《溫熱逢源》~ 卷下 (3)
卷下 (3)
1. 伏溫熱結胃腑證治
伏溫化熱而達，其證由少陰而出三陽者，於法為順。惟無形之熱，可從經氣而達。若中焦挾有形食積濁痰，則邪熱蘊蒸，每每乘機入胃，熱結於中，而為可攻之證。蓋胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納。邪熱入胃，則不復他傳。故溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者，十居六七。
前人如又可所論，雖名瘟疫，其實亦系伏邪。所列治法，用攻下者，十之七八。蓋傷寒重在誤下，溫病重在誤汗；溫病早投攻下，不為大害，前賢本有此論。吳氏又確見病證之可下者多，故放膽言之，而不自覺其言之偏重也。陸九芝謂溫病熱自內燔，其最重者，只有陽明經腑兩證。
白話文：
溫熱病症是由少陰經循行至三陽經而發生的，這是正常的病理過程。然而，無形的熱邪也能通過經絡氣血傳播。如果中焦積聚了食物積滯和痰濁，就會造成邪熱蘊積，進而趁機侵入胃部，導致熱結於胃，形成可攻治的病證。因為胃是五臟六腑的匯聚之處，位於中土，最容易容納外邪。邪熱入胃後，就不會再傳播到其他部位。所以溫熱病的熱邪結聚在胃腑，用攻下法治療，往往能取得良好效果，約佔六七成。
古人如又可所論，雖然稱為瘟疫，其實也是潛伏的邪氣。他所提出的治療方法，大多採用攻下法。這也是因為傷寒病症忌諱過早攻下，而溫熱病症忌諱過早發汗；溫熱病早期使用攻下法，並不會造成嚴重危害，前人也都有這樣的觀點。吳氏也經常見到適合使用攻下法的溫熱病證，因此放膽主張攻下法，而不自覺其言論過於偏重。陸九芝認為溫熱病的熱邪是由內部燃燒所致，最嚴重的病證只有陽明經的腑證。
經證用白虎湯，腑證用承氣湯。有此兩法，無不可治之溫病矣。其意專重陽明，若溫病決不涉及別經者，其言亦未免太偏。總之，溫病邪熱蒸郁，入於陽明者居多。熱在於經，猶屬無形之熱。其證煩渴多汗，狂譫脈洪，此白虎證也。若熱結於腑，則齒垢唇焦，晡熱，舌苔焦黃，神昏譫語，脈沉實，此承氣證也。
只要認證清楚，確係熱在於胃，則白虎、承氣，依法投之，可以取效反掌。切勿因疑生怯，反致因循貽誤也。
前人用大黃下奪，有因泄熱而用者（如三黃瀉心）；有因解毒而用者（如三黃解毒），有因疏瘀化痰而用者（如大黃䗪蟲、滾痰丸），有因疏泄結氣而用者（如大黃黃連瀉心），原不專為積滯而設。無如不明醫理者，見方中有大黃一味，即謂之承氣，即謂之攻積；因而疑忌多端，當用不用，坐此貽誤者多矣。
白話文：
溫病初期，若熱邪停留在經絡，就用白虎湯；若熱邪進入腸胃，就用承氣湯。這兩種方劑，幾乎可以治癒所有溫病。不過，這兩種方劑都只針對陽明經，如果溫病沒有涉及陽明經，這說法就太偏執了。總而言之，溫病的熱邪大多會蒸騰郁積在陽明經。如果熱邪停留在經絡，還屬無形之熱，症狀會表現為煩渴多汗、神志不清、脈象洪大，這就是白虎湯的適用症狀。如果熱邪結聚在腸胃，就會出現口臭、嘴唇乾燥、下午發熱、舌苔焦黃、神志昏迷、脈象沉實，這就是承氣湯的適用症狀。
只要診斷明確，確定熱邪停留在胃部，就可以根據病情，依法使用白虎湯或承氣湯，療效顯著。切勿因為懷疑而畏懼，耽誤病情。
