《溫熱暑疫全書》~ 卷四·疫病方論 (1)
卷四·疫病方論 (1)
1. 卷四·疫病方論
吳又可曰。疫癘之邪。從口鼻而入。舍於伏脊之內。去表不遠。附胃亦近。乃表裡之分界。即內經瘧論所謂橫連膜原者也。其熱淫不正之氣。本氣充滿者。或不受邪。適有內因。便乘外因。感之淺者。或俟有觸而發。若感之深者。中而即病也。其始陽格於內。營衛運行之機。
阻抑於表。遂覺凜凜惡寒。甚則四肢厥逆。至陽氣困鬱而通。厥回而中外皆熱。昏昧不爽。壯熱自汗。此時邪伏膜原。縱使有汗。熱不得解。必俟伏邪已潰。表氣潛行於內。精氣自內達表。表裡相通。振慄大汗。邪方外出。此名戰汗。脈靜身涼而愈也。若伏邪未盡。必復發熱。
其熱有久有淺。因所感之輕重也。因元氣之盛衰也。要皆始先惡寒。既而發熱。至於發出。方顯變證。其證或從外解。或從內陷。外解則易。內陷則難。更有先後表裡不同。有先表后里者。有先里後表者。有但表而不復里者。有但里而不復表者。有表而里再表者。有里而表再里者。
有表裡分傳者。有表多於里者。有里多於表者。此為九傳。從外解者。或發煩。或戰汗自汗。從內陷者。胸膈痞悶。心下脹滿。腹中痛。燥結便秘。熱結旁流。協熱下利。或嘔吐噁心。譫語舌黃。及黑苔芒刺等證。因證用治。脈不浮不沉而數。晝夜皆熱。日晡益甚。頭疼身痛。
不可用辛熱藥汗之。又不可下。宜用達原飲。以透膜原之邪為當也。若見各經。加入引各經藥。不可執滯。感之輕者。舌苔亦薄。脈亦不甚數。如此者。必從汗解。如不能得汗。邪氣盤錯於膜原。表裡不相通達。未可強汗。衣被逼汗。湯火劫汗也。感之重者。舌上苔如粉漬。
藥後反從內陷。舌根先黃。漸至中央。此邪漸入胃也。前方用大黃下之。若脈長洪而數大汗多。此邪氣適離膜原。欲表未表。白虎湯證也。如舌上純黃色。兼見里證。此邪已入胃。乃承氣湯證也。有兩三日即離膜原者。有半月十日不傳者。有初得之四五日。厭厭聶聶。至五六日。
陡然勢張者。凡元氣勝者。毒易傳化。元氣薄者。邪不易化。即不易傳。故曰邪與元氣。不兩立也。倘有他病久虧。適又感邪。能感而不能化。安望其傳。不傳則邪不去。淹留日久。愈沉愈伏。因誤進參、耆。愈壅愈固。不死不休也。
達原飲
檳榔（二錢），草果（五分），厚朴（一錢），知母（一錢），芍藥（一錢），甘草（五分），黃芩（一錢）
上七味。以水二鍾。煎八分溫服。
疫邪為病。有從戰汗解者。有從自汗盜汗不解者。有無汗竟全歸胃者。有自汗淋漓。熱渴反甚。終得戰汗而解者。有胃氣壅抑。必從下而得戰汗解者。有汗解未盡。越三四日前熱復發者。有發黃因下。而復熱發出斑者。有竟從發斑而愈者。有里證急。雖有斑不愈者。此雖傳變不常。
要亦為常變也。又有局外之變者。男子適逢使內。邪熱乘虛陷於下焦。氣道不施。以致小便淋塞。少腹脹滿。至夜發熱。以導赤五苓散之類。分毫不效。與大承氣一服。小便如注而愈。女子經水適來適斷。失血崩帶。及心痛疝氣。痰火喘哮。凡此皆非常變。大抵邪行如水。惟窪處受之。
此妙喻也。要之新疫而來舊病。但治其疫。他病自已也。
疫發一二日。舌上苔白如粉。早服達原飲一服。午後舌色變黃。隨見胸膈滿痛。大渴煩燥。此伏邪之毒傳裡也。前方加大黃下之。煩熱稍減。傍晚復加躁煩。發熱通舌變黑。刺生。鼻如煙煤。此邪毒最重。復合瘀胃。急投承氣湯。抵暮大下。至夜半熱退。次早苔刺如失。一日有此三變。
數日之法。一日行之。因其毒甚。故傳變亦速。用藥不得不緊。設用緩劑。必無救矣。每見瘟疫二三日即死者。皆此類也。
