《金匱玉函經二注》~ (1)
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1. 嘔吐噦下利病脈證第十七
（論一首脈證二十七條方二十三首）
夫嘔家有癰膿。不可治嘔。膿儘自愈。
〔衍義〕上卷肺癰證。必先咳而久久吐膿如米粥。桔梗湯白散皆主之。而此不言癰之所在。知其非肺癰可知。經曰。熱聚於胃口而不行。胃脘為壅。胃脘屬陽明經。陽明氣逆則嘔。故膿不自咳出。從嘔而出。膿亦不似肺癰之如米粥者也。出胃脘。從濕化而聚結。若如結痰蛤肉者。謂不可治。不必治其嘔。嘔自膿之瘀。熏蒸穀氣。故嘔。若膿出則嘔自愈。夫癰之在胃脘上口者則然。若過半中。在肺之下者。膿則不從嘔出。而從大便出矣。
先嘔卻渴者。此為欲解。先渴卻嘔者。為水停心下。此屬飲家。嘔家本渴。今反不渴者。以心下有支飲故也。此屬支飲。
〔衍義〕傷寒言嘔多有因。因熱因寒因水因飲。皆屬胃家病。此獨以水飲者。分三節言之。初一段先嘔卻渴者。為飲而嘔。嘔則飲去。飲去則陽氣回。津液猶未布。故渴耳。雖渴。終以邪去正回而必解也。第二段先渴卻嘔者。即前痰飲條中。小半夏茯苓湯主之。第三段本渴。今反不渴。亦痰飲條中。小半夏茯苓湯主之。
問曰。病人脈數。數為熱。當消穀引食。而反吐者何也。師曰。以發其汗。令陽微。膈氣虛。脈乃數。數為客熱。不能消穀。胃中虛冷故也。脈弦者虛也。胃氣無餘。朝食暮吐。變為胃反。寒在於上。醫反下。今脈反弦。故名曰虛。
〔衍義〕凡脈以候病。陽盛則數。陰盛則遲。今言陽微而脈數。數而復胃中冷。其理安在。蓋脈病不可以概論也。此數由藥之遺熱所客。胃中冷。由陽不足而致。何也。中焦者陰陽之界。汗劑必用辛溫發散。不當汗而汗。損其中脘陽分。致令陽微。膈氣虛。藥之遺熱。從陰分而變。遂成數脈。古云客熱。非陽盛也。雖有客熱。胃中之陽氣不足。故曰胃中虛冷也。醫反以寒劑瀉之。復損陰分之陽。故脈變弦。上下之陽俱不足。雖當日暮行陰之時。陽亦不能入於下。