古人使用大黃，有的是為了泄熱（比如三黃瀉心湯），有的是為了解毒（比如三黃解毒湯），有的是為了疏通瘀血化痰（比如大黃䗪蟲丸、滾痰丸），有的是為了疏解氣滯（比如大黃黃連瀉心湯），這些藥方並非專門用於治療積滯。然而，一些不懂醫理的人，看到方劑中有大黃，就認為是承氣湯，是攻積的藥方，因此產生很多疑慮，不敢使用，結果耽誤病情的人很多。
傷寒熱結胃腑者，糞多黑而堅燥：溫病熱結於胃者，糞多醬色而溏。藜藿之子，熱結者糞多慄燥；膏粱之人，多食油膩，即有熱灼，糞不即燥，往往有熱蘊日久，糞如汙泥，而仍不結為燥慄者，此不可不知也。有初起病時，便溏作瀉，迨兩三日後，熱勢漸重，乃結於胃而便秘者，仍宜依法下之。
又有熱勢已重，渴飲頻多，或用清泄之劑，因而便泄稀水，堅糞不行者，此熱結旁流也。古法用大承氣下之，吳鞠通改為調胃承氣，甚合。
熱結而成燥糞者，行一二次後，燥糞已完，熱邪即盡。若溏糞如煙膏黴醬者，或一節燥、一節溏者，此等證，其宿垢最不易清，即邪熱亦不易淨。往往有停一二日再行，有行至五六次，多至十餘次者。須看其病情如何，以定下與否。慎勿震於攻下之虛聲，遂謂已下不可再下，因致留邪生變，而受養癰之實禍也。
白話文：
傷寒或溫病導致胃腸積熱，會造成不同的排泄物表現：傷寒患者的糞便多呈黑色且乾燥堅硬，而溫病患者的糞便則多呈現醬色且稀軟。飲食清淡的人，熱結的糞便多呈栗子般乾燥；而飲食油膩的人，即使有熱灼傷，糞便也不一定乾燥，往往熱氣積聚時間長了，糞便會像汙泥一樣，但依然不會乾燥結塊，這點要特別注意。有些人剛開始生病時，糞便稀軟，拉肚子，但兩三天後，熱勢加重，就便秘了，這種情況仍然要依法使用瀉藥。
還有些人，熱勢已經很重，口渴頻頻喝水，即使使用了清熱瀉火的藥物，依然腹瀉稀水，堅硬的糞便排不出來，這是因為熱氣跑到別的地方去了。古法用大承氣湯來瀉下，吳鞠通改為調胃承氣湯，更合適。
熱結導致的乾燥糞便，只要瀉下一次或兩次，乾燥的糞便排完，熱邪就會消失。但是如果糞便像煙膏、黴醬一樣稀軟，或者一塊乾燥一塊稀軟，這種情況就比較麻煩，宿垢很難清除，邪熱也不容易消散。常常需要停個一兩天再瀉下，甚至瀉下五、六次，甚至十多次。要根據病情的狀況決定是否要再用瀉藥，不要被攻下傷身的說法嚇到，而不敢再用瀉藥，結果留住邪氣導致病情加重，反而造成更大的禍患。
光緒初年冬仲，徐君聲之，因欲服補劑，屬為定方。予診其脈，兩尺浮數絃動而不靜。予謂據此脈證，當發冬溫，補劑且從緩進。因疏方，黃芩湯加生地，囑其多服幾劑。當其時飲啖如常，並無疾苦。勉服三兩劑，即停不服。迨十二月十七，忽振寒發熱。兩日後，漸覺神情昏糊困倦，熱勢蒸郁不達，神呆耳聾面垢。
此少陰伏邪，化熱外達。其勢外已入胃，而內發於陰者，尚未離少陰之界，而並有竄入厥陰之勢，病情深重而急。予以至戚，誼無可諉，不得不勉力圖之。先與梔、豉、黃芩二劑，繼進清心涼膈法兩劑，均無大效。而痙厥昏譫，舌燥唇焦，病勢愈急。乃用調胃承氣，加洋參、生地、犀角、羚羊、元參養陰清泄之品。
白話文：
光緒年間冬天，徐君聲先生想服用補品，特地來請我開方。我診斷他的脈象，發現兩尺脈浮動而弦數，不穩定。我告訴他，根據這個脈象，應該要服用溫補的藥物，並且要慢慢開始服用。因此，我開了黃芩湯加生地黃的方子，囑咐他多服用幾劑。當時，他飲食起居如常，並無病痛。勉強服用了三、兩劑後，便停止不再服用。到了十二月十七日，突然發起寒熱。兩天后，逐漸感到精神恍惚，昏昏欲睡，體熱蒸騰卻無法散發，神志呆滯，耳聾，面容憔悴。
