《高註金匱要略》~ 瘧病脈證並治第四 (1)
瘧病脈證並治第四 (1)
1. 瘧病脈證並治第四
師曰。瘧脈自弦。弦數者多熱。弦遲者多寒。弦小緊者。下之差。弦遲者。可溫之。弦緊者。可發汗針炙也。浮大者。可吐之。弦數者。風發也。以飲食消息止之。
李氏舊注曰。瘧者。虐也。寒熱暴侵。有虐政之象。故名瘧。或曰。瘧、謔也。寒去熱休。與平人無殊。其病有如戲謔之狀故也。考之內經。皆由風寒暑濕之邪。客於太陽背部。及督脈諸穴中。而發為此病者也。其症先寒後熱者居多。蓋因陽氣逐邪。而內並於陰。則陽分外虛。
而陰內盛。陽虛陰盛。其寒慄也宜矣。至於陽窘而極。則怒將奮發。此剝極必復之道。且以衛外虛而吸之。則陽氣引陰。而復並於外。陰虛陽實。陽實故熱。陰虛故渴也。陽者。正氣也。正起則邪伏。故熱反而瘧漸解矣。此先寒後熱。及熱而後解之理也。瘧邪嘗格陽而順陰。
人身陽氣。日則行為衛而在外。夜則伏於臟而在內。太陽背部。及督脈諸穴者。陽氣出入之所經也。陽與邪搏。邪勝則寒。陽勝則熱。熱則陽已過邪所據之地。而邪遂解。然氣機之流行有常度。而瘧邪之佔據無挪移。故明日至此則又作。而時刻不爽者。此也。若邪氣已離背部及督脈。
而其頭則內薄五臟。尾尚橫連募原。募原者。內為五臟通衛氣之沖。而外為背部督脈行陽之驛。夫諸臟屬陰而行遲。且道遠氣深。故其微陽。嘗以兩周。而始得從募原以與衛氣相值。是衛氣如天行之速。一日一周。臟氣如月與日之行遲。而以月會歲會之道也。然臟氣既出而與衛會。
則邪亦隨之而與衛陽相搏矣。故間日又作。凡此皆瘧之大概也。陽氣削弱。其脈則弦。又少陽之主脈亦弦。病瘧之人。受邪而不能推出。陽氣既已削弱。況少陽系三陽之樞。為衛氣起伏升降之路。是衛與邪相角於少陽之部。而寒熱渴嘔之諸症見焉。故瘧脈自弦也。熱勢躁急。
故弦數之脈多熱。寒氣痿頓。故弦遲之脈多寒。二句是主。以下十一句。俱從此而抽出言之也。小即細脈。有斂束之象。緊。即弦脈之急者。言弦而細且急之脈。是斂束其飲食而至有急切之狀。如脾約裡急之義。此足陽明太陰。飲食積於中焦。悍氣不能充周則寒。精氣不能滋息則熱。
下之。則積滯去而精悍貫通。故瘥也。此承弦數多熱句來。猶云弦數而小緊之謂。蓋弦而不數。雖小緊不可下故也。弦為脈體不充。遲為動機不續。俱陽虛之應。陽虛。則氣機內並而寒。外並而熱。或但寒而無熱。如五條之症者。溫之而陽氣自滿。使有升降之沖和。而無起伏之偏弊。
故可愈。此足少陰及三焦之瘧。溫之而大氣一轉。其病乃散也。二句承弦遲多寒。本文自明。弦緊四句。凡兩段。又雙頂弦數弦遲而兼言之也。蓋謂弦數而緊者。緊為寒診。數為熱應。是本因感寒。而標則化熱。故寒熱迭見。而且先寒後熱者。從標本之性也。夫祛寒固宜發汗。
祛寒之化熱者。尤宜發汗。故曰可發汗。如邪在太陽陽明之經。日久不傳。針之既奪其傳路。復瀉其餘邪。如傷寒三陽經之例。故並亦可針也。至若弦遲而緊者。緊為寒邪凝斂。遲為真陽衰息。弦又為衛氣削弱之診。是三陽部竭。而寒邪中之。不能依臟腑經絡之陽以化熱。即經所謂牝瘧寒瘧之類。
