《溫熱逢源》~ 卷下 (2)
卷下 (2)
1. 論溫病初發脈象舌苔本無一定
溫病之脈，前人謂右脈反大於左，此指邪熱之達於肺、胃者言也。嘗有伏溫初發，其邪熱鬱於少陰，或連及厥陰，而弦數之脈，遂見於左手關尺兩部者甚多。更有邪機深伏，郁湮不達，病象頗深，而脈象轉見細弱不鼓之象：逮托邪化熱，脈始漸見浮硬。此由腎氣先虧，不能鼓邪外達，故脈象如此，其證必非輕淺。
總之，伏溫外發，必從經氣之虛處而出，初無一定路徑，所謂邪之所湊，其氣必虛也。難經云：溫邪行在諸經，不知何經之動。此語空靈活潑，最合病情。蓋其行動，初無一定之徑，外見無一定之證，故其脈亦無一定之脈。至舌苔之色，必邪在胃中蒸郁，其濁氣乃上熏而生苔。
白話文：
溫病的脈象，古人說右邊脈搏比左邊大，這是指邪熱到達肺部和胃部的情況。但有些溫病初期，邪熱會鬱積在少陰經，甚至影響到厥陰經，因此左手關脈和尺脈會出現弦數的現象。還有些情況是邪氣深藏，鬱積不發，病症較為嚴重，脈象反而會變得細弱無力。等到邪氣化熱，脈象才逐漸變得浮硬。這是因為腎氣先虧，無法將邪氣驅散出去，所以才會出現這樣的脈象，病情肯定不輕。
總而言之，溫病發作，一定會從經氣虛弱的地方突破，一開始沒有固定的路徑，所謂邪氣所到之處，必定是氣虛的地方。《難經》中說：「溫邪在諸經行走，不知哪條經脈受影響。」這句話很精妙，最符合實際病情。因為溫邪的行動沒有固定的路線，表面的病症也不固定，所以脈象也就不固定。至於舌苔的顏色，一定是邪氣在胃中蒸鬱，濁氣上熏而形成的。
若邪伏陰經，不涉胃腑，則雖邪熱已劇，仍不見有舌苔也。舌本為心、脾營氣所結，故營分有熱，舌底必絳；心火亢盛。舌尖必紅。然邪深伏下焦。而舌底不見紫絳者，間亦有之。迨邪熱鬱極而發，脈之細弱者，忽變而浮大弦數：舌之淡白者，倏變而灰黑干絳；則勢已燎原，不可響邇。至此而始圖挽救，恐熱邪熾盛，臟腑枯爛，雖有焦頭爛額之客，而已無及矣。
故視病者，必細察見證，再合之色脈，乃有把握。若徒執脈象、舌苔，而求病之寒熱、淺深，則誤者多矣。詒閱歷多年，確知伏溫初起，凡病邪極深者，脈與證較多不合。其故皆由邪氣深伏，不易表見於外。視病者為其所惑，必多誤治。故特表而出之，庶學者知所審擇焉。
白話文：
如果病邪藏匿在陰經，沒有侵入胃腑，即使邪熱很嚴重，也可能不會出現舌苔。舌頭是心、脾營氣匯聚的地方，因此營分有熱，舌底一定發紅；心火過盛，舌尖一定發紅。但是，邪氣深藏在下焦，舌底不一定會呈現紫紅色。等到邪熱鬱積到極點而發作，原本細弱的脈搏，突然變得浮大弦數；原本淡白的舌頭，突然變得灰黑乾燥發紅，這就表示病勢已經蔓延開來，不可輕忽。等到這個時候才想挽救，恐怕邪熱已經非常熾盛，臟腑已經枯爛，即使有急救措施，也已經無濟於事了。
所以看病一定要仔細觀察病症，再結合顏色脈象，才能把握病情。如果只是依賴脈象、舌苔來判斷病情的寒熱、淺深，就會很容易誤診。我多年行醫的經驗，確實知道伏溫初期，凡是病邪極深的人，脈象和症狀往往不一致。原因是邪氣深藏，不易顯露在外。看病的人容易被表象迷惑，就會誤診。所以特地寫出來，希望學習的人能夠仔細審慎。
