《金匱玉函要略述義》~ 卷上 (2)
卷上 (2)
1. 痓濕暍病脈證第二
（俞本。證下。有治字。是。）
論一首，脈證十二條（當作十六條。），方十一首
太陽病。發熱無汗。
太陽病。發熱汗出。
按反惡寒。錢注竟屬牽強。蓋反。是而字訛。千金翼可以徵焉。（千金翼。作而反惡寒。竊想反字。後人從本經所補入。）不惡寒。諸注亦不確。巢源無不字。林億等校傷寒論。及總病論。並既引證之。為是。要之此二證俱有惡寒。惟須以無汗與汗出。為表實表虛之分。不繫惡寒不惡寒也。栝蔞桂枝條曰。太陽病其證備。亦可以徵。
又按趙氏曰。所謂柔痙者。非不強也。但剛痙強而有力。柔痙強而無力為異爾。此金鑑所本。又聖惠方曰。陽痙即易瘥。陰痙即難瘥。又曰。柴胡散。治傷寒陰痙。閉目仰面。石膏散。治傷寒陽痙。通身熱仰目。此解惑論所本。先兄曰。曲禮剛日柔日。即陰陽之義。
太陽病。發熱脈沉而細者。
按脈沉而細。徐錢以為痙病正脈。（然則細是緊細之細。非微細之細。）而痙之必難治。程鑑等以為痙見此脈者。氣少之候。故難治。
夫風病。下之則痓。
按風病。猶言風家。不過與前條均言太陽病。
瘡家。雖身疼痛。不可發汗。
按瘡家。謂金瘡家。（瘡。古作創。說詳於傷寒論述義中。）蓋身疼痛。本麻黃所主。如金瘡家。軀殼血乏。縱得傷寒。倘發其汗。則筋脈益燥。遂為痙病也。此與破傷風之邪入自瘡口者。其機稍異。
又按以上三條。言痙病所由。醫通每處一方。非是。
病者。身熱足寒。頸項強急。（原注浛浛字。趙本不復。）
張錫駒曰。頸項強急。則不能轉舒而動搖。故獨頭面搖也。成氏曰。卒口噤。皆不常噤也。有時而緩。
按此條諸證。皆是繫於邪著筋脈。風熱上扇之所致。諸注強為解事。不必然。又軒村寧熙曰。若發其汗以下十七字。蓋濕病中之文。今錯在此也。此說似是。
暴腹脹大者。為欲解。
〔徐〕痓家之脈。總不離於沉緊。今之伏弦。亦沉緊類耳。
按如故二字難解。王肯堂曰。此痙字。恐當作死字。非是。
夫痓脈。按之緊如弦。
按轉筋篇。轉筋之為病。其人臂腳直。脈上下行微弦。
太陽病其證備。身體強𠘧𠘧然。
〔徐〕太陽病其證備者。身熱頭痛汗出也。〔程〕太陽病其證備。言頭痛項強。發熱惡風寒具見也。
按太陽證備。尤引趙氏。其說近迂。徐程為穩。脈反沉遲者。與桂枝加芍藥生薑人參新加湯證。殆同其轍。
又按栝蔞桂枝湯。為柔痙初治之方。先教諭別有痙病論。曰。剛痙表證。與葛根湯。入胃者。承氣湯。柔痙表證。與栝蔞桂枝湯。倘裡氣亦虛者。桂枝加附子湯。芍藥甘草附子湯。真武湯。活人附術散。聖濟附子散之屬。理所宜然。亡血產後。陽盛陰虛。或有不中與附子者。乃參歸湯。人參建中湯。及景岳滋補數方。當採擇而用焉。
又沈氏曰。有竹葉湯加附子。以治產後頸項強。乃陽虛濕盛之痙。此言不核。然其方可借為柔痙裡虛之治。
栝蔞桂枝湯方（按三升下。似脫去滓二字。）
太陽病。無汗而小便反少。
按無汗則津液內多。小便當利。而反少者。以其人津燥之故。尤注謬矣。
痓為病。胸滿口噤。臥不著席。
按千金方曰。諸反張。大人脊下容側手。小兒容三指者。不可復治也。此龐氏所據。沈氏曰。大承氣湯。或見內實。原有疏解。非為攻下而設。尤氏曰。此痙病之屬陽明瘀熱者。然無燥實見證。自宜滌熱。而勿蕩實。乃不用調胃。而用大承氣者。豈病深熱極。非此不能治歟。
然曰可與。則猶有斟酌之意。用者慎之。朱氏曰。急與大承氣。以下其熱實。則枳朴硝黃。未始非滌熱生津除熱之神品也。並與金鑑相發。