灸之者。以外火暖其真陽。如傷寒三陰經之例。故曰可灸也。但言灸而不言藥者。以上文有用溫之法。故僅言灸以互之耳。脈浮。為邪欲上湧。脈浮而大。為邪欲外泄。弦數而浮大。以吐能散氣。故可吐之以解其熱。弦遲而浮大。以吐能提氣。故可吐之以去其寒也。弦數為熱。
熱則風生。故不曰中風。而曰風發者。蓋指風從內熱而生之謂。風邪發乎肝膽。而其氣善逆。故寒熱交作而瘧矣。飲食消息。如積飲而為濕熱者。其消息必渴。可去其熱飲以止之。積食而為實熱者。其消息必能食而不大便。可去其實熱以止之也。
病瘧。以月一日發。當以十五日愈。設不瘥。當月盡解。如其不瘥。當云何。師曰。此結為癥瘕。名曰瘧母。急治之。宜鱉甲煎丸。
鱉甲煎丸方
鱉甲（一十分炙），柴胡（六分），人參（一分），半夏（一分），黃芩（三分），桂枝（三分），芍藥（五分），乾薑（三分），阿膠（三分炙），丹皮（五分去心），桃仁（二分），厚朴（三分），赤硝（十二分），葶藶（一分熬），瞿麥（二分），大黃（二分），烏扇（三分燒），蜣螂（六分熬），蜂窠（四分炙），紫葳（三分），鼠婦（三分熬），䗪蟲（五分熬），石韋（三分去毛）
（鼠婦色如鶯背白足。俗呼為濕屎蟲。北地坑席下長有之。蓋亦走隙縫之陰類也。䗪蟲北方未見。浙江陰濕灰土中最多。大者徑寸。慄殼色。形如壁蝨而大。亦縫絡中之陰蟲類也。）
上二十三味。為末。取鍛灶下灰一斗。清酒一斛五斗。浸灰。俟酒盡一半。著鱉甲於中。煮令泛爛如膠漆。絞取汁。納諸藥。煎為丸。如梧桐子大。空心服七丸。日三服。（清酒一斛五斗。猶云以五斗斛一斛之謂。）
此謂瘧邪之在下焦血分者也。病瘧之人。假如以月之初一日發。月之初一。為逐漸生明之候。是其邪在陽分矣。至十五則將生魄而屬陰矣。陽分之病氣。滿而將移。則陰分之平氣。更而用事。此二十四氣中之一氣為病。氣盡則邪無所憑。而所承之治氣。又格而驅之。故當愈。
設此期不瘥。則又以瘧為陰邪。月屬陰象。故瘧邪嘗依月之明晦。以為聚散。且十二經與月。各有所屬。此月既盡。則次經之治氣代之。故當月盡解。是十五日愈者。則云一經中之氣分為病。月盡解者。則云一經中之陰陽俱病。如其再不瘥。當云此邪在何地乎。癥者。徵也。
如往跡未化。而可徵驗之象。瘕者。瑕也。如美玉未純。而有瑕疵之象。夫瘧邪中人。不離氣血。氣血勝。則流行無滯。譬諸風之飄葉。水之流花。終歸烏有。而風與水無著也。若其人氣血不勝。則瘧邪沉於下焦陰分。寒熱交煎。則大腸之絡血。及腸外肝腎所管之孫絡血。有為邪所結。
而無流行之妙。比之大化中有未化之跡。純粹中有未純之疵。故曰結為癥瘕。瘧之所以自愈者。以血氣流行。而能托邪外出故也。今血與邪相結而為癥瘕。不特不能外托。而且有卵翼之義。故曰瘧母。是瘧母者。本身下焦孫絡中之死血為之也。夫瘧為外邪。外邪內薄。以氣血為之關隘。
故陽瘧不逾陰分。經瘧不傳他經。有十五日月儘自愈之例。瘧之母為內邪。內邪外薄。則本身敗血之氣。與瘧並行為祟。復何氣候經絡之限乎。故雖月盡不瘥也。治之或緩。則死血老而堅不可破。瘧將與死俱休矣。故宜急治之。但細按鱉甲煎丸。連灶灰清酒。凡二十五味。為傷寒金匱中第一大方。