疫病初起。脈雖數。未至洪大。其邪尚在膜原。宜達原飲。若誤用白虎。既無破結之能。但求清熱。是猶揚湯止沸耳。邪入胃者。非承氣不愈。誤用白虎。既無奪邪之能。徒伐胃氣。反抑邪毒。致脈不行。反變細小。倘認陽證陰脈。妄言不治。因見脈微。復不敢下。逡巡死耳。當此之際。惟急投承氣湯。庶可救也。
疫發於半表半裡。一定之法也。至於傳變。出表入里。表裡分傳。俱未可定。醫見有表有里。乃引經論。先解其表。乃攻其里。此大謬也。嘗見大劑麻黃。一毫無汗。轉加煩熱者何耶。蓋發汗者。以邪氣在表。故用表藥。即得宣其氣而使之出也。今邪在裡。裡氣結滯。陽氣不得即達於表。
即四肢未免微厥。又安能氣勢蒸蒸而達乎外。譬之水注。閉其後竅。則前竅不得涓滴。與此欲汗之義相類。故必承氣解其里。裡氣一通。不待發散。多有自汗而解者。其義可知也。設下後脈浮而微數。身微熱。神思不爽。此邪熱浮於肌表。而里已無滯也。再與白虎湯。則餘熱復得清散。
外即蒸蒸汗解。仍此意也。若下後脈空而數。按之豁然如無。宜白虎加人參湯。覆杯即汗解。下後脈數而浮。原當汗解。遷延五六日。脈證不改。仍不得汗者。以其反復數下。致血液枯。正氣微故也。用白虎加人參湯。以涼解中外。鼓舞元氣。開泄腠理。即得汗而解也。里證脈沉而數。
當下之。下之當得汗解。脈改浮矣。今不得汗。二三日脈更沉者。膜原之邪。仍瘀到胃也。更宜下之。或脈浮即與白虎湯。里證下後。熱退身涼。越幾日復熱者。非關飲食勞復。乃膜原之餘邪復聚。醫者不知。每歸咎於病者誤也。仍下之為當。但製劑宜輕耳。
應下失下。口燥舌乾而渴。身反熱減。四肢時厥。欲得被近火。此陽氣伏也。既下厥回。脈大而數。舌上生津。不思水飲。此里邪去而鬱陽暴伸也。宜柴胡清燥湯。去栝蔞根、知母。加葛根。隨其性而升泄之。
白芍藥，當歸，生地黃，陳皮，甘草，竹心，燈心，栝蔞根，知母，柴胡
上九味。水煎溫服。
溫病下後。二三日舌上覆生苔刺。邪未盡也。再下之。苔刺雖去。而煩熱未除。更下之。熱渴已減。日後更復熱復苔者。更下之。不以數計。總之有是證。則用是藥耳。醫者經歷未到。中道生疑。往往失治。但其中有間日一下者。有連下三四日者。有下二日間一日者。其後輕重緩急。
有應用柴胡清燥湯者。有用犀角地黃湯者。至投承氣。何日多與少與。亦皆治法。苟或不明。亦足誤事。然數下之證。亦僅見也。
疫病下後。脈證俱平。腹中有塊。按之則痛。自覺有所阻而微悶。或時升降之氣。往來不利。常作蛙聲。此邪氣已盡。其宿結尚未除也。此不可攻。攻之陡損元氣。須飲食漸進。胃氣漸復。津液潤下。常見病疫愈。啗粥半月。結塊方下。堅黑如石者。又有氣促之病。過月餘其塊方消者。此又無形之結也。不可不知。
瘟疫下後。脈證俱平。大便十數日不行。時時作嘔。此為下膈之證。蓋下不能通。必反於上。宜調胃承氣湯熱服。宿垢頓下。嘔吐立止。慎不可補也。
凡疫邪貴乎早下。但見舌黃。心腹脹滿。便可選用承氣以驅其邪。乘人氣血未亂。津液未枯。投劑不致掣肘。勿拘下不厭遲之說也。且疫證之下。與傷寒異。傷寒必俟結定而後攻。疫邪正欲驅熱以為用。況疫氣多濕。豈能即結。遷延不下。但蒸作極臭如敗醬。如藕泥。臨死不結者多矣。
疫邪傳裡。遺熱下焦。小便不利。邪無輸泄。經氣鬱滯。其傳為癉。身目如金。宜茵陳蒿湯。若用茵陳五苓散不效。此皆胃家移熱。是以大黃為專功也。
茵陳蒿湯
茵陳蒿（二錢），山梔子（一錢），大黃（五錢），水姜（三片）
上四味。以水一斗。先煮茵陳。減六升。內三味。煮取三升。去滓。分溫三服。
疫邪在胸膈。滿悶喜嘔。腹不滿。欲吐不吐。欲飲不飲。此邪與痰飲結滯也。宜瓜蒂散吐之。
瓜蒂散
胡瓜蒂（一錢），赤小豆（一錢），生梔仁（二錢）
