《金匱玉函要略述義》~ 卷上 (4)
卷上 (4)
1. 瘧病脈證並治第四
證二條（按此上。當脫脈字。），方六首
師曰。瘧脈自弦。（外臺。師曰上。有辨瘧脈三字。可溫之。作溫藥已。脈經。弦緊者。作若脈緊數者。宋本外臺。亦作數緊。巢源。作脈數而緊者。外臺。可吐之。作吐之瘥。弦數上。有脈字。消息止之。作消息之。）
按此條。就脈候以示瘧病證治之綱領。蓋瘧是半表半裡之病。其有表裡證。亦少陽病邪之所派及。不比傷寒太陽陽明之情機。故其汗吐下。亦與傷寒之治例不同。所言弦數者多熱。即白虎加桂枝湯。柴胡去半夏加栝蔞湯證也。弦小緊者。下之瘥。鱉甲煎丸是也。弦遲者可溫之。
白話文：
師傅說，瘧疾的脈象是弦脈。（《外台秘要》中，師傅說，有辨瘧脈三字，可以溫和治療，作溫藥已。脈經中，弦而緊者，作若脈緊數者。宋本《外台秘要》中，也作數緊。巢源中，作脈數而緊者。《外台秘要》中，可以吐之，作吐之瘥。弦數上，有脈字，消息止之，作消息之。）
按此條，就是根據脈象來顯示瘧疾證治的綱領。瘧疾是半表半裡之病，它有表裡證，也是少陽病邪的派及之處，不像傷寒太陽陽明那樣的病機。因此它汗吐下，也和傷寒的治療方法不同。所說的弦而數的脈象，大多是熱證，這就是白虎加桂枝湯，柴胡去半夏加栝蔞湯的證候。弦而小緊者，下之則瘥，鱉甲煎丸就是這樣。弦而遲者，可以溫之。
柴胡桂枝幹薑湯是也。弦緊者可發汗。牡蠣湯是也。浮大者可吐之。蜀漆散是也。療瘧之法。實不能出於此數件矣。程氏謂不可考者。恐不然也。又刺瘧篇曰。瘧脈小實急。灸脛少陰。又按弦數者風發也。以飲食消息止之。外臺無止字。似義稍長。巢源載本條。
無此二句。有凡瘧先發如食頃。乃可以治之。過之則失時十七字。本是刺瘧篇文。
又按外臺引。此條後有一條。云。又辨瘧歲歲發至三歲發。連日發不解者。以脅下有痞也。療之不得攻其痞。但虛其津液。先其時發汗。其服湯已。先小寒者。漸引衣自覆汗出。小便利則愈。瘧者。病人形瘦。皮上必粟起。（巢源。千金。亦有此條。千金。連日上。有或字。巢源文少異。末截。作夫瘧其人形瘦皮必慄。）
白話文：
柴胡桂枝乾薑湯是用來治療弦緊的。牡蠣湯是用來治療浮大的。蜀漆散是用來治療瘧疾的。治療瘧疾的方法，恐怕也就這幾種了。程氏說不可考，恐怕是不對的。
另外《刺瘧篇》說，瘧疾的脈象是小而實且急，可以用灸法灸脛部的少陰穴。又說，弦數的脈象是因為風邪入侵造成的，可以用飲食調節來止住。外臺經文中沒有「止」字，意思似乎更長。巢氏在《巢源》中記載這一條，沒有這兩句。但是有「凡瘧先發如食頃，乃可以治之，過之則失時」十七個字，這原本是《刺瘧篇》中的文字。
又按外臺經文引用的這一條之後，還有一條，說：又辨瘧，每年發作的，三年才發作一次的，連續發作不停的，都是因為脅下有痞塊。治療時不能攻其痞塊，只能虛其津液，提前發汗。服用湯藥之後，先用小寒藥，慢慢穿衣服覆蓋，讓汗慢慢滲出來。小便通暢了就痊癒了。瘧疾患者，體形消瘦，皮膚上一定會有粟粒狀的疙瘩。（巢氏《巢源》、孫思邈《千金方》都有這條，但是《千金方》在「連日」之後，多了「或」字，巢氏的文字略有不同，最後一段寫成「夫瘧其人形瘦皮必慄」。）
病瘧以月一日發。（外臺。病上。有問字。其。作期。類聚。圓。作丸。下並同。）
鱉甲煎圓方（外臺。烏扇下。無燒字。葶藶二分。石韋二分。無去毛字。厚朴三分下。有炙字。牡丹下。無去心字。半夏一分下。有洗字。蜣螂。熬。作炙。桃仁。作三分去皮尖熬。灰字。並作土字。一斛五斗。作一斛五升。按古方所言分者。系裁分之分。非六銖為分之分。此方鱉甲。千金注。作三兩。而鍛灶下灰。與清酒。俱有定量。則他藥以分稱者。蓋後人所妄改。其三分者。宜作十八銖。六分。宜作一兩十二銖。五分。宜作一兩六銖。一分。宜作六銖。二分。宜作十二銖。四分。宜作一兩。始合古義。又輯義。石韋。紫威。從草。是書誤筆手。）