品類既繁。冷異復夥。致使庸陋者望而畏卻。間或有以知味自居。稱賞詮釋。亦止大口嚼江瑤柱。而於仲景制方之精意。無有是處也。不知其妙想入微。以為血結癥瘕一症。合男婦凡三處。而攻去癥瘕諸法。合前後凡兩路。其間攻血者。非理氣則偏。故輔之以辛溫。攻血者。
非補血則弊。故佐之以滋潤。然後兼以治瘧之例。則瘧之母去。而瘧自無所容矣。至其用藥。縱橫錯雜中。卻條分縷晰。而眼光處處不離下焦血分。真如鴻門劍色。人第驚其掣電翻虹。而不知其微芒注意。俱在沛公也。何謂血結癥瘕。合男婦凡三處乎。一則大腸之絡血是也。
大腸為多血之腑。瘧邪燒之。則乾熱下結。干則從絡而吸血。熱則從絡而傷血。吸而傷之。其結在絡。故以性喜推糞。而善走大腸之蜣螂為主。以鹹寒破血結之赤硝佐之。則其用意在大腸之旁絡可見矣。一則肝腎孫絡中之幽隱血是也。肝腎屬陰臟。孫絡為細竅。幽隱之血在隙縫中。
瘧邪以寒熱結之。則其血先泣而終敗。故以濕土中善藏善穴之陰類。而又能續筋活血之䗪蟲（䗪蟲一名灰鱉。亦名土鱉。兒童戲斷其腹。能復完合。拳棍家以為跌撲秘藥。）為主。以形則扁生。功則消瘀之烏扇。（烏扇即蝴蝶花葉。以其形似故名。但其葉從中扁開。故有扁竹花之名。
仲景用之以走縫絡宜矣。）根行石縫。性復通利之石韋佐之。則其用意在陰竅及扁縫中。又可見矣。此二者。男子與婦人之所同也。其一則婦人之子宮。及血室之血是也。子宮清窈。非受胎則血室之血不注。而但有朝會之候。瘧邪乘之。則血得邪熱而滯結。故以多管多子而形似子宮血室之蜂窠為主。
而以聶聶潛行。性能動血之鼠婦佐之。則其用意在系胞等處。更可見矣。何謂攻去癥瘕。合前後凡兩路乎。除桃仁動血破血。為兩路公藥之外。其用逐瘀之大黃者。則直從腸中而下血於後陰。此一路也。其用利竅之瞿麥。佐以削堅瘦結之葶藶者。則旁從血管而下血於前陰。此又一路也。
（血管細小。恐結血成塊而不能下。故佐葶藶以瘦削之。妙甚細甚。下血結於前陰。惟女子則可。以男子之前陰無血路故也。讀此則知從來女子之因癥瘕而死於血枯經閉者。良可惜也。或問。既云肝腎孫絡中之血。男婦相同。又云男子前陰無血路。則其血當從何道去之。答曰。
仍從大便去。傷寒少厥二陰之結血。俱主桃核承氣。其例不可類推乎。）然後以下走之芍藥。監行陽之桂枝、丹皮。而併入陰分。所謂理氣以攻血。領養陰之阿膠、紫葳。而深滋其津液。所謂補血以治結者是也。至於攻擊下焦之藥。其性陰翳。反而上乘。必生䐜脹。濟之以開痞之乾薑、厚朴。
又所以防其漸而已。以上六隊。凡十八味。俱治瘧之母。而未及於瘧。瘧之寒熱嘔渴。必由少陽。故但以少陽之例。用小柴輕輕引之。則瘧邪自散。小柴湯論。見傷寒注。獨去甘草者。以邪在下焦。欲其從下以升發。故於甘浮者無取焉。鱉甲滋陰。配以鹹溫之灶灰。蓋取咸能潤下。
溫能破結之義。煮以清酒者。既用其善行。復用其滋潤也。以鱉甲煎包裹諸藥而為丸。運窮工極巧之跡。降為甘露和風。其潛滋默化之妙。能令窮泉之枯稿。乘春而復動矣。所結之癥瘕。寧有不散者哉。