這是少陰經的寒邪潛伏，化為熱氣向外發散。邪氣已經進入胃部，並且內在發散於陰分，還沒有離開少陰經的範圍，但已經有向厥陰經蔓延的趨勢，病情非常嚴重而緊急。因為與徐先生關係親密，我責無旁貸，不得不盡力醫治。先用梔子、豉、黃芩二劑，接着用清心涼膈的藥物兩劑，但效果都不大。而患者卻出現抽搐昏迷，神志不清，舌燥唇乾，病勢更加危急。於是，我用調胃承氣湯，加入人參、生地黃、犀角、羚羊角、元參等滋陰清泄之物。
兩劑之後，始得溏糞如黴醬者二遍。間進犀、羚、地、芍、豆豉、梔、丹、芩、元參，養陰熄熱，清透少陰之劑，而熱仍不減。乃再與調胃承氣合增液法，又行垢糞一次。此後即以此法，與養陰清泄之法相間迭用。自十二月二十三起，至正月初十，通共服承氣八劑，行宿垢溏黑者十餘次，裡熱始得漸鬆，神情亦漸清朗。用養陰之劑，調理兩月而痊。
按：此證少陰伏邪本重，其化熱而發也，設熱邪全聚於胃，即使熱壅極重，猶可以下泄之藥，背城借一，以圖幸功。乃中焦之熱勢已劇，而伏熱之潰陰分者，又內熾於少、厥兩陰之界，岌岌乎有蒙陷痙厥之險。不得已用助陰托邪之法，從陰分清化，使其漸次外透。其已達於胃者，用緩下法，使之隨時下泄。
白話文：
病人服用了兩劑藥後，開始排出像黴醬一樣稀軟的糞便，一共排了兩次。之後，醫生給他開了犀角、羚羊角、地黃、芍藥、豆豉、梔子、丹皮、黃芩、元參等藥材組成的方劑，目的是滋陰降火，清除少陰經的熱邪。然而，病人的熱症仍未消退。醫生於是再次使用調胃承氣湯，並加入增液的方法，病人又排了一次黑臭的糞便。之後，醫生便採用此法，交替使用調胃承氣湯和滋陰清泄的方劑，來治療病人的熱症。從十二月二十三日到正月初十，病人一共服用了八劑承氣湯，排出十餘次宿垢溏黑的大便，體內的熱邪才逐漸減輕，精神也漸漸好轉。最後，醫生用滋陰的方劑調理了兩個月，病人終於痊癒。
戰守兼施，隨機應變。如是者，將及兩旬，邪熱始得退清。假使攻下一兩次後，即畏其虛而疑不能決，則其險有不堪設想者。然則焦頭爛額，得為今日之上客者，幸也。
長媳徐氏，戊戌七月，患感冒挾肝氣發熱，脘痛嘔惡不納者，五六日。八月朔，得大解頗暢。余謂大便一通，病可松也。不意至夜，寒熱大作，噁心乾嘔，徹夜不止。與左金、平胃、溫膽、瀉心，均無寸效。至初五日，煩躁口渴，舌燥起刺。予以其質弱陰虧，慮其不耐壯熱，急思乘早擊退，冀免淹纏，遂用涼膈合瀉心法，佐以洋參、石斛等。
連進兩劑，得大解兩遍，嘔惡即止，而裡熱不減，間服養陰泄熱藥一二劑，大便仍不行，而舌苔灰熱轉厚。乃改用調胃承氣合增液法，間日一進。每進一劑，即行一次，糞色或黃或黑，或溏或結。又進三次，至十五日，方中大黃重至五錢，乃腹中大痛，宿糞暢行。當時冷汗肢厥，幾乎氣脫不回。
白話文：
打仗要防守也要進攻，要根據情況靈活應變。這樣一來，大概兩週左右，邪氣和熱氣就會消退。如果打贏了一兩次之後，就害怕對方虛弱而不敢下決心，那後果不堪設想。幸好，這次能夠化險為夷，真是幸運。
長媳徐氏，戊戌年七月，患感冒併發肝氣導致發熱，胸腹疼痛、噁心嘔吐、飲食不進，已經五、六天了。八月初一，大便通暢了。我認為大便通了，病情應該會減輕。沒想到到了晚上，寒熱交替，噁心乾嘔，整夜不停。我用左金丸、平胃散、溫膽湯、瀉心湯等藥，一點效果都沒有。到了初五，她煩躁口渴，舌頭乾燥起刺。我考慮到她體質虛弱、陰氣不足，擔心她受不了強烈的高熱，急於早點消除熱氣，避免病情長期纏綿，就用涼膈散合瀉心湯的方子，再加一些西洋參、石斛等藥材。