白話文：
瘧疾患者每個月一日發病。
用鱉甲煎藥，藥方如下：鱉甲一兩，烏扇適量，葶藶二分，石韋二分，厚朴三分，牡丹適量，半夏一分，蜣螂適量，桃仁三分去皮尖，熬製成丸。
藥方注釋：古方中所說的“分”是指裁分，不是六銖為一分。此方鱉甲的用量，千金注中記載為三兩，鍛灶下灰和清酒也有定量，而其他藥物用分來計量，可能是後人改動的。因此，三分應該改為十八銖，六分改為一兩十二銖，五分改為一兩六銖，一分改為六銖，二分改為十二銖，四分改為一兩，這樣才符合古義。此外，石韋又稱紫威，屬於草類，書中誤寫為“從草”。
按弟子山內慮曰。此方逐血之品特多者。以瘧至久則血道澀滯。與邪搏結。楊仁齋有瘧有水有血。當以常山草果檳榔青皮烏梅甘草作劑。加五靈脂桃仁為佐之說。其意可見矣。此說為是。此方。蓋崔氏所謂羈縻攻之者。（見外臺癥瘕中。）注家以為急治。恐誤。又本草鼠婦條。
圖經云。張仲景主久瘧大鱉甲丸中使之。以其主寒熱也。又芒硝條。陶隱居引皇甫士安解散硝石大凡說云。硝石。三月採於赤山。
白話文：
弟子山內思慮道：這方劑中驅逐血瘀的藥物特別多。這是因為瘧疾久治不愈，就會導致血脈阻塞，與邪氣互相糾纏。楊仁齋說：「瘧疾若伴隨水腫或出血，應該用常山、草果、檳榔、青皮、烏梅、甘草等藥材製成方劑，並加入五靈脂、桃仁作為輔助藥物。」他的意思很明顯。這個說法是對的。此方劑，正是崔氏所說的「羈縻攻之」之法（見《外臺祕要》癥瘕篇）。注家認為這是急治之法，恐怕是錯誤的。
另外，《本草綱目》中記載「鼠婦」條目，圖經說，張仲景在治療久瘧的「大鱉甲丸」中使用鼠婦，因為它能主治寒熱。還有《本草綱目》中記載「芒硝」條目，陶隱居引用皇甫士安在《解散方》中對硝石的描述說：「硝石，三月在赤山採集。」
聖濟。鱉肉煎丸。（主證同）不用鱉甲。以生鱉肉半斤。治如食法。去紫威。蜂窠。赤硝。加海藻。紫菀。大戟。各一分。（余藥亦皆一分。）桑螵蛸一兩。修制與本方同。
師曰。陰氣孤絕。（外臺引。師曰上。有辨瘧病三字。則熱而。作而脈微者其候必七字。肌。作脫。類聚。亦作脫。）
溫瘧者。其脈如平（脈經。作瘧但見熱者。溫瘧也。其脈平。身無寒但熱。骨節疼煩。時嘔。朝發暮解。暮發朝解。名曰溫瘧。白虎加桂枝主之。巢源曰。夫病瘧六七日。但見熱者。溫瘧矣。又千金。外臺。文互有異。今不繁載。）
白話文：
聖濟方中，鱉肉煎丸的方劑（主證相同），不用鱉甲。取生鱉肉半斤，依照食用方法處理，去除紫威、蜂窠、赤硝，加入海藻、紫菀、大戟，各取一分（其他藥物也各取一分），桑螵蛸一兩，依照本方藥材的處理方式處理。
師傅說，陰氣孤絕。（外臺引用，師傅說上面，有辨瘧病三個字，那麼熱而，作而脈微者其候必七字，肌，作脫，類聚，亦作脫。）
溫瘧的脈象如同平脈（脈經記載，瘧疾患者只見發熱，就是溫瘧，其脈象平穩，身體無寒只熱，骨節疼痛煩躁，偶爾嘔吐，早晨發作晚上解，晚上發作早晨解，稱為溫瘧，白虎加桂枝湯主治。巢源說，瘧疾病發六七日，只見發熱者，就是溫瘧。千金方、外臺方，記載有所不同，這裡不再贅述。）
按內經以先熱後寒為溫瘧。仲景則以無寒但熱為溫瘧。稍與上條癉瘧相近。蓋是別發一義者。不宜援內經溫瘧為說矣。內經稱冬傷於寒。春必溫病。而仲景則曰。太陽病。發熱而渴。不惡寒者。為溫病。知是溫瘧之溫。與溫病之溫。實同其義。（詳論於傷寒論述義中。）瘧邪本在少陽。