師曰。陰氣孤絕。陽氣獨發。則熱而少氣煩冤。手足熱而欲嘔。名曰癉瘧。若但熱不寒者。邪氣內藏於心。外舍分肉之間。令人銷鑠肌肉。（照古本較正。有白虎加桂枝人參湯主之一句。而無下四句。）
凡五邪中人。陽氣御其寒。陰氣御其熱者。常也。若陽不足以禦寒。而陰外乘之。則惡寒。陰不足以御熱。而陽下從之。則發熱。然惡寒。則陽氣作勢而熱勝寒。發熱。則陰得主令而正勝熱。是陰陽相抱之妙也。若其人平素陰氣。原自孤絕。及瘧邪中之。陽氣與邪獨發。而無陰以濟之。
則一發便熱。且胸中正氣。為亢熱所傷。比之三伏晴干。田禾之生意。有垂頭卷葉之象。故不足以息而少氣也。心有所虧。氣有屈者。冤之義也。今陽伸陰縮。火長水短。皆內虧里屈之象。故殊覺干煩而如有所冤抑矣。手足。指手心足心而言。蓋勞宮、湧泉。為手足少陰之經穴。
熱則陰氣孤絕之徵。欲嘔者。火性上炎。陽氣獨發之症也。名曰癉瘧。癉者。單也。熱也。陽氣單病而獨熱之謂。與內經之所謂癉瘧同義。但其症不因邪而因人。人身陰液一虛。不論風寒暑濕之邪中之。俱能從其有餘之氣而化熱。熱邪相搏。而陰氣不足以濟之。則癉瘧成矣。
然就下文若但熱不寒觀之。則癉瘧多先熱而後寒者。蓋陽氣自盛。既不逐邪而內並。且無陰氣出而夾呈於陽分。故不先寒而先熱。至於氣盛則滿。滿則必衰。此盈虛自然之道。故熱後生寒者。病癉瘧者所必至之勢也。況內經所論溫瘧。以為陰虛而陽盛。陽盛則熱。熱衰則氣復返入而寒。
夫癉瘧之名。就人身之陰虛言之。溫瘧之名。就天時之化氣言之。其實則一也。不寒。指熱之前後而言。承上文陰氣孤絕。陽氣獨發。而見種種等候之癉瘧。若是既不先寒而熱。復不熱後生寒。是但熱不寒矣。夫癉瘧與癉瘧復有辨。以五臟各能藏邪。肝腎固多逆寒。而脾肺主氣。
氣起則熱。而伏則寒。惟心為陽臟而屬火。熱後不寒。是火熄尚有餘熱之象。故知邪氣之內藏於心也。又瘧之作也。不外乎出三陽之舍。太陽則寒熱並見。少陽則寒熱往來。惟陽明不惡寒而惡熱。分肉為陽明之部。故知邪氣之舍於陽明分肉間也。津液不足御邪熱。而以肌肉當之。
則其如銷鑠也宜矣。
溫瘧者。其脈如平。身無寒。但熱。骨節疼煩。時嘔。白虎加桂枝湯主之。
白虎加桂枝方，石膏（一斤），知母（六兩），甘草（二兩炙），粳米（六合），桂枝（三兩去皮）
上五味。以水一斗。煮米熟。湯成。去滓。溫服一升。日三服。
此申言上文但熱不寒之病脈症治也。溫瘧。上條所謂癉瘧。而先熱後寒者即是。陰虛陽盛之人。冬中風寒諸邪。深藏骨髓。至春。則其氣感而化溫。至夏。則其氣感而化熱。此蓋銅山外崩。鐘聲遙應。木華於春。慄芽於室之理。因時序之變。而邪亦隨之。故有牡瘧溫瘧等名。
其實皆陰虛陽盛之癉瘧也。溫瘧之熱邪。在陽氣中兩火不相照曜。且比之大暑大熱之天象。其暑熱之氣。在太虛而不可見。非若清冷陰寒之化。有云物風霧之可憑也。故其脈。除當發時數大之外。未發及發後之脈。如平人也。身無寒。但熱者。亦兼熱之前後而言。骨節為人身之坎澤。
陰液之所注也。邪熱客而鼓之。故疼。津液供之不給。故疼而且煩也。陽無陰以自伏。而時時有上炎上衝之勢。故嘔。主白虎加桂枝湯者。前條不曰舍於分肉之間乎。分肉屬陽明。故以辛涼而走胃之石膏為主。使浮緩之甘草以托之。佐以甘溫而善補胃液之粳米。以滋胃中之陰。
