邪氣鬱結於內，無法透發；正氣虛弱，無法抵抗邪氣；陰液被耗竭。
夏至以後，炎熱當令，相火旺盛。如果出現發熱、身體疼痛，不惡寒但惡熱且口渴，就是熱病。傷寒論提到：凡是傷寒轉變為溫病的，夏至日之前發病的稱為溫病，夏至日之後發病的稱為熱病。這是因為潛伏已久的邪氣，受到時令暑熱的影響而發作。由於邪氣並非外來，所以只惡熱不惡寒；熱氣由內而生，所以口乾舌燥，很想喝水。由於邪氣鬱結化熱，不宜用辛溫的藥物發汗，不能再把它歸類為傷寒；而仲景仍然把它歸類為傷寒，是因為他認為疾病初期都是寒邪鬱結造成的。世人說仲景沒有溫熱病的治療方法，但看看太陽、陽明篇中的黃芩、白虎等湯劑，這些藥物豈不是也可以用來治療溫熱病？
白虎湯性寒，如同金神，如果不是盛夏酷暑，內外熱極的情況，不能使用。氣虛的人服用，往往會導致胸部脹滿，甚至危及生命。因此，立夏之前、處暑之後，都不能亂用白虎湯。傷寒不可用黃芩、白虎湯，就像溫熱病不可用麻黃、桂枝、青龍湯一樣。即使治療溫熱病，也必須是在沒有外感寒邪的情況下才能使用。
這段話闡明了黃芩、白虎湯原本是仲景用來治療溫熱病的，並非傷寒的藥方。但文章最後又強調了黃芩、白虎湯的使用禁忌。這話雖然沒錯，但卻略微喧賓奪主，忽略了熱病的正確治療方法。
如果溫病持續七、八天，甚至十幾天，之前的邪氣還未清除，又再次受寒，突然出現寒熱交替的症狀，變成溫瘧，醫書上認為這是危重症狀。傷寒論提到：脈象陰陽俱盛，再次受寒，就會變成溫瘧。這種情況下，胸脅部脹滿，煩渴嘔吐，略微惡寒，可以用小柴胡湯去參、半夏，再加栝蔞根、石膏。如果只是發熱不惡寒，脈象平和，骨節疼痛，間斷嘔吐，就用白虎湯加桂枝。要謹慎，不可用辛溫發散的藥物，以免加重病情。
前面提到的煩渴略微惡寒的症狀，適合用白虎湯加桂枝；後面提到的只是發熱不惡寒的症狀，就不需要加桂枝了。
《內經》提到，先熱後寒的溫瘧，是冬天受風寒，寒邪藏在骨髓裡。到了春天陽氣旺盛，邪氣無法排出。遇到盛暑，腦髓被灼傷，肌肉消瘦，皮膚腠理開泄，或者用力過度，邪氣隨著汗液排出。這種疾病藏在腎臟，是從內部先發病，然後外顯。這樣的情況下，陰虛陽盛，陽盛則熱；衰弱則氣又反入，反入則陽虛，陽虛則寒。
所以先熱後寒，稱為溫瘧。治療宜用人參白虎湯，如果還有外邪，可以加桂枝；還可以服用金匱腎氣丸去附子，加倍桂枝煎湯，口渴就喝。因為從腎臟發病，高燒不退，體內就像火燒一樣，所以要迅速用白虎湯退熱。等到瘧疾症狀減輕，邪氣又回到腎臟，陰精與邪氣相持，就會出現寒症。如果不注重滋陰補腎，十幾次發作後，陰精就會耗竭。
這種潛伏的邪氣自行發作的溫病，和溫病之後再次受寒而變成的溫瘧，名稱相同，但實際上是不同的，但都屬於少陰經，所以詳細辨別，以消除疑惑。
這兩種疾病的來源略有不同，但滋陰清熱的治療方法大致相同。只是前者是再次受寒，應該根據症狀，考慮到疏散外邪的治療方法，這樣才更全面。