故時嘔。此證則熱邪熏胃者為甚。故身無寒但熱。更就骨節疼煩視之。則猶有表邪在。故加桂枝於白虎湯中。以兼治表裡。此證。白虎清涼。而少陽之邪亦解。猶三陽合病用白虎之例。但其脈如平。諸注未瑩。愚亦未曾遇此病。末由知其理。存而闕疑已。
白話文：
根據《內經》，先發熱後發寒的病症稱為溫瘧。而仲景則認為沒有寒症，只有發熱的病症才是溫瘧。這與前面提到的癉瘧有些類似，只是發病原因不同。因此，不應該用《內經》中溫瘧的說法來解釋。
《內經》說冬天受寒，春天就會得溫病。而仲景則說，太陽病發熱且口渴，不惡寒，就是溫病。可見溫瘧的「溫」和溫病的「溫」，意思是一樣的。（詳情請參閱《傷寒論述義》。）
瘧疾的邪氣原本在少陽，所以會時常嘔吐。這種病症是因為熱邪燻蒸胃部而引起的，因此身體不寒只發熱。如果再進一步觀察骨節疼痛煩躁的症狀，則可以看出表邪仍然存在，所以要在白虎湯中加入桂枝，以兼治表裡。此病症用白虎湯清涼，就能解除少陽的邪氣，就如同三陽合病用白虎湯一樣。但是脈象平穩，諸位注解沒有解釋清楚，我自己也從未遇到這種病症，無法了解其中的道理，只好保留著，待後續研究。
瘧多寒者。名曰牡瘧。（宋本外臺。作牡瘧。下蜀漆散同。蓋其作牝者。程衍道所意改。存考。）
_蜀漆散方_外臺引。作蜀漆。洗去腥。雲母。龍骨。上三味等分。搗節為散。先未發前一炊。以清酢漿水和半錢服。臨發時。更服一錢。溫瘧者。加蜀漆半分。雲母。炭火燒之三日三夜用。（按外臺。似是。千金。一炊下。有頃字。）按雲母龍骨性用。注家所說。似未明晰。考之本草。亦未見有治瘧之能。竊以為此二味及牡蠣。俱有解水結之功。故與蜀漆相配。能豁瘧痰也。肘後方曰。老瘧久不斷也。未龍骨方寸七。先發一時。以酒一升半煮三沸。及熱盡服。溫覆取汗。便即效。千金翼曰。療痰飲頭痛。往來寒熱方。常山一兩。雲母粉二兩。上二味為散。熟湯服方寸匕。吐之止。若吐不盡更服。並與此方。其意相似。又刺瘧篇次注曰。先其發時。真邪異居。波隴不起。故可治。過時則真邪相合。攻之則反傷真氣。故曰失時。蓋得此說。而此方服法。義益明矣。（輯義所引。得效方文。本出三因方。丹溪纂要文。本出保命集。）
白話文：
瘧多寒者。名曰牡瘧。（宋本外臺。作牡瘧。下蜀漆散同。蓋其作牝者。程衍道所意改。存考。）
瘧疾以寒氣為主者，稱為牡瘧。 （宋版《外臺祕要》中寫作“牡瘧”，下方的蜀漆散藥方亦同。但原本應該是“牝瘧”，可能是程衍道先生為了符合當時的觀點而刻意修改，這裡僅供參考。）
_蜀漆散方_外臺引。作蜀漆。洗去腥。雲母。龍骨。上三味等分。搗節為散。先未發前一炊。以清酢漿水和半錢服。臨發時。更服一錢。溫瘧者。加蜀漆半分。雲母。炭火燒之三日三夜用。（按外臺。似是。千金。一炊下。有頃字。）
**《外臺祕要》引用的蜀漆散藥方：**取蜀漆，洗去腥味，與雲母、龍骨等量，搗碎成散劑。在瘧疾發作之前一頓飯的時間，用清醋漿水調和半錢服用。臨發作時再服用一錢。如果患溫瘧（發熱為主），則增加蜀漆半錢，將雲母放在炭火中燒烤三日三夜後使用。（根據《外臺祕要》記載，似乎與《千金方》中的記載一致，在“一炊”之後應有“有頃”二字。）
按雲母龍骨性用。注家所說。似未明晰。考之本草。亦未見有治瘧之能。竊以為此二味及牡蠣。俱有解水結之功。故與蜀漆相配。能豁瘧痰也。
關於雲母和龍骨的藥用，註解者所說似乎不太清晰。查閱本草書，也未見有記載它們能治療瘧疾。我私以為，這兩味藥與牡蠣一樣，都有解水結之功，因此與蜀漆搭配，可以豁開瘧疾痰濁。
