《高註金匱要略》~ 中風歷節病脈證治第五 (1)
中風歷節病脈證治第五 (1)
1. 中風歷節病脈證治第五
一條，夫風之為病。當半身不遂。或但臂不遂者。此為痹。脈微而數。中風使然。
本經之中風。與傷寒論中之中風。其不同者有二。以傷寒論之所謂中風者。單是冬月之寒風。故其遺暑濕燥火。而獨入寒門者此也。寒風兩襲經絡。而交爭於營衛。故立見發熱等之表症。此則三時之風。以其不兼寒氣。故但覺營血微煩。而衛氣不密。因循時日。而不即發者。
一也。又傷寒所言之風寒。單是外邪。故外邪一散。了無餘事。本經所言者。又是三時之風。平素襲入。風氣通於肝。因而外邪與肝臟之虛相結。及上焦之陽一虛。不拘經絡腑臟。隨其虛處。而肝以陰臟之氣。變動生風。且挾外邪而暴中之。如二條三條之症矣。是比傷寒所言之風。
多一肝臟之虛邪。二也。知此二者。則傷寒金匱。其中風之名同症異。並遲速微甚之機。俱洞徹矣。此陽虛之人。外風中入經絡。而營衛痿頓。未經勾結臟邪。而為中風之輕症者也。蓋謂人身肢體。惟是衛陽外密。營陰內主。故得乾健坤順之用。而輕便靈動者此也。若陽氣原虛。
外風中入。則風邪持陽而耗陰。陽氣受持。則失其健用而軟弛。陰液漸耗。則失其順正而硬強。此不遂之所由致也。但風屬陽邪而善走。不拘或左或右。中則從巔至末。而半邊之身。俱不遂者勢也。若或但見一臂不遂。則是痹著之病。另見痹門。不可誤認為陽邪善走之風因矣。
下文又言不遂之脈以證之。夫風性疏洞而善汗。且屬陽熱之邪。善汗。則汗泄而衛陽益虛。故脈微。陽熱。則液傷而營陰自短。故脈微而且數也。言半身不遂之症。診其脈又微數。則是確為中風使然。而非痹病無疑矣。微數、就營陰衛陽而言。則知脈亦指寸口。與下文二條三條同一診法。
然則主桂枝以散風。加人參、附子、以補其微。加當歸、阿膠、以滋其數。或不失仲景之意乎。
二條，寸口脈浮而緊。緊則為寒。浮則為虛。寒虛相搏。邪在皮膚。浮者血虛。絡脈空虛。賊邪不瀉。或左或右。邪氣反緩。正氣即急。正氣引邪。喎僻不遂。邪在於絡。肌膚不仁。邪在於經。即重不勝。邪入於腑。即不識人。邪入於臟。舌即難言。口吐涎。
此平時外風中入。而與肝臟之虛邪相結。於是皮膚經絡腑臟。各隨虛處。而外鼓上浮以暴中之者也。上條是未經勾結臟邪之風。故直曰風之為病。又曰中風使然。此則已經內通肝氣。變動而出。故但曰邪而已矣。脈之寸口。在表。應皮膚經絡。在上。應頭目口鼻。在內。則腑應膻中。
臟應心肺者也。今其脈舉之得浮。按之而緊。緊則寒氣凝斂之象。浮則陰血空虛之象。寒虛兩相搏於寸口。以寸口之在表者斷之。則先是皮膚之大血空虛而見浮。肝木之陰邪外鼓而見緊。故知邪在皮膚也。此時若主桂枝湯以走皮膚。外加補血之當歸。以平其浮。加祛寒之附子、麻黃。
以緩其緊。則賊邪猶可瀉也。夫浮者。分肉之大血虛也。大血既虛。則托於皮膚中之絡脈。其營血之虛更可知。彼皮膚猝暴之邪。如同流賊。經久不瀉。則乘虛而貫入絡脈。於是從絡而或左或右。各隨所注而上頭目。邪勝。則正不能束邪。故受病一邊。反覺寬緩。正不勝。則邪反乘正。
故不受邪一邊。便覺緊急。邪滿正虧。常相侵犯。如正氣之引邪以自就者然。則口鼻反向不受病一邊而喎僻。且莫能自主而不遂矣。邪在於絡四句。又補言浮者血虛一段。以申明首條當半身不遂之意。蓋謂血虛而絡虛者。不特一喎僻已也。或左則左俱病。或右則右俱病。小絡少血。