上水煎。分二服。緩下。無瓜蒂。用淡豆豉二錢。
疫氣留血分。裡氣壅閉。不下則斑不出。出則毒邪從外解矣。如下後斑漸出。更不可下。設有下證。宜少與承氣緩服。倘大下則元氣不振。斑毒內陷則危。宜托裡舉斑湯。如下後斑毒隱伏。反見循衣撮空脈微者。本方加人參三錢。得補發出者不死。
舉斑湯
白芍藥（一錢），當歸（一錢），升麻（五分），柴胡（七分），白芷（七分），穿山甲（二錢），水姜（一片）
上七味。水煎溫服。
疫病日久失下。自利純臭水。晝夜十數行。口燥唇乾舌裂。此熱結旁流也。急下。以大承氣去其宿垢頓止。胃實失下。鬱而為黃。熱更不減。摶血為瘀。故經氣不為熱鬱。不致發黃。熱邪不幹血分。不致蓄血。同受其邪。故發黃而兼蓄血。非蓄血而致發黃也。但蓄血一行。熱隨血泄。
黃隨泄減。故治黃茵陳蒿湯。治蓄血桃仁承氣湯。去桂枝、甘草。加牡丹皮、當歸、芍藥。
桃仁承氣湯
桃仁（十八粒碎），甘草（二錢），大黃（四錢酒浸），芒硝（二錢），桂枝（二錢）
上水煎。熱服。
胃移熱於下焦氣分。小便不利。熱結膀胱也。若移熱於下焦血分。膀胱蓄血也。夫蓄血證。在小便利不利也。故晝日稍減。夜發熱譫語者瘀血也。未行。桃仁承氣下之。後用犀角地黃調之。
犀角地黃湯
地黃（一兩），赤芍藥（二錢），犀角（二錢鎊），牡丹皮（二錢）
上四味。以水二鍾。煎八分。溫服無時。
凡失下。以致循衣摸床。撮空肉惕。目不了了。邪熱愈盛。元氣將脫者。勢不可竟下。又不得不下。不得已用陶氏黃龍湯下之。（黃龍湯即大承氣湯加甘草人參當歸）因不下必死。當於死中求生也。得下後用生脈散。加地黃、當歸、白芍藥、知母、陳皮、甘草。
疫病有首尾能食者。此邪不實於胃。切勿絕其飲食。但少少與之耳。
凡大下後調理。清燥養營湯。
清燥養營湯
知母，栝蔞根，當歸，白芍藥，生地黃，陳皮，甘草，燈心
上八味。水煎溫服。
如表有餘熱。柴胡養營湯（即小柴胡去半夏人參加陳皮當歸芍藥厚朴生地黃大黃枳實生薑）
如有痰飲。胸膈不清者。宜栝貝養營湯。
栝貝養營湯
上九味。水煎溫服。
舌苔。邪在膜原故白。在胃則黃。苔老則沉香色。白者不可下。黃者下。黑者急下。下後苔不脫。舌刺舌裂。舌短舌硬舌卷。白沙苔。黑硬苔。皆當下。白苔滑澤。邪在膜原。倘別有下證。宜達原飲加大黃。若大汗脈洪大而渴。白虎湯未可下也。惟目赤咽乾。氣噴如火。小便黃赤。
涓涓作痛。揚手擲足。脈沉數。下之無疑。有心下痛。腹脹滿。頭痛。下之立止。初起未可下。如血液枯竭者為虛燥。宜導。
統論傷寒與時疫異同。夫傷寒必有感冒之因。惡風發寒。頭痛身痛。發熱而仍惡寒。脈浮緊無汗。為傷寒。脈浮緩有汗。為中風。時疫初起。原無感冒之因。忽覺凜凜。以後但熱而不惡寒。然亦有所觸而發者。或飢飽勞役。或焦思怒郁。皆能觸動其邪也。然不因有所觸。而自發者居多。
且傷寒投劑。一汗即解。時疫發散。雖汗不解。傷寒不染。時疫能染。傷寒之邪。自毫竅入。時疫之邪。自口鼻入。傷寒感而即病。時疫感而後發。傷寒汗解在前。時疫汗解在後。傷寒可使立汗。時疫俟其內潰。自汗盜汗戰汗。傷寒不發斑。時疫能發斑。傷寒感邪在經。以經傳經。
時疫感邪在內。邪溢於經。經不自傳。傷寒感發甚暴。時疫多有淹纏二三日。或漸加重。或至五六日。忽然加重。傷寒初起。以發表為先。時疫初起。以疏利為主。其所同者。皆能傳胃。至是同歸於一。故用承氣導邪而出。故傷寒時疫。始異而終同也。傷寒之邪。自外傳內。
原無根蒂。惟其傳法。有進無退。故下之皆能病愈。時疫之發。始則匿於膜原。根深蒂固。時發與營衛交併。客邪由經之處。營衛未有不被其傷者。故曰潰。然不潰則不能傳。不傳則邪不能出。邪不出而疾不愈。乃時疫下後。多有不能即愈者何耶。蓋疫邪多有表裡分傳者。因有一半向外。