肘後方曰。老瘧久不斷也。未龍骨方寸七。先發一時。以酒一升半煮三沸。及熱盡服。溫覆取汗。便即效。千金翼曰。療痰飲頭痛。往來寒熱方。常山一兩。雲母粉二兩。上二味為散。熟湯服方寸匕。吐之止。若吐不盡更服。並與此方。其意相似。
《肘後方》中記載：治療久治不愈的老瘧，取龍骨七分，在瘧疾發作前一小時，用酒一升半煮沸三次，熱盡後服用，然後溫覆取汗，即可見效。 《千金翼方》中記載：治療痰飲頭痛、寒熱往來，用常山一兩、雲母粉二兩，研成散劑，用熱湯送服一匙，吐出即可止住。如果吐不盡，可再服一次。這兩種方劑的用意相似。
又刺瘧篇次注曰。先其發時。真邪異居。波隴不起。故可治。過時則真邪相合。攻之則反傷真氣。故曰失時。蓋得此說。而此方服法。義益明矣。（輯義所引。得效方文。本出三因方。丹溪纂要文。本出保命集。）
《刺瘧篇》中註解說：瘧疾發作之前，真氣和邪氣尚未交合，如同波浪尚未翻騰，此時治療效果最佳。如果錯過時間，真氣和邪氣就會交合在一起，此時再用藥攻擊，反而會傷及正氣，這就是所謂的“失時”。因此，理解了這個原理，就能明白這些藥方的服法，其意義也更加顯明瞭。 （所引用的“得效方”出自《三因方》，丹溪先生在《丹溪纂要》中引用了“保命集”的內容。）
附外臺秘要方
牡蠣湯（外臺。甘草炙。上四味切。以水先洗蜀漆三遍。去腥。以水八升。煮蜀漆及麻黃。去沫。取六升。內二物。更煎取二升。去滓。溫服一升。即吐勿更服則愈。）
按此方。吐而兼汗者。張戴人法。間有此類。然愚嘗用治瘧夜間發。及熱甚無汗者。服後不吐而汗。稍稍邪解就愈。尤氏以謂外攻之力較猛者。信矣。
柴胡去半夏加栝蔞湯（外臺。甘草下。有炙字。生薑三兩。大棗下。有擘字。七味下。有切字。再。作更。日二服。作日三。千金。名柴胡栝蔞湯。用柴胡三兩。大棗二十枚。訛。）
白話文：
材料
牡蠣、甘草（炙）、蜀漆、麻黃
做法
- 將以上四味藥材切碎。
- 用水洗蜀漆三次，去除腥味。
- 以水八升，煮蜀漆和麻黃，去泡沫，取六升。
- 加入牡蠣和甘草，再煎取二升，去渣。
- 溫服一升，立刻吐出，不要再服，即可痊癒。
按語
此方服用後，會吐出並同時冒汗，這是張戴人法，偶爾會有這種情況。但我曾用此方治療瘧疾夜間發作，以及發熱嚴重無汗的患者，服藥後不吐而汗，逐漸邪氣消散，病情痊癒。尤氏認為此方外攻之力較強，的確如此。
柴胡去半夏加栝蔞湯
（出自《外臺祕要》）
材料
柴胡、甘草（下，有炙字）、生薑（三兩，下，有擘字）、大棗（下，有擘字）、栝蔞（下，有切字）、半夏（下，有切字）
用法
- 將以上七味藥材切碎。
- 日服二次。
按語
《千金方》中將此方稱為「柴胡栝蔞湯」，用柴胡三兩、大棗二十枚。這裏可能有些錯誤。
柴胡桂枝幹薑湯（原注。如熱。是如神訛。）
按此方。宋人取而附此。蓋有所據也。今依治瘧。如神之言。殆不虛誣。太陽下篇所用。繫於太少並病。而兼飲結者。如此條。徐注為核。（本於趙氏。）然瘧有痰澼積聚。許仁則既有其說。則此所用。亦為兼治飲結者。蓋其趣似異而實同者也。
白話文：
這方子「柴胡桂枝幹薑湯」，原注說「如熱，是如神訛」。
根據記載，宋代的人把這個方子放在這裡，應該是有根據的。現在用這個方子來治療瘧疾，就像神靈說的一樣有效，應該不是虛假誇大。太陽下篇用這個方子，是針對太少與太陰並病，又兼有飲結的情況。像這個條目，徐注是重點（來自趙氏）。
但是瘧疾有痰飲積聚的情況，許仁則已經有這方面的論述，所以這個方子用來治療瘧疾，也是兼治飲結的。雖然治療的目標看起來不同，但實際上是一樣的。