而以氣通肌肉者。故受邪。則捍格而氣不通。此不仁所由見也。大經少氣。而以血養筋骨者。故受邪。則遲謾而血不周。此重而不勝所由見也。蓋善行數變之風邪。病則半身不遂。有必至之勢者、此耳。下文入腑入臟兩段。又從浮緊之脈。推廣而言其重症也。夫即寸口而診其內。
左手之腑屬膻中。膻中如政府。為心君出入之靈道。浮則心氣上虛。緊則寒斂而神明內閉。故邪入其腑。即不識人。右寸之臟屬肺。肺金主聲音。系靈機出納之橐龠。浮則肺氣內虛。緊則寒切而管簧勁急。故邪入其臟。舌即難言。且此臟主遊溢精汁之權。浮則有升無降。浮而緊。
為寒液上泛之象。故口吐涎。左寸不言心而獨言其腑者。以入心則死。無症可言故也。門人問曰。中風為臟邪。各因虛處。而外鼓上浮以中之者。既聞其義矣。夫入臟入腑之症。並見皮膚經絡等候。是從下焦而上入腑臟。因而由腑臟之胸分。溢出於經絡皮膚之表。其理可以神會。
每見皮膚經絡之症。識人能言。則腑臟之未病。鑿鑿可據。若謂上從太陽之胸分而外出者。則膻中及肺。一臟一腑。皆麗胸中。邪既從此經過。則腑臟安得不病。而獨皮膚經絡乎、既不從胸分而外出。敢問何由而中於表。竟與腑臟不涉耶。答曰。太陽管皮膚經絡。固矣。其陽明等五經之氣。
各另開門而自出其經絡。以附於太陽之表。此蓋由本臟之經。而出之太陽者也。
三條，寸口脈遲而緩。遲則為寒。緩則為虛。營緩則為亡血。衛緩則為中風。邪氣中經。則身癢而癮疹。心氣不足。邪氣入中。則胸滿而短氣。
遲、就至數之不及四五至而言。緩、就體狀之懈弛鬆寬而言。陽氣微。而鼓動之機不能貫珠連續。則遲。故曰遲則為寒。精悍衰。而不能充滿脈體。則緩。故曰緩則為虛也。夫寸口之外應者。則主營衛經絡。今其部位見緩。若系中取之而在營分。則精血衰而不能充於脈中。故為鬆寬不飽之象。
則知緩為亡血所致矣。此句是客。若系浮取之而在衛分。則是悍氣衰而不能令於脈外。故為懈弛不挺之象。則知緩為中風所致矣。此句是主。以下文單言氣而不言血故也。營衛屬經表。是邪已中其經矣。於是經氣自虛之因。則經大氣小。而串動如蟲行皮中。故身癢。中風之因。
風為陽邪而善化熱。則傷其絡血。而發為忽起忽落。半含半露之癮疹矣。又寸口之上應者。則主心肺胸膈。今其部見緩。則是心肺夾空之氣不足。以致風邪入於其中。胸中為真氣氤氳之位。邪氣乘之。則相犯而不容。故滿。又胸中為息道遊溢之鄉。邪氣入之。則機滯而艱澀。
故短氣也。此承首節。而言陽虛之人。外風中入經絡。而為未經勾結臟邪之症也。但細按本篇前後。共論九條。計方二道。除下文等六條。俱論歷節外。而論中風者。止此三條。又除第一條及第三條。言單中外風之外。其言兼中臟邪者。僅有第二一條。且後文兩方。俱確係歷節治例。
而中風一門。並無方藥。殘缺無疑。嗟乎、照妖之寶鏡失圓。垂世之鼎彝折足。真令人飲恨無窮也。海內藏仲景全書之古本。或原文具在。或論條方治。有坊本所遺失而未經載刻者。倘能賜教示知。以廣鄙陋。是有望於博雅之君子焉。
四條，寸口脈沉而弱。沉即主骨。弱即主筋。沉即為腎。弱即為肝。汗出入水中。如水傷心。歷節痛。黃汗出。故曰歷節。