周禹載曰：溫病熱病之脈，或見浮緊者，乃重感不正之暴寒。寒邪束於外，熱邪蘊於內，故其脈外則繃急，內則洪盛也。又或不識脈形，但見弦脈，便呼為緊，而妄治之。蓋脈之盛而有力者，每每兼弦，豈可錯認為緊，而斷以為寒乎。夫溫病熱病之脈，多在肌肉之分而不甚浮，且右手反盛於左手，誠由怫鬱在內故也。
其左手盛或浮者，必有重感風寒；否則非溫病熱病，自是非時暴寒耳。
白話文：
周禹載說：溫病熱病的脈象，有時會出現浮緊，這是因為患者再次感受了不正當的寒邪所致。寒邪束縛在體表，熱邪蘊藏於內，所以脈象在外則繃緊，在內則洪盛。
也有些人不懂脈象，只看到弦脈，就誤以為是緊脈，然後胡亂治療。其實，脈象強勁有力時，往往會兼具弦脈，怎能錯認為緊脈，而斷定是寒邪呢？
溫病熱病的脈象，大多位於肌肉之間，不甚浮，而且右手的脈象比左手的脈象強盛，這都是因為體內鬱熱所致。
如果左手的脈象強盛或浮，就一定是再次感受了風寒；否則就不是溫病熱病，而是非時節的突然受寒。
2. 伏溫從少陰初發證治
經曰：冬傷於寒，春必病溫。又曰：冬不藏精，春必病溫。分而言之，則一言其邪之實，一言其正之虛。合而言之，則惟其冬不藏精而腎氣先虛，寒邪乃得而傷之。語勢雖若兩平，其義原歸一貫也。喻氏以冬傷於寒，與冬不藏精，又以既不藏精更傷於寒，分立三綱，各為證治。
試思如果冬不藏精，別無受寒之事，則其病為純虛，與溫病何涉。蓋喻氏只顧作文之排場，而不自覺其言之不切於病情也。原其邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏於少陰。逮春時陽氣內動，則寒邪化熱而出。其發也，有因陽氣內動而發者，亦有時邪外感引動而發者。
凡陽氣內動，寒邪化熱而發之證，外雖微有形寒，而裡熱熾甚，不惡風寒，骨節煩疼：渴熱少汗（初起少汗至陽明即多汗矣）。用藥宜助陰氣，以托邪外達，勿任留戀。其為時邪引動而發者：須辨其所挾何邪，或風溫，或暴寒，或暑熱。當於前法中，參入疏解新邪之意（詳外挾新邪條內）。
白話文：
古文中說到：“冬天因為寒冷受到損傷，春天一定會患上溫病。”又說：“冬天沒有好好保養身體，春天一定會患上溫病。”從不同的角度來說，第一句是說明疾病的來源實際上是由於邪氣侵襲，第二句是指出疾病的根本原因在於正氣不足。綜合起來看，只有冬季沒有好好保養身體、導致腎氣衰弱的情況下，才容易被寒邪所侵害。雖然這兩個觀點表面上看似平等，但其實它們都是一脈相承的道理。喻氏把“冬天因為寒冷受到損傷”和“冬天沒有好好保養身體”，以及已經沒有足夠精力再遭受寒冷影響的人羣，分成三個主要類型，分別對應不同症狀進行治療。
假設一個人在冬天沒有好好保養身體，而且沒有遭遇過寒冷，那麼他患上的就是完全虛弱的病症，跟溫病毫無關係。這是因為喻氏只是注重文章的形式美，卻忽略了自己所講的話是否符合病情。追溯病因，最初的時候由於腎氣衰弱，所以邪氣才能接近並潛伏在少陰部位。等到春季天氣轉暖，內部的陽氣開始活躍，就會使寒邪轉變成為熱邪出現。這種情況下的發作，有的是因為內部陽氣活動引起的，也有時因爲外部感染了新的病毒導致發作了。