又按汪機醫學原理曰。痙病。方書皆謂感受風濕而致。多用風藥。予細詳之。恐仍未備。當作氣血內虛。外邪干之所致。蓋人百骸九竅。必本氣血榮養。始能運動。觀內經云。足得血而能步。掌得血而能握。目得血而能視等文可見。蓋筋脈無血榮養。則強直不能運動。痙病之證是也。
但因有數者不同。是以有氣虛不能引導津血。以養筋脈而致者。有津血不足。無以榮養筋脈而致者。有因痰火塞窒經隧。以致津血不榮者。有因真元本虛。六淫之邪乘襲。致血不榮養者。雖有數因不同。其於津血有虧。無以滋榮經脈則一。詳先哲謂汗下過多。及病後產後。與大耗精耗血之病。
皆能作痙。其意可見。學者不可力執局方。專用風藥而療。在乎分因用藥可也。以上汪說。蓋辨痙之非濕。此為藍本。其見甚卓。惜強分頭緒。稍屬多事。如張介賓。專以內因論。似不熟繹經文者。則又遜於汪氏一等矣。
又按柯氏曰。夫痓之始也。本非正病。必夾雜於他病之中。此說殆佳。蓋其人本有某故。而營血內乏。或外感誤治。而亡其津液。俱使邪火就燥。以著筋脈。遂為勁急也。太陽病發汗太多。風病誤汗下。瘡家過汗。皆是痙之所因。而併產後發痙觀之。則其非徑得之者。可以見矣。其證必備表候。而冠以太陽病。則外邪所觸而致者。亦可以知矣。
太陽病。關節疼痛而煩。（玉函。脈經。細。作緩。活人書注曰。脈細者。非也。此名以下。徐。沈。朱。作此名中濕。亦曰濕痹。其候云云。非是。）
按濕病有挾風寒者。今此證則純於濕者。故舉為濕病之首。先後篇所謂濕流關節。是也。（成氏既引此句以為解。）此條。尤氏注甚核。蓋濕邪不藉風寒。則更易濡滯。勢必趣里。是以治法不事驅表。但利其小便。則外濕亦隨消除也。煩字。錢注為當。或以為心煩者誤矣。大便反快句。
諸注未妥。愚意快者。快調和平之謂。言小便不利者。津液偏滲大腸。法當濡瀉。而今濕邪壅閉。水氣內郁。不敢漏泄。故使大便反如平也。（注家多以濡瀉解快字。然瀉利數行。豈得云之快。且小便不利者。勢必瀉利。則不宜下反字。故知前注之非。）顧如此證。綢繆失治。
必變遍身浮腫。
又按成氏曰。痹。痛也。因其關節煩疼。而名曰濕痹。非腳氣之痹也。此說本於許氏說文。又魏氏曰。濕氣不孤行。必附於彆氣。非風則寒。今感人而關節疼痛。知附於寒者多。而為病於太陽者同也。非是。又黃仲理於此證擬方曰。甘草附子湯。麻黃連翹赤小豆湯。並不確。
濕家之為病。一身盡疼。
〔尤〕濕外盛者。其陽必內郁。濕外盛為身疼。陽內鬱則發熱。熱與濕合。交蒸互郁。則身色如熏黃。熏者。如煙之熏。色黃而晦。濕氣沉滯故也。若熱黃則黃而明。所謂身黃如橘子色也。
按此證亦純於濕者。郭氏補亡論曰。宜五苓散。然其病屬外。殆是麻黃連軺赤小豆湯所宜也。（宜以傷寒論述義濕熱條相參。）
巢源風黃候曰。凡人先患風濕。復遇冷氣相搏。則舉身疼痛。發熱而體黃也。又有風黃疸候。並是別證。
濕家。其人但頭汗出。（胸上。趙。作胸中。）
〔尤〕寒濕居表。陽氣不得外通。而但上越。為頭汗出。〔朱〕背強惡寒者。以背皆陽經所主。為濕所痹也。〔魏〕欲得被覆向火。惡寒之甚矣。
按此濕鬱之甚者。醫者誤下。以為壞證。噦與小便不利。亦為下冷之驗。胸滿亦為上熱之徵。舌上如胎。注家多於如字費解。然胎本苔字。以氣液蒸釀。積於舌上。恰如苔蘚之布鋪地面。故云如苔。或省云舌上苔。後人改從肉旁。而注家不知其本義。遂至牽湊為說。特成氏曰。