寸口。當指左心右肺而言。右寸之脈屬肺。肺主氣而配天。天者。高遠之象也。故其脈常浮。今反浮為沉。是肺氣下郁之應。又肺腎為子母。腎藏精而主骨。肺脈下沉。是肺以金母之氣。而下伏於腎子之骨間矣。故曰沉即主骨。沉即為腎也。左寸之脈屬心。心主血而應夏。夏者。
開張之象也。故其脈常來盛去衰。今反盛為弱。是心血內滯之應。又心肝為子母。心脈內弱。是心以火子之液。而內結於木母之筋脈矣。故曰弱即主筋。弱即為肝也。夫諸筋皆屬於節。節者。神氣遊行出入之所。又陽氣者。柔則養筋。今神氣內郁下伏。不能遊行出入以養筋。
其故何也。惟是夏月及用力而汗出。則心肺之氣血。正在發揚。若乘此入水。則水寒之氣。束肺抑心而下結。內伏於筋骨之節縫。故歷節痛。黃汗出者。郁水寒而成濕。鬱氣血而生熱。濕熱交併於歷節之外故也。此言歷節之成於寒濕者。
五條，趺陽脈浮而滑。滑則穀氣實。浮則汗自出。
此即汗自出之脈。而概言受病之因。不提歷節者。以汗自出之人。有成中風。如本篇之一條三條症者。有成風濕。如濕門之五條八條症者。不止一歷節。而歷節亦在其中。故但言其脈症。以為受病之地而已。蓋謂汗出入水。其病歷節。固如上條所云矣。但凡汗多之脈。便宜自防。
不但不得入水。並亦不可被風也。倘若趺陽之胃脈。浮而且滑。滑為津液完聚之象。滑見於胃。則胃中水穀所化之氣自實可知。浮為在表。滑從浮斷。則其津液不輸他臟別腑。而上蒸外泄以為表汗。又可知也。夫胃中之津液。自實而不輸臟腑。則筋骨內失所養。加之汗出。則衛氣必衰。
而風邪易犯。此與勞汗當風。及汗出入水。同具受病之地。雖中風、風濕、歷節等候。未辨所成。然皆不可不防微杜漸者也。按李氏舊注云。前節汗出。則腠理開而受風。入水。則寒氣勝而透骨。故濕流關節。歷節而痛。是外因也。此節趺陽脈浮滑。胃中水穀濕熱之氣。蒸發於外。
以致汗出受風。亦歷節而痛。是內因也。汗即是濕。汗出受風。是亦風濕相搏之症。全注中如此等議論。不可多得。但按本經第一篇。仲景以從內出外者為外因。從外入內者為內因。李君倒置言之。未免從俗而失本經之旨。當分別觀之耳。
六條，少陰脈浮而弱。弱則血不足。浮則為風。風血相搏。即疼痛如掣。
少陰。指尺部而言。謂足少陰腎經也。浮脈。即瞥瞥如羹上肥之謂。非藹藹如車蓋者。蓋少陰浮而有力。則當浮出表分。不合見筋骨之歷節痛故也。弱。如弱水不能載羽之象。掣痛。即掣肘之義。謂痛如把持而不得屈伸也。足少陰腎臟。其所主在骨。其經脈則由本臟出脊。下行足內臁之後側。
而終於湧泉。且是經氣嘗不足。而血嘗有餘者也。其脈。如石投水中。泛泛而悠揚下沉者為正。今其脈如羹湯上之油珠。瞥瞥然而上浮。及少按之。則如弱水之不能載羽而又見弱。夫脈之所以不弱者。以氣能載脈。而血能載氣故也。則氣不足以載脈而弱。謂非血不足以載氣之所致乎。
且弱從浮見。則知弱非臟中之精不足。而為本臟經脈中之血不足無疑矣。風為陽邪。嘗欲外洞。故浮。且浮從弱斷。則是因經脈之血短。而風邪乘空入之。以致正氣從邪而上浮。故曰浮則為風也。以陽熱之風。與不足之血。兩相搏結於經脈。於是從少陰之經脈。而溢入骨節。
則風熱煩疼。血虛干痛所必至矣。此歷節之因於少陰血虛而風中之者也。