連續服用兩劑藥，她連續拉了兩次肚子，嘔吐也止住了，但是裡面的熱氣還沒有消退，我又間隔著服用了一些滋陰泄熱的藥物，大便仍然不通，舌苔發灰發熱，而且越來越厚。於是，我改用調胃承氣湯合增液湯的方子，隔一天服用一次。每次服用一劑，她就大便一次，糞便顏色或黃或黑，或稀或稠。又服用三次藥，到了十五日，藥方中的大黃加重到五錢，結果她肚子劇痛，宿便排泄出來了。當時她滿身冷汗、四肢冰冷，幾乎昏迷過去。
急進人參以扶正氣，始漸定。自此次暢行後，裡熱漸鬆，用藥總以養陰扶胃為主。每間三四日，大解不行，即用人參湯送大黃丸藥一服，或瀉葉湯一盞，大便始行，而糞色仍黑紫如醬。至九月初，乃能漸進米湯稀粥。然每至三五日大解不通，即覺胃熱熏郁，須與清泄，得大解始平。
至九月十九日，服瀉葉湯後，忽然宿垢大行，得黑糞半桶之多：然後積熱濁熱，始得一律肅清，不再有餘熱熏蒸矣。自初病至此，共用大黃三兩零，元明粉一兩零，人參參鬚二三兩，洋參、麥冬各十餘兩，鮮地，石斛各一斤，其犀、羚、珠粉等味，用數少者不計焉。此證因陰虛質弱之體，患此大病，米飲不沾唇者一月，而得全性命者，緣自病迄今始終以扶正養陰為主，故雖屢頻危殆，而卒獲保全。其積垢行至一月有餘而始淨，則初念亦不及料也。
白話文：
為了提升正氣，開始服用人參，情況逐漸穩定下來。自從這次病情好轉後，內熱逐漸消退，用藥以滋陰養胃為主要方向。每隔三四天，如果大便不通，就用人參湯送服大黃丸藥一劑，或服用瀉葉湯一杯，大便才得以暢通，但糞便顏色仍然是黑紫色如醬油。直到九月初，才逐漸能吃米湯稀粥。然而，每隔三五天大便不通，就會感覺胃熱悶郁，需要用清涼的藥物瀉火，大便暢通後才得以平穩。
九月十九日，服用瀉葉湯後，突然宿便大量排出，排出黑糞半桶之多。然後積熱濁熱，終於徹底肅清，不再有餘熱悶蒸了。從最初患病到現在，總共服用了大黃三兩，元明粉一兩，人參、參鬚二三兩，西洋參、麥冬各十餘兩，鮮地黃、石斛各一斤，其餘犀角、羚羊角、珍珠粉等藥物，用量較少，不一一列舉。這次疾病，由於患者體質虛弱，陰虛體質，患上如此嚴重的病症，一個月都吃不下米湯，卻能保住性命，原因是從患病至今一直以扶正養陰為主要原則，因此雖然多次處於危殆狀態，最終還是獲得保全。積存的宿便排泄了一个多月才排干净，當初也沒想到会這樣。
然從此可知，時病之餘熱不除，皆由積垢不清所致，斷不可顧慮其虛，轉致留邪生變也。又此證最易惑者，其脈始終細弱，毫無實象。惟將見證細意審察，究屬體虛證實，惟有用洋參、鮮地、石斛、大黃，以養陰泄熱，為至當不易之治。碻守不移，始得回一生於九死也，亦幸已哉！
白話文：
然而從這一點可以知道，時疫病症的餘熱未能清除，都是由於積累的毒垢未淨所導致。絕對不能只顧慮身體虛弱，而忽略了餘毒，導致邪氣停留、病情變化。
此外，此病症最容易讓人迷惑的是，脈象始終細弱，毫無實質的徵兆。必須仔細觀察病人的症狀，才能辨別究竟是體虛還是實證。如果確定是體虛，就應該使用人參、鮮地黃、石斛、大黃等藥物，以滋養陰氣、瀉去餘熱，這才是最恰當、不易的治療方法。
堅守不變的原則，才能從九死一生中挽回性命，這可真是萬幸啊！