邪傳留於肌肉。一半向里。邪傳留於胃家。惟傳於胃。故里氣結滯。里結表氣因亦不通。於是肌肉之邪。不得即達於肌表。下后里氣一通。表氣亦順。向郁肌肉者。方能盡達於表。或斑或汗。然後可以謀治而愈。傷寒下後。無有此法。雖曰終同。實不同也。
凡陽證似陰者。傷寒與瘟疫多有之。其陰證似陽者。正傷寒有之。溫疫必無此證。宜辨之。夫陽證似陰。外雖寒而內有熱。故小便必赤澀。若陰證似陽者。格陽之證也。上熱下寒。故小便清白。但以小便赤白為據。萬不失一。
凡四損不可治。大勞大欲。大病久病後。氣血俱虛。陰陽並竭。正氣先虧。邪氣自陷也。夫人疫發。見證或輕。雖有頭疼身熱自汗。而飲食不絕。力可徒步。又烏知其疫也。
況脈又不浮不沉而數。病人無處追求。每每妄訴病情。醫家不辨是非。便引東垣勞倦傷脾。元氣下陷。乃執甘溫除熱之句。轉補壅熱。至於不救矣。
疫痢相兼之證最危。夫疫者胃家事也。必從下解。利者大腸事也。大腸既病。失其傳送之職。故糞不行。下膿血。所以向來谷復。停積在胃。直須大腸邪氣將退。胃氣通行。積糞從此而下。今既大腸失職。糞尚不行。又何能與胃載毒而出耶。毒既不行。最能傷敗胃氣。毒氣在胃。
一日有一日之害。在一時有一時之害。耗氣摶血。神氣既盡則死。凡遇疫痢兼證者。在痢尤為吃緊。宜檳榔順氣湯。
檳榔順氣湯
大黃，厚朴，芍藥，檳榔，枳實，生薑
上六味。水煎溫服。
妊娠時疫。設用三承氣。須隨證施治。不可過慮。慎勿惑於參、耆安胎之說也。病家見用承氣。先自驚疑。更加左右有粗知醫者。從旁嘈雜。必致掣肘。遂令子母不祥。若應下之證。反用補劑安胎。熱毒愈熾。胎愈不安。耗氣摶血。胞胎何賴。是以古人有懸鐘之喻。梁腐而鍾未有不落者。
惟用承氣逐其邪。火毒消散。炎熇頓為清涼。氣回而胎自固。當此證候。大黃反為安胎聖藥。歷治歷當。母子俱安。若見腹痛腰疼。則必墮無疑矣。須預言之。
婦人病疫。與男子無異。惟經水適來適斷。及崩漏產後。與男子不同。經水適來。邪不入胃。入於血海。胸膈無邪。勿以胃實攻之。但熱隨血下自愈。宜小柴胡加生地黃、牡丹皮、赤芍藥主之。如結胸狀者。血因邪結。刺期門。經水適斷。血室空虛。邪乘虛入為難治。與適來者有虛實之分。
宜柴胡養營湯。新產亡血。衝任空虛。與素病崩漏。經氣久虛者。亦用此湯。若藥停不行。加生薑以和其性。中氣虛而不運。加人參以助其行。疫行之時。凡小兒兩目上吊。驚搐發痙。十指勾曲。角弓反張。勿認驚風治。宜同大人。但藥劑輕小耳。
應下之證。下後當脈靜身涼。今反發熱者。因結開氣通。郁陽暴伸也。不久自息。如不息。仍是餘邪未盡也。下後自臥二三日。或四五日。汗不止。身微熱。此仍屬熱。其表有餘邪。邪盡汗止。不止者。小柴胡湯加廣皮。嘔加半夏。虛加人參。斟酌治之。不可用耆、術之屬。
如脈靜身涼。數日後反盜汗。宜用略補。虛實之分。在有熱無熱也。下後邪去嘔止。今反復嘔者。胃虛也。少進粥飲調之。
如人方食肉而病。停積在胃。用承氣連下。惟下旁流臭水。其病不退。必加人參一味。即數十日停積頓行也。應下失下。真氣微虛。及投承氣下咽。少頃額上汗出髮根搔癢。手足厥冷。甚則戰慄。心煩坐臥不安。如狂之狀。此中氣已虧。不勝藥力。名曰藥煩。凡遇此證。藥中多加生薑。均二三次服。以防嘔吐之患。
病有勞復食復自復。勞者補之養之。食者輕則損谷。重則下奪。自復者。前用何藥。依前增減自愈。
感冒兼疫。先治感冒後治疫。瘧疫相兼。治疫而瘧自已。
瘟疫九傳。