然後憑潤肺之知母。徐徐上引之。則白虎本湯。是涼雨如酥而潤稿。加桂枝。是秋風掃熱以除煩。至其所謂邪氣內藏於心一半。則合下條蜀漆散以治之。另有奧義。仲景之心法。真於淵微莫測之中。卻又一絲不紊者矣。
瘧多寒者。名曰牝瘧。蜀漆散主之。
上三味。杵為散。未發前。以漿水服半錢匕。溫瘧加蜀漆半分。臨發時。服一錢匕。
寒時長而熱時短。寒多於熱。故曰多寒。非但寒不熱之謂也。按內經寒瘧論。夏傷於暑。汗出而腠理開發。因遇悽愴之小寒。藏於腠理皮膚之中。秋傷於風。而益其寒。則病成矣。夫寒者。陰邪也。風者。陽邪也。先傷於寒。而後傷於風。故先寒後熱。愚謂寒里風表。是寒主而風客。
故且寒多於熱矣。金匱之名牝瘧。即經所謂寒瘧者是也。俗解硬將多寒多字抹煞。而以但寒無熱為牝瘧。謬矣。蓋瘧邪未有不見熱者。特有熱多熱少之異耳。況牝牡雌雄。禽獸之陰陽。猶人之曰男女也。誠如所言。因牝瘧之名。便謂有寒無熱。則將謂女人身中。全無陽氣溫熱也得乎。
主蜀漆散者。其意以為心氣出而御夏。肺氣出而御秋。此五臟與四時。各以類應之道也。今夏傷於暑。是心陽為熱邪所傷。秋傷於風。是肺氣又為風邪所傷。心陽肺氣。兩傷於上。故不能推散風寒。而致寒多熱少之牝瘧也。其治例只消將命門中之陽氣。升而上之。使其氣勻滿於心肺之間。
則大氣一轉。其邪乃散。故以雲母、龍骨。體質沉重之石類。將蜀漆監至下焦。使之溫溫。上通下吸。而已足矣。蓋雲母之性。遇陰晦。則吐氣生云而善升。遇晴明。則吸氣歸云而善攝。燒至二日夜。是以火力奪晴明之造化。迨不用其善吐而升陰晦之云。特取其善吸以攝風寒之氣者也。
龍骨。前人俱誤認為龍蛇之蛻。其實乃龍脈之石骨。所以通山川之靈道者。用以入藥。為手少陰心主。斂神聚氣之真品焉。蜀漆。東垣稱其上補心氣。有飛針走線之功。蓋言其神速也。明明先以沉重石類。墜下蜀漆。然後俟龍骨、蜀漆。本天親上之性。從下焦升發其陽神以充心部。
所以治其多寒之標也。俟雲母。本地親下之性。從上焦吸取其陰邪以歸子虛。所以治其牝瘧之本也。各用等分者。使勢均力敵。不相牽制。可以各行其性也。未發先服者。乘風寒之陰翳未起。而使陽光升滿膈中。逼陰邪於下。俾雲母之就近吸之者。尤易易也。至於溫瘧亦主此散。
特加蜀漆半分。直是壺天勝境。恍惚間另是一番世界。吾不知仲景當日。從何得此妙用耶。蓋溫瘧之邪氣。內藏於心。服白虎加桂湯以治其分肉之所舍。而未及其所藏也。故以飛走心經之蜀漆。用至折半而為君。龍骨之入手少陰。原屬本性。又得蜀漆之兼力以趨之。則其入心。
更與之同速矣。夫蜀漆、龍骨。同心合德。以奉心主。則雲母亦因之而上浮。於是雲母則倒吸陰精以上滋。龍骨則通提腎氣以相濟。而所謂陰氣孤絕。陽氣獨發者。可得其平矣。然後蜀漆以飛走之性。散其所藏。則少氣煩冤之諸症亦解。一湯一散。合表裡而兩治之。則癉瘧中之但熱不寒。
而名溫瘧者。寧有不冰釋者哉。臨發時服。以發則所藏盡出。而去之無所留遺故也。