七條，盛人脈澀小。短氣。自汗出。歷節疼。不可屈伸。此皆飲酒汗出當風所致。
盛人。兼肢體魁梧。肌肉豐厚而言。盛人、當陰陽兩足為合。乃其脈澀小。澀則血虛。小則氣弱。是脈不充形矣。且驗其外症。呼吸孱而短氣。則與脈小之氣弱相應。自汗出而液傷。則與脈澀之血虛相應。合之歷節疼而不可屈伸。則因疑可以生悟矣。夫現是盛人。則脈症不該虛弱。
現病虛弱。則其人不合尚盛。是知為飲酒汗出當風所致之暴病矣。蓋盛人原是煩熱。加以浮熱之酒性。兩熱相灼。則蒸出脾胃心肺之液而汗出。汗出則血傷。故脈乍澀。又汗出則氣泄。故脈乍小。且汗出而氣血兩虛。故當風而風得以襲之。而成歷節耳。暴病於盛人尚無所損。
盛人非飲酒安能暴病。仲景之診法。何細密至此哉。
八條，諸肢節疼痛。身體尪羸。腳腫如脫。頭眩。短氣。溫溫欲吐。桂枝芍藥知母湯主之。
桂枝芍藥知母湯方
桂枝（四兩），芍藥（三兩），知母（四兩），防風（四兩），麻黃（二兩），附子（二兩炮），白朮（五兩），甘草（二兩），生薑（五兩）
上九味。以水七升。煮取二升。溫服七合。日三服。
此總承上文四五六七諸條。而言其症治。故不曰歷節。而曰諸肢節疼者。猶云寒濕、風濕、中風。諸樣肢節疼痛之謂。尪羸。肌肉瘦削也。六經之用。經絡外走。骨節內通。然後使水中之壬上升。火中之丁下降。骨節病風濕。則陽液不升。故身體尪羸。陽氣不降。故腳瘇如脫也。
風淫巔疾。故頭眩。濕淫氣滯。故短氣。溫溫欲吐者。風濕交持。而陽明中土。有化霧上騰之象。主桂枝芍藥知母湯者。真功極窮泉。用周天表者之所經營而得者也。夫四條之汗出入水。是水寒抑其汗而成濕。以入骨節者。五條之胃實自汗。雖不言濕。而於言外。見自汗者為風所襲。
必將郁其汗而成種種之症者。七條之酒汗當風。是風邪蔽其汗而成濕。以入骨節者。則歷節之候。除六條血虛而單中風之外。余皆濕因。以腎為水臟而主骨與濕相召。故直入其所主之骨節。則治例當注意在腎家矣。但腎中陰陽自足。則雖中風濕。勢必外推於自汗。下推於小便。
而令其邪自去。何得安然遺於骨節。而成歷節等候乎。則腎氣之衰弱。已鑿鑿可據。虛則補其母。離桂枝芍藥知母湯。將誰任乎。知母色白。而味淡氣薄。色白應西金。氣味淡薄。則輕清應在天之象。故為肺家第一專藥。此救肺之白虎湯用知母。補肺之百合知母湯用知母。又其確證也。
以辛溫之桂枝。與之平配。則桂枝因知母而直入肺家。是以桂枝之辛。挑動肺氣。而以其溫通和肺神也。又恐辛甘之性。從上發汗。而不下入腎經之骨縫。故又佐以酸斂之芍藥。少少下引之。而使辛鹹溫熱之附子。一直接入腎臟。然後君以燥濕之白朮。散濕之生薑。臣以甘緩之甘草。
使培骨節之土氣。總交於發越之麻黃。又從筋骨間。而徐徐透為微汗也。殿之以防風者。防風能密衛氣。恐風濕去。而復為風所襲耳。然則以附子為入腎之嚮導。以白朮、生薑、甘草為除濕之中軍。以麻黃為班師之首領。以防風為留鎮之善後。以桂枝、芍藥、知母。原為後軍之督率。
而不意便道中。卻收去風之奇捷矣。神哉方也。六條之少陰血虛。單中風而成歷節者。雖無郁汗之濕。其腎氣之虛。與中風之宜從汗解俱同。以鄙意擬之。於本方去除濕之白朮、生薑。換補肝血之當歸。補腎血之生地。則易一主將。而全軍俱變矣。故其曰主之者。是以此方為主。
