《溫疫論》~ 上卷 (6)
上卷 (6)
1. 下格
溫疫愈後，脈證俱平，大便二三旬不行，時時作嘔，飲食不進，雖少與湯水，嘔吐愈加，此為下格。然下既不通，必返於上。設誤認翻胃，乃與牛黃、狗寶，及誤作寒氣，而以藿香、丁香、二陳之類，誤也。宜調胃承氣熱服，頓下宿結及溏糞、黏膠惡物，臭不可當者，嘔吐立止。
所謂欲求南風，須開北牖是也。嘔止慎勿驟補，若少與參耆，則下焦復閉，嘔吐仍作也。此與病愈結存彷彿，彼則妙在往來蛙聲一證，故不嘔而能食。可見毫釐之差，遂有千里之異。按二者大便俱閉，脈靜身涼，一安一危者，在乎氣通氣塞之間而已矣。
白話文：
在瘟疫康復後，如果所有的病症和脈象都已恢復正常，但大便二十到三十天都未排解，且時常感到噁心，吃不下東西，即使只喝一點點湯水也會加重嘔吐，這種情況被稱為'下格'。然而，既然下方通道不通暢，所有東西必然會反流向上。如果誤以為這是胃部逆轉，使用牛黃或狗寶等藥物，或是誤以為是寒氣入侵，用藿香、丁香或二陳湯等藥物，這都是錯誤的處理方式。應該使用調胃承氣湯熱服，一次性清除腸道內的宿便和粘稠的廢物，這些廢物可能散發出難聞的臭味，但一旦排出，噁心嘔吐的症狀立刻就會停止。
這就像想要南風，就必須打開北窗一樣。噁心嘔吐停止後，千萬不要立即大量補充營養，如果稍微多補一些如人參、黃耆等補藥，下焦又會再次封閉，噁心嘔吐的症狀又會出現。這種情況和疾病康復後的結存症狀有些相似，但後者的關鍵在於'往來蛙聲'的特殊症狀，所以不會噁心，而且能正常進食。由此可見，細微的差別，往往會導致截然不同的結果。根據兩種情況的分析，雖然兩者都有大便不通的情況，脈象平穩，身體無熱，但一個安全，一個危險，關鍵就在於氣的流通是否順暢。
2. 注意逐邪勿拘結糞
溫疫可下者，約三十餘證，不必悉具，但見舌黃、心腹痞滿，便於達原飲加大黃下之。設邪在膜原者，已有行動之機，欲離未離之際，得大黃促之而下，實為開門祛賊之法，即使未愈，邪亦不能久羈。二三日後，餘邪入胃，仍用小承氣徹其餘毒。大凡客邪貴乎早治，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈後亦易平復。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳。
但要諒人之虛實，度邪之輕重，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡，然後藥不空投，投藥無太過不及之弊。是以仲景自大柴胡以下，立三承氣，多與少與，自有輕重之殊。勿拘於下不厭遲之說，應下之證，見下無結糞，以為下之早，或以為不應下之證，誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。必俟其糞結，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養虎遺患，醫之咎也。
況多有溏糞失下，但蒸作極臭如敗醬，或如藕泥，臨死不結者，但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒孜孜糞結而後行哉！假如經枯血燥之人，或老人血液衰少，多生燥結；或病後血氣未復，亦多燥結。在經所謂不更衣十日無所苦，有何妨害？是知燥結不致損人，邪毒之為殞命也。
要知因邪熱致燥結，非燥結而致邪熱也。但有病久失下，燥結為之壅閉，瘀邪鬱熱，益難得泄，結糞一行，氣通而邪熱乃泄，此又前後之不同。總之，邪為本，熱為標，結糞又其標也。能早去其邪，安患燥結耶！
假令滯下，本無結糞，初起質實，頻數窘急者，宜芍藥湯加大黃下之。此豈亦因結糞而然耶？乃為逐邪而設也。或曰得毋為積滯而設與？余曰：非也。邪氣客於下焦，氣血壅滯，泣而為積，若去積以為治，已成之積方去，未成之積復生，須用大黃逐去其邪，是乃斷其生積之源，營衛流通，其積不治而自愈矣。更有虛痢，又非此論。
或問：脈證相同，其糞有結有不結者何也？曰：原其人病至大便當即不行，續得蘊熱，益難得出，蒸而為結也。一者其人平素大便不實，雖胃家熱甚，但蒸作極臭，狀如黏膠，至死不結。應下之證，設引經論初硬後必溏不可攻之句，誠為千古之弊。
大承氣湯，
大黃（五錢），厚朴（一錢），枳實（一錢），芒硝（三錢）
水姜煎服，弱人減半，邪微者各復減半。
小承氣湯，
大黃（五錢），厚朴（一錢），枳實（一錢）
水姜煎服。
調胃承氣湯，