所有由於內部陽氣活動引起熱邪發作的症狀，在外表雖然稍微有些畏冷，但是體內熱度非常高，並且不會感到怕風怕冷，關節疼痛難忍；口乾舌燥，發熱出汗(初期少量出汗到了陽明階段就會大量出汗)。治療應該幫助陰氣恢復，讓邪氣向外排出，不要讓它停留太久。那些由時邪引發的情況: 需要辨別它們攜帶的是什麼類型的邪氣, 可能包括風溫、突然變冷或者炎熱等。在這種情況下，治療方法應結合前面的方法並加入疏散解除新邪的意思 (詳細內容請參見相關條目中的說明) 。"
再看其兼挾之邪，輕重如何。輕者可以兼治。重者即當在初起時，著意先撤新邪；俟新邪既解，再治伏邪，方不礙手。此須權其輕重緩急，以定其治法，不可豫設成見也。寒邪潛伏少陰，寒必傷陽；腎陽既弱，則不能蒸化而鼓動之。每見有溫邪初發，而腎陽先餒，因之邪機冰伏，欲達不達，展轉之間，邪即內陷，不可挽救，此最難著手之危證（另詳邪郁少陰條內）。
其或邪已化熱，則邪熱燎原，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證蜂起，故治伏溫病，當步步顧其陰液。當初起時，其外達之路，或由三陽，或由肺胃，尚未有定程，其邪仍在少陰界內。
前人治溫病之法：如千金用陽旦湯，則偏於太陽：陸九芝用葛根芩連湯，則偏於陽明；張石頑用小柴胡湯，則偏於少陽；至喻嘉言之麻附細辛，則過於猛悍矣，葉香岩之辛涼清解，則失之膚淺矣。愚意不若用黃芩湯加豆豉、元參，為至當不易之法。蓋黃芩湯為清泄裡熱之專劑。
白話文：
再觀察患者同時存在的其他病邪，輕重如何。如果病邪較輕，可以同時治療。如果病邪較重，就應該在病初發時，專心先消除新發的病邪；等到新病邪消退後，再治療潛伏的病邪，這樣才能順利治癒。這需要根據病邪輕重緩急，決定治療方法，不能預先設定固定的觀點。寒邪潛伏在少陰經，寒邪必然會損傷陽氣；腎陽虛弱，就無法蒸化水液和推動氣血。常常看到溫邪剛開始發病，腎陽就先衰退，導致病邪停滯在少陰經，想要發散卻又散不出去，反覆之間，病邪就侵入內部，無法挽救，這是最難治療的危重症狀（詳細內容請參閱邪郁少陰條）。
也有可能病邪已經化熱，那麼邪熱就會蔓延全身，很容易灼傷陰液，陰液受損，就會出現各種併發症。所以治療伏溫病，應該步步注意保護陰液。病初發時，病邪從體表發散的路徑，可能是從太陽經，也可能是從肺胃經，尚未確定，病邪仍然在少陰經範圍內。
古人治療溫病的方法，像《千金方》中的陽旦湯，偏向於治療太陽經的病證；陸九芝的葛根芩連湯，偏向於治療陽明經的病證；張石頑的小柴胡湯，偏向於治療少陽經的病證；到喻嘉言的麻附細辛，就過於猛烈；葉香岩的辛涼清解，又顯得淺薄。我認為不如用黃芩湯加上豆豉、元參，是最恰當不易的方法。因為黃芩湯是清泄裡熱的專用藥方。
加以豆豉為黑豆所造，本入腎經；又蒸罨而成，與伏邪之蒸鬱而發相同；且性味和平，無逼汗耗陰之弊：故豆豉為宣發少陰伏邪的對之藥。再加元參以補腎陰。一面泄熱，一面透邪，凡溫邪初起，邪熱未離少陰者，其治法不外是矣。至兼挾別項外感，或兼內傷，或邪雖未脫少陰，而已兼有三陽見證者，均宜臨證參酌施治，固非可刻舟以求劍矣。