原與人以神明進退之用。而與他處之曰宜某湯者。其文例不同也。
九條，味酸則傷筋。筋傷則緩。名曰泄。咸則傷骨。骨傷則痿。名曰枯。枯泄相搏。名曰斷泄。營氣不通。衛不獨行。營衛俱微。三焦無所御。四屬斷絕。身體羸瘦。獨足腫大。黃汗出。脛冷。假令發熱。便為歷節也。病歷節。不可屈伸。疼痛。烏頭湯主之。
烏頭湯方，川烏（五枚、㕮咀、以蜜二升、煎取一升、即出烏頭），麻黃（三兩），黃耆（三兩），芍藥（三兩），甘草（二兩、炙）
上五味。㕮咀。四味以水三升。煎取一升。去滓。內蜜煎中。更煎之。服七合不知。盡服之。
五行各具陰陽。如甲乙壬癸等類。而其性情好惡。常相反而不相同者。以陽生則陰死。陰生則陽死。故也。比如甲木生於亥。乙即死於亥。乙木生於午。甲即死於午。壬水生於申。癸即死於申。癸水生於卯。壬即死於卯之類。夫肝為木臟。木中甲陽而乙陰。甲主陽神。外流其餘氣以應筋。
故性喜調暢。而內經以辛補之。以酸瀉之者是也。乙主陰象。內固其形臟以應肝。故性喜斂束。而金匱以酸補之者是也。然甲生則乙死。過辛而傷其形臟之肝。乙生則甲死。過酸而傷其餘氣之筋矣。蓋酸則斂肝之陰血者。並斂其養筋之陽氣。筋失陽健之用。故緩。名之曰泄者。
肝血不與筋俱。而其氣亦漸散泄也。腎為水臟。水中壬陽而癸陰。壬主陽神。外流其餘氣以應骨。故性喜鎮靜。而內經以甘補之。以咸瀉之者是也。癸主陰象。內固其形臟以應腎。故性喜降潤。而金匱以咸補之者是也。然壬生則癸死。過甘而傷其形臟之腎。癸生則壬死。過咸而傷其餘氣之骨矣。
蓋咸則抑腎之陰精者。並抑其強骨之陽氣。骨失陽健之用。故痿。名之曰枯者。腎精不與骨俱。而其氣亦漸枯槁也。骨之陽病而枯。筋之陽病而泄。兩相搏結。則是肝腎斷其所養。而筋骨之氣漸泄。名曰斷泄。不亦宜乎。以上言肝腎筋骨之自為病也。經絡之營氣。雖化於胃中之水穀。
然實與肝腎之精血相貫通者也。肝腎病斷泄。則營氣以不通而漸微。其胃中所化之悍氣。又乘營陰而出為外衛者。營氣既微。則衛不能獨行而自盛。故營衛俱微矣。此言肝腎病於內。因而營衛亦病於外也。御。如執御之義。上焦胸中之陽。中焦胃分之陽。下焦命門之陽。皆以精血為車。
而御之以周行者也。肝腎之精血。內斂下伏。則三焦之氣。無所乘駕。而漸冷之意。亦在言外矣。此言肝腎病於下。因而胸中胃分。亦病於上矣。四屬。即指上下內外也。承上文而言酸收咸降。使精血內斂下伏。以致肝腎之陽。內病下病。於是營衛外微。三焦上弱。而上下內外之四屬。
俱捍格而有斷絕之勢矣。經絡之營衛俱微。故身體羸瘦。肝腎之精血。為酸鹹之味所斂伏。故獨足腫大。黃汗出也。陰氣自伏。則陽氣自微。故脛冷。即上文筋緩骨痿之理也。假令發熱。則是陽氣不獨行。而鬱於筋骨之縫。其為歷節無疑。此言歷節之外症。以證其四屬斷絕之意。
主烏頭湯者。以通陽透節之烏頭為主。而用蜜熬以為煎者。取其留連胃中。以為內通外達之地。然後以甘緩之甘草。破芍藥之酸斂。而特令其引烏頭之陽氣。內入筋骨。以實表之黃耆。監麻黃之發越。而特令其引烏頭之陽氣。外行營衛。將肝腎之伏陽一起。則蒸其精血。而與三焦營衛。
復得交通矣。至其純用辛甘之味。不特辛以破酸。甘以救咸。且病機發於補陰而賊陽。故方意專於升火以運水也。