大黃（五錢），芒硝（二錢五分），甘草（一錢）
水姜煎服。
按：三承氣湯，功用彷彿。熱邪傳裡，但上焦痞滿者，宜小承氣湯；中有堅結者，加芒硝軟堅而潤燥，病久失下，雖無結糞，然多黏膩極臭惡物，得芒硝助大黃，有盪滌之能。設無痞滿，惟存宿結而有瘀熱者，調胃承氣宜之。三承氣功效俱在大黃，余皆治標之品也。不奈湯藥者，或嘔或畏，當為細末，蜜丸湯下。
白話文：
【注意驅邪不要只侷限於解決便祕】
大約有三十多種瘟疫症狀可以透過下法治療，不一定所有症狀都要出現。只要舌苔呈現黃色、心腹部有脹滿感，就可在達原飲方中加入大黃進行下法。如果邪氣在膜原層面，已經有移動的跡象，在欲離未離的時刻，用大黃促使邪氣下降，這實際上就是「開門驅賊」的療法。即使病情未完全好轉，邪氣也不會久留。兩三天後，剩餘的邪氣進入胃部，此時再使用小承氣湯來徹底清除餘毒。通常來說，對抗外來邪氣最重要的是早期治療，趁著人體的氣血未亂，肌肉未消瘦，津液未被消耗，病人不會陷入危險，治療時也不會受到限制，病癒後也能容易恢復健康。想要達到全面治療效果的人，只需知道邪氣的位置，盡早去除病根即可。
然而，治療時要考慮人的體質虛實，評估邪氣的輕重，觀察病情的緩急，揣測邪氣離開膜原的程度，這樣才能精準投藥，避免藥物的浪費或過量使用的弊端。因此，張仲景從大柴胡湯開始，建立三大承氣湯，藥量的多少，自有輕重之分。不要受「下法不宜過早」的觀念限制，當需要使用下法的症狀出現，即使沒有便祕，也不能認為下法過早，或誤認為不適合使用下法的病症，隨意使用下法，要知道承氣湯本來就是為了驅邪而設計的，並非專門針對便祕。如果等到糞便凝固，血液被熱氣攪動，各種併發症紛紛出現，這就像養虎為患，是醫生的失職。
況且，很多人即使大便稀爛，卻無法正常排便，只是蒸發出極其惡臭的味道，像壞掉的醬料，或者像藕泥，直到死亡也不會形成硬便。只要能把這些污穢的東西排出，邪毒就會隨之消失，脈象和症狀也會隨之改善，何必執著於等到硬便形成才進行治療呢！例如，對於經血乾涸、血液乾燥的人，或者老年人血液減少，多會產生乾燥便祕的情況；或者疾病後血液和氣力未能恢復，也會產生乾燥便祕。根據經典所述，即使十天不排便也無任何痛苦，又有什麼問題呢？由此可知，乾燥便祕並不會傷害身體，真正致命的是邪毒。
必須明白，邪熱導致了乾燥便祕，而不是乾燥便祕導致邪熱。但長期病患如果未能及時排便，乾燥便祕會造成阻塞，瘀血和鬱熱更難排出，一旦排便，氣血得以暢通，邪熱也會跟著排出，這是不同階段的表現。總的來說，邪氣是根本，熱氣是表徵，而便祕又是表徵中的表徵。如果能早日去除邪氣，何需擔心乾燥便祕呢！
假設患者有滯下情況，原本並無便祕，但在疾病初期就質地堅硬，頻繁而緊迫，應該使用芍藥湯加上大黃進行下法。這難道也是因為便祕而如此嗎？不，這是為了驅除邪氣。有人可能會問，這是不是為了清除積滯而設計的呢？我回答說，不是的。邪氣侵入下焦，導致氣血阻塞，形成積滯。如果僅僅清除積滯，舊的積滯清除了，新的積滯又會產生。必須使用大黃驅除邪氣，這樣才能切斷積滯的來源，營養和防禦系統得以流通，積滯自然就能痊癒。當然，對於虛弱型的痢疾，就不能這樣處理了。
有人可能會問：同樣的症狀和脈象，為什麼有的人會便祕，有的人卻不會呢？答案是：這取決於人體的狀況。當疾病到達一定程度，大便應該立即排出，但隨著熱氣的累積，排便變得更加困難，最終形成便祕。另一種情況是，有些人平時大便就不夠實，即使胃部非常熱，也只是蒸發出極其惡臭的氣味，像黏稠的膠狀物，直到死亡也不會形成硬便。如果在這種情況下引用「先硬後軟不可攻」的經典理論，確實會造成千年來的誤解。
以下是三大承氣湯的配方：
【大承氣湯】 大黃（5錢），厚朴（1錢），枳實（1錢），芒硝（3錢） 用水和薑煎煮服用。對於體弱的人，用量應減半。如果邪氣較輕，則每種成分都應減半。
【小承氣湯】 大黃（5錢），厚朴（1錢），枳實（1錢） 用水和薑煎煮服用。
【調胃承氣湯】 大黃（5錢），芒硝（2錢5分），甘草（1錢） 用水和薑煎煮服用。
附註：三大承氣湯的功效相似。當熱邪傳入體內，如果只有上焦部的脹滿感，應使用小承氣湯；如果有堅硬的結塊，應加入芒硝來軟化和潤滑，對於長期病患，即使沒有便祕，但通常會有粘稠惡臭的物質，芒硝能幫助大黃更好地發揮清潔作用。如果沒有脹滿感，只有宿便和瘀熱，則調胃承氣湯更合適。三大承氣湯的功效主要來自大黃，其他成分都是針對表徵的。對於不能承受湯藥或容易嘔吐的人，可以將藥材磨成細粉，製成蜜丸，用湯送服。