《溫熱逢源》~ 卷上 (12)
卷上 (12)
1. 詳註仲景伏氣化溫證治各條
服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。
詒按:桂枝湯治風邪傷衛,表病而里和者,用之得當,則微汗而解。此則溫邪自內而發,誤用桂枝,適以助邪而耗液,故大汗大渴,熱勢轉甚。主以白虎,所以泄熱解煩;因陰液被劫,故加人參以救之也。
太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。
張路玉曰:黃芩湯,溫病之主方,即桂枝湯以黃芩易桂枝去生薑也。蓋桂枝主在表風寒,黃芩主在裡風熱;其生薑辛散,非溫熱所宜,故去之。
周禹載曰:明言太少二陽,何不用二經藥,則以非傷寒故也。何以知其非傷寒,以不惡寒而即熱,不得謂之傷寒也。何以云太少二陽,以或脅滿,或頭痛,或口苦引飲,皆二經證也。果系傷寒合病,應見表證;今不但無表,且有下利里證。如雲傷寒協熱下利,必自傳經來,不若此之即利也。
蓋溫邪內郁已久,中氣不足者,豈能一時盡泄於外,其下走而作利,亦自然之勢也。
王夢隱曰:少陽膽木,挾火被猖;嘔是上衝,利由下迫;何必中虛始利,飲聚而嘔乎。半夏、生薑,專開飲結;如其熱熾,宜易連、茹。
三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗。
周禹載曰:溫病至三陽合病,其邪熱溷實可知,故脈浮大也。意邪在少陰,尺脈已大,今由內達外,而浮大見於關上,故曰上關上也。然脈雖見於陽位,而少陰之源未清,故欲眠仍見少陰證,而盜汗又少陽證也。太陽脈浮,陽明脈大,而關上是少陽部位,故三陽合病。
詒按:春溫所以異於熱病者,以目合則汗,不似熱病之大汗不止也。
楊素園曰:此條與發汗已身灼熱之風溫,初是一串,初起為此病,誤汗則為風溫。
按:此條治法,繆仲淳擬用百合一兩,麥冬五錢,知母、花粉、白芍各二錢,鱉甲三錢,炙甘草一錢,竹葉五十片。
金匱曰:溫瘧者,其脈如平,身無寒但熱,骨節疼煩,時嘔,白虎加桂枝湯主之。
尤拙吾曰:此與內經論瘧文不同。內經論其因,此詳其脈與證也。癉瘧、溫瘧俱無寒但熱,俱嘔,而其因不同。癉瘧者,肺素有熱,而外加感冒,為表寒裡熱之證;緣陰氣內虛,不能與陽相爭,故不作寒也。溫瘧者,邪氣內伏少陰,至春夏而發,為伏氣外出之證;寒蓄久而變熱,故亦不作寒也。
脈如平者,病非外感,故脈如平時也。骨節疼煩、時嘔者,熱從少陰而出,舍於腎之所合,而上並於陽明也。白虎甘寒除熱,桂枝則因勢而利導之耳。
王夢隱曰:喻氏謂仲景論瘧,既云弦數者多熱,而復申一義曰,弦數者風發;可見多熱不已,必至耗液生風,木來侮土,傳其熱於胃。此非可徒求之藥,須以飲食消息,止其熾熱,如梨汁、蔗漿之類,以止渴生津,正內經風淫於內,治以甘寒之旨也。
白話文:
詳註仲景伏氣化溫證治各條
服用桂枝湯後,大量出汗,但口渴難耐,脈搏洪大有力,應使用白虎加人參湯治療。
桂枝湯用於治療風寒侵襲肌表,表證明顯而裡證平和的疾病,使用得當,則會微微出汗而痊癒。但此處描述的是溫邪由內而發,誤用桂枝湯反而會助長邪氣,消耗體液,導致大量出汗和口渴,病情加重。因此,用白虎湯來瀉熱解煩;由於陰液被耗損,所以加入人參來補充。