使舌上生白苔滑也。其意可見焉。（或曰。說文。菭。水衣也。舌苔之苔。為炲煤之炲看。卻覺襯著。說文。炱。灰炱煤也。段氏曰。通俗文云。積煙曰炱煤。玉篇云。炱煤。煙塵也。蓋舌苔自薄而厚。自白而黃而黑。有積煙之象。故以名之。一說。謂舌苔多因熱而生。故從火為正者。
鑿矣。）甲乙經。石門。一名丹田。在臍下二寸。任脈氣所發。蓋此所云。泛稱下焦。與關元同例。（關元。見厥陰篇。水氣篇。婦人雜病篇。）太陽下篇五苓散條曰。其人渴而口燥。煩。亦同語例。
濕家下之。額上汗出。
〔徐〕雖仲景有下之早則噦句。似乎太早不可。而後則可下也。不知此為頭汗而表未解者。慮其有內入之事。表邪內入。則可下矣。非言治濕可下也。
風濕相搏。一身盡疼痛。
按朱氏曰。以見此證宜桂枝加朮湯。而非麻黃湯之任。值天陰兩句。更示人因時變通意。此說不必。蓋此條示風濕取汗之例。不宜擬定一方。
此事難知曰。服解藥而去沉困。只頭痛目悶。是知濕去而風不去。則欲解也。若風去而濕不去則不解。何以然。風則高。濕則下而入里也。按此說不了。
濕家病。身疼發熱。面黃而喘。
成氏曰。病有淺深。證有中外。此則濕邪淺者也。何以言之。濕家不云關節煩疼。而云身上疼痛。是濕氣不流關節。而外客肌表也。不云發熱身似熏黃。復云發熱面黃而喘。是濕不幹於脾。而薄於上焦也。陰受濕氣。則濕邪為深。今頭痛鼻塞而煩。是濕客於陽。而不客於陰也。
濕家之脈當沉細。為濕氣內流。脈大者陽也。則濕不內流。而外在表也。又以自能飲食。胸腹別無滿痞。為腹中和無病。知其濕氣微淺。內藥鼻中。以宣泄頭中寒濕。
按本事方。載有本證治驗二則。並用瓜蒂散。宜參。
濕家身煩疼。可與麻黃加朮湯。
按此條。乃證以方略者也。今就其方考之。是風濕之屬表實者。烏頭湯無汗。其脈浮緊。可推而知矣。故以麻黃湯。發散郁邪。加朮以驅表濕。此方之術。宜用蒼朮。非逐里濕也。蓋仲景分風濕太陽病。以為三等。亦猶風寒之例。又黎居士簡易方。以此證為寒濕。恐不然。
麻黃加朮湯方（類聚。甘草一兩。）
病者一身盡疼。發熱日晡所劇者。
按發熱日晡所劇者。以濕為陰邪。故得陰時而加甚也。蓋此證。濕邪滯著稍深。而其表則實。故於麻黃湯中。
增損以治之。亦猶傷寒有葛根湯之例。
風濕。脈浮身重。汗出惡風者。
按此風濕之表虛者。亦猶桂枝湯之例。故嫌麻黃之峻。其不用陽旦者。豈以芍藥之澀乎。防己黃耆湯。注家以為實衛滲濕之劑。此殊不然。防己。皮水有防己茯苓湯。而陶隱居曰。是療風水家要藥爾。然則亦是系逐表濕之品。黃耆。但黃耆建中湯治裡虛。其他如黃耆桂枝五物湯。
烏頭湯。耆芍桂酒湯。桂枝加黃耆湯。皆用治濕著。蓋托陽排結。於濡滯之邪。適然相對矣。術之驅外濕。既如前述。況方後曰。服後當如蟲行皮中。曰。令微汗瘥。則知此方為風濕家解肌之治。而非滲利之劑也明矣。
防己黃耆湯方（方後如冰。趙原刻。作猶冰。）
傷寒八九日。風濕相搏。
〔周〕傷寒至八九日。亦云久矣。既不傳經。復不入腑者。因風濕持之也。
按風濕相搏句。當與八九日字易位看。金鑑本於沈氏。以為風濕之病。得之傷寒八九日。非是。
〔朱〕如冒狀者。正氣鼓動。水氣亦隨而動。正邪相搏。未得遽勝之象。所謂與朮附並走也。
按此方亦繫於發表。既詳之傷寒論述義中。茲不復贅。
風濕相搏。骨節疼煩。
〔鑑〕汗出短氣。惡風不欲去衣。皆風邪壅盛也。小便不利。濕內蓄也。〔尤〕此亦濕勝陽微之證。其治亦不出助陽散濕之法。云得微汗則解者。非正發汗也。陽復而陰自解耳。