白話文：
豆豉是由黑豆製成，性入腎經，而且經過蒸罨，與潛伏的邪氣蒸發而發病相似，同時性味平和，不會逼汗耗損陰氣。因此，豆豉是宣發少陰經潛伏邪氣的最佳藥物。再加入元參可以補腎陰。一方面泄熱，一方面透邪，對於溫邪初起、邪熱尚未離開少陰經的患者，治療方法無非就是如此。若患者同時伴隨其他外感疾病，或者內傷，或者邪氣尚未離開少陰經，但已有三陽經的症狀，都需要根據實際情況進行治療，不能一成不變地照搬藥方。
3. 伏溫由少陰外達三陽證治
寒邪潛伏少陰，得陽氣鼓動而化熱。苟腎氣不至虛餒，則邪不能容而外達。其最順者，邪不留戀於陰，而徑出於三陽，則見三陽經證。太陽則惡寒發熱，頭項疼，腰脊強，治宜豉、芩，合陽旦湯。陽明則壯熱鼻乾，不得臥，治宜豉、芩，合葛根、知母等味。少陽則寒熱往來，口苦脅痛，治宜芩、豉，合柴胡、山梔等味。
其邪初出三陽，或兼新感，外有惡寒無汗等證，則桂、葛、柴胡，自當參用。若裡熱已甚則不宜桂枝，壯熱汗多則不宜葛根，內風易動則不宜柴胡，此則又在臨時之化裁矣。難經曰：溫邪行在諸經，不知何經之動也。故其發也，本無定處，大略乘經氣之虛，或挾別邪而發。如太陽虛則發於太陽，陰氣虛則戀於陰分。
白話文：
當寒邪潛伏在少陰經脈時，受到陽氣的驅動就會轉化為熱。如果腎氣充足，寒邪就無法停留而會向外排出。最順暢的狀態是寒邪不留在陰經，直接從三陽經脈排出，就會出現三陽經的症狀。太陽經的症狀是惡寒發熱、頭項疼痛、腰脊僵硬，可以用豉、芩，配合陽旦湯治療。陽明經的症狀是壯熱、鼻乾、無法躺臥，可以用豉、芩，配合葛根、知母等藥物治療。少陽經的症狀是寒熱交替、口苦脅痛，可以用芩、豉，配合柴胡、山梔等藥物治療。
當寒邪剛從三陽經脈排出，或者同時伴有新感受寒，出現惡寒無汗等症狀時，就需要加入桂枝、葛根、柴胡等藥物。如果裡熱已經很嚴重，就不適合使用桂枝；如果壯熱汗多，就不適合使用葛根；如果內風容易躁動，就不適合使用柴胡。這些都需要根據當時的情況靈活調整。難經說：溫邪在諸經脈中遊走，我們無法確定哪條經脈被影響了。因此，溫邪的發病部位沒有固定，主要依賴經氣虛弱的部位，或者夾雜其他邪氣而發病。例如，太陽經氣虛弱，就會發病於太陽經；陰氣虛弱，就會停留在陰分。
其有溫邪化熱已出三陽，而未盡之邪尚有伏於少陰而未化者（此腎氣不充，宜兼溫托）；即或全數化熱，而其熱有半出於陽，半戀於陰者（此陰氣不足，不能托邪，當兼養陰）；用藥總宜隨證化裁，活潑潑地，方能應手取效也。
白話文：
意思是說，如果溫邪化熱已經到達了三陽經，但是邪氣尚未完全消散，還有一些殘餘的邪氣潛伏在少陰經尚未化解（這表示腎氣不足，需要兼顧溫補和托邪）；即使邪氣完全化熱，也有可能一半的熱氣已經出現在陽經，一半的熱氣還停留在陰經（這表示陰氣不足，無法將邪氣托出，應該同時滋養陰氣）。用藥一定要根據病情的變化靈活調整，像活潑的流水一樣，才能藥到病除。