太陽經和少陽經同時患病,伴有腹瀉的,用黃芩湯;如果伴有嘔吐,則用黃芩加半夏生薑湯治療。
張路玉說:黃芩湯是溫病的主方,相當於將桂枝湯中的桂枝換成黃芩,並去除生薑。這是因為桂枝主要治療表證的風寒,而黃芩主要治療裡證的風熱;生薑辛溫散寒,並不適合溫熱病,因此要去除。
周禹載說:既然明確是太陽經和少陽經同時患病,為何不用治療這兩經的藥方呢?這是因為這不是傷寒病。怎麼知道它不是傷寒?因為它沒有惡寒卻發熱,這不能稱為傷寒。為什麼說它是太陽經和少陽經同時患病呢?因為病人可能出現脅肋脹滿、頭痛、口苦咽乾等症狀,這些都是太陽經和少陽經的病症。如果真是傷寒合併其他病症,應該出現表證;而現在不僅沒有表證,反而有腹瀉等裡證。如果說是傷寒合併熱邪導致腹瀉,那麼熱邪必然是循經絡傳播而來,而不是像這樣直接腹瀉。
溫邪鬱積於內已久,中氣不足,邪氣豈能一下子全部排出體外?所以下注而腹瀉,也是自然規律。
王夢隱說:少陽膽經屬木,肝膽之火熾盛;嘔吐是邪氣上衝,腹瀉是邪氣下迫;何必一定要中氣虛弱才會腹瀉,津液停聚才會嘔吐呢?半夏和生薑專門治療飲邪停聚;如果熱邪熾盛,應該改用連翹和蘆根。
三陽經同時患病,脈象浮大,關脈部位浮大,病人只想睡覺,眼睛閉上就出汗。
周禹載說:溫病發展到三陽經同時患病,其邪熱充盛的情況是可以知道的,所以脈象浮大。意思是邪氣在少陰經,尺脈已大,現在由內向外傳播,所以關脈部位浮大,所以說關脈部位浮大。雖然脈象出現在陽位,但少陰經的病邪還未清除,所以病人想睡覺,這仍然是少陰經的症狀,而盜汗又是少陽經的症狀。太陽經脈象浮,陽明經脈象大,而關脈是少陽經的部位,所以是三陽經同時患病。
春溫與熱病不同的地方在於,眼睛閉上就出汗,不像熱病那樣汗出不止。
楊素園說:這條與發汗後仍然覺得身體灼熱的風溫病,最初是一起的,一開始是這個病,誤用發汗的方法就會變成風溫病。
治療此病的方法,繆仲淳建議使用百合一兩、麥冬五錢、知母、花粉、白芍各二錢、鱉甲三錢、炙甘草一錢、竹葉五十片。
《金匱要略》記載:溫瘧的脈象平和,身體不寒但發熱,骨節疼痛煩躁,有時嘔吐,用白虎加桂枝湯治療。
尤拙吾說:這與《內經》中關於瘧疾的論述不同。《內經》論述其病因,而這裡詳細說明其脈象和症狀。癉瘧和溫瘧都只有發熱沒有惡寒,都會嘔吐,但其病因不同。癉瘧是肺部本來就有熱邪,又外感風寒,屬於表寒裡熱的證候;因為陰氣內虛,不能與陽氣抗衡,所以不發寒。溫瘧是邪氣潛伏在少陰經,到春夏季節發作,是伏邪外出的證候;寒邪久蓄化熱,所以也不發寒。
脈象平和,說明病情不是外感,所以脈象像平常一樣。骨節疼痛煩躁、有時嘔吐,是熱邪從少陰經而出,停留在腎臟的部位,並向上影響陽明經。白虎湯甘寒瀉熱,桂枝湯則順勢利導。
王夢隱說:喻氏認為仲景關於瘧疾的論述,既說脈象弦數多為熱證,又說脈象弦數是風邪發作;這說明熱邪過盛,必然會導致津液耗損而生風,肝木來克脾土,將熱邪傳給胃經。這不能單靠藥物治療,需要通過飲食來調節,緩解熱邪,比如梨汁、甘蔗汁等,以解渴生津,這正是《內經》中“風淫於內,治以甘寒”的原則。