按傷寒表證。大端有二。曰太陽病。曰少陰病直中。顧濕家亦不過如此。蓋其太陽證治。麻黃加朮湯等條。是已。如前條及此條。俱系表虛寒證。雖濕邪持久。猶是少陰直中之類。而桂枝附子湯。朮附湯。甘草附子湯。亦猶麻黃附子細辛甘草二湯。及附子湯之例矣。尤氏於治濕諸方有總義。殊欠核當。仍不錄。
甘草附子湯方
聖濟。附子湯。治中風四肢攣急。身體沉重。骨節煩疼。
即本方。薑棗同煎。
百一選方。史氏白朮散。治腰痛。
於本方。去甘草。加芍藥。
太陽中暍。發熱惡寒。（按數下之數字。非誤即衍。）
〔趙〕注雖已解過治之失。於當救之道則未明。（按注。言成氏。）予嘗思之。此證屬陰陽俱虛。脈弦細者。陽虛也。芤遲者。陰虛也。所以溫針復損其陰。汗之復損其陽。此證惟宜甘藥補正。以解其熱爾。即靈樞所謂。陰陽俱不足。補陽則陰竭。補陰則陽脫。可將以甘藥。不可飲以剛劑。
按柯氏曰。弦細芤遲。不得連讀。言中暑夾寒之脈。或微弱。或弦細。或芤遲。皆是虛脈。蓋細與芤不並見。柯說為是。然此證雖陰陽俱虛。而暑邪繵緣。津液乏燥。且熱證亦見遲脈。則謂之夾寒。恐不為當。
活人書曰。問中暑何故灑然毛聳惡寒。答曰。經云。四時八風之中人也。因有寒暑。寒則皮膚急腠理閉。暑則皮膚緩腠理開。開則灑然寒。閉則熱而悶。近人多不明中暑。或作熱病法治之。復用溫熱藥。必致發黃斑出。更為蓄血。尤宜戒之。
按先兄曰。鄭玄易通卦驗注。太陽脈。起足少指端。至前兩板齒。云岐子傷寒保命集曰。口開前板齒乾燥者。牙乃骨之精。今燥者骨熱也。此說近鑿。又沈氏曰。當以辛涼解表。甘寒清裡。即後人所用香茹散之類。亦非是。蓋此證。清涼（如黃連石膏之類。）滲利（如五苓之類。
）溫中。（如大順散之類。）俱非所適。但香薷實解暑之聖藥。或加一味於潤補方中。（如黃耆湯。生脈散之類。）未必不為佳。
太陽中熱者。暍是也。
按此條與前條。即中暍虛實之別。而暍證之理。無出於此二端。徐氏註上條曰。此即潔古所謂。靜而得之。為中暑。為陰證也。注此條曰。動而得之。為中熱。為陽證也。誤矣。（潔古所謂中暑。即夏月傷涼之病。張介賓名為陰暑。雖俱名曰暑。其實非暑邪也。又熱論所謂病暑者。亦是傷寒。以時而異其名耳。不可援以注本經也。）
又按山海經。北囂之山。鳥名𪄀㿐。食之已暍。莊子雜篇則陽曰。夫凍者假衣於春。暍者反冬乎冷風。又方氏曰。暍。傷暑也。史記。禹扇暍。淮南子。武王蔭暍人於樾下。左擁而右扇之。是也。
太陽中暍。身熱疼重。而脈微弱。
按趙氏。周氏。有中暍統論。欠核。不錄。
云岐子傷寒保命集曰。太陽中暍者。身熱而煩。汗欲出。反飲冷水。灌之汗不能出。水行皮中。而脈微弱。表有水也。當發其汗。宜升麻湯。升麻。葛根。芍藥。甘草。（各一兩）上銼細。每服一兩。水三盞煎服。
〔余述〕仲景之以痙濕暍。合為一篇。厥有旨哉。夫天之氣。風寒暑濕燥也。其令之有愆。與人之有虛。皆相感為病。而風寒二氣。傷人最夥。故著傷寒論。以盡其理。而他氣之傷人。自表而入者。舉之於雜病論。此篇即是也。然則宜云燥濕暍。而除燥不言者。何也。蓋燥之一氣。
為秋之令。而未見其傷人如風寒暑濕者。是論之所以不及此也。（內經言秋傷於濕。而不言秋傷於燥。又言燥勝則乾者。亦非秋燥之謂。而所謂燥濕寒暑者。是地之燥濕。而非天氣之燥濕。後世有燥疫及秋燥病等說。要是門外揣摩。不足信也。）但痙則以內燥。而招外邪。然其情機。
則稍異於風寒。故與濕暍為篇。益足以知秋燥之不為病矣。且夫痙也。濕也。暍也。其脈因證治。纖悉具備如此。則知殆是仲景之舊面。而非後人所節略矣。