《溫熱逢源》~ 卷下 (2)
卷下 (2)
1. 論溫病初發脈象舌苔本無一定
溫病之脈，前人謂右脈反大於左，此指邪熱之達於肺、胃者言也。嘗有伏溫初發，其邪熱鬱於少陰，或連及厥陰，而弦數之脈，遂見於左手關尺兩部者甚多。更有邪機深伏，郁湮不達，病象頗深，而脈象轉見細弱不鼓之象：逮托邪化熱，脈始漸見浮硬。此由腎氣先虧，不能鼓邪外達，故脈象如此，其證必非輕淺。
總之，伏溫外發，必從經氣之虛處而出，初無一定路徑，所謂邪之所湊，其氣必虛也。難經云：溫邪行在諸經，不知何經之動。此語空靈活潑，最合病情。蓋其行動，初無一定之徑，外見無一定之證，故其脈亦無一定之脈。至舌苔之色，必邪在胃中蒸郁，其濁氣乃上熏而生苔。
若邪伏陰經，不涉胃腑，則雖邪熱已劇，仍不見有舌苔也。舌本為心、脾營氣所結，故營分有熱，舌底必絳；心火亢盛。舌尖必紅。然邪深伏下焦。而舌底不見紫絳者，間亦有之。迨邪熱鬱極而發，脈之細弱者，忽變而浮大弦數：舌之淡白者，倏變而灰黑干絳；則勢已燎原，不可響邇。至此而始圖挽救，恐熱邪熾盛，臟腑枯爛，雖有焦頭爛額之客，而已無及矣。
故視病者，必細察見證，再合之色脈，乃有把握。若徒執脈象、舌苔，而求病之寒熱、淺深，則誤者多矣。詒閱歷多年，確知伏溫初起，凡病邪極深者，脈與證較多不合。其故皆由邪氣深伏，不易表見於外。視病者為其所惑，必多誤治。故特表而出之，庶學者知所審擇焉。
周禹載曰：溫病熱病之脈，或見浮緊者，乃重感不正之暴寒。寒邪束於外，熱邪蘊於內，故其脈外則繃急，內則洪盛也。又或不識脈形，但見弦脈，便呼為緊，而妄治之。蓋脈之盛而有力者，每每兼弦，豈可錯認為緊，而斷以為寒乎。夫溫病熱病之脈，多在肌肉之分而不甚浮，且右手反盛於左手，誠由怫鬱在內故也。
其左手盛或浮者，必有重感風寒；否則非溫病熱病，自是非時暴寒耳。
2. 伏溫從少陰初發證治
經曰：冬傷於寒，春必病溫。又曰：冬不藏精，春必病溫。分而言之，則一言其邪之實，一言其正之虛。合而言之，則惟其冬不藏精而腎氣先虛，寒邪乃得而傷之。語勢雖若兩平，其義原歸一貫也。喻氏以冬傷於寒，與冬不藏精，又以既不藏精更傷於寒，分立三綱，各為證治。
試思如果冬不藏精，別無受寒之事，則其病為純虛，與溫病何涉。蓋喻氏只顧作文之排場，而不自覺其言之不切於病情也。原其邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏於少陰。逮春時陽氣內動，則寒邪化熱而出。其發也，有因陽氣內動而發者，亦有時邪外感引動而發者。
凡陽氣內動，寒邪化熱而發之證，外雖微有形寒，而裡熱熾甚，不惡風寒，骨節煩疼：渴熱少汗（初起少汗至陽明即多汗矣）。用藥宜助陰氣，以托邪外達，勿任留戀。其為時邪引動而發者：須辨其所挾何邪，或風溫，或暴寒，或暑熱。當於前法中，參入疏解新邪之意（詳外挾新邪條內）。
再看其兼挾之邪，輕重如何。輕者可以兼治。重者即當在初起時，著意先撤新邪；俟新邪既解，再治伏邪，方不礙手。此須權其輕重緩急，以定其治法，不可豫設成見也。寒邪潛伏少陰，寒必傷陽；腎陽既弱，則不能蒸化而鼓動之。每見有溫邪初發，而腎陽先餒，因之邪機冰伏，欲達不達，展轉之間，邪即內陷，不可挽救，此最難著手之危證（另詳邪郁少陰條內）。
其或邪已化熱，則邪熱燎原，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證蜂起，故治伏溫病，當步步顧其陰液。當初起時，其外達之路，或由三陽，或由肺胃，尚未有定程，其邪仍在少陰界內。
前人治溫病之法：如千金用陽旦湯，則偏於太陽：陸九芝用葛根芩連湯，則偏於陽明；張石頑用小柴胡湯，則偏於少陽；至喻嘉言之麻附細辛，則過於猛悍矣，葉香岩之辛涼清解，則失之膚淺矣。愚意不若用黃芩湯加豆豉、元參，為至當不易之法。蓋黃芩湯為清泄裡熱之專劑。
加以豆豉為黑豆所造，本入腎經；又蒸罨而成，與伏邪之蒸鬱而發相同；且性味和平，無逼汗耗陰之弊：故豆豉為宣發少陰伏邪的對之藥。再加元參以補腎陰。一面泄熱，一面透邪，凡溫邪初起，邪熱未離少陰者，其治法不外是矣。至兼挾別項外感，或兼內傷，或邪雖未脫少陰，而已兼有三陽見證者，均宜臨證參酌施治，固非可刻舟以求劍矣。
3. 伏溫由少陰外達三陽證治
寒邪潛伏少陰，得陽氣鼓動而化熱。苟腎氣不至虛餒，則邪不能容而外達。其最順者，邪不留戀於陰，而徑出於三陽，則見三陽經證。太陽則惡寒發熱，頭項疼，腰脊強，治宜豉、芩，合陽旦湯。陽明則壯熱鼻乾，不得臥，治宜豉、芩，合葛根、知母等味。少陽則寒熱往來，口苦脅痛，治宜芩、豉，合柴胡、山梔等味。
其邪初出三陽，或兼新感，外有惡寒無汗等證，則桂、葛、柴胡，自當參用。若裡熱已甚則不宜桂枝，壯熱汗多則不宜葛根，內風易動則不宜柴胡，此則又在臨時之化裁矣。難經曰：溫邪行在諸經，不知何經之動也。故其發也，本無定處，大略乘經氣之虛，或挾別邪而發。如太陽虛則發於太陽，陰氣虛則戀於陰分。
其有溫邪化熱已出三陽，而未盡之邪尚有伏於少陰而未化者（此腎氣不充，宜兼溫托）；即或全數化熱，而其熱有半出於陽，半戀於陰者（此陰氣不足，不能托邪，當兼養陰）；用藥總宜隨證化裁，活潑潑地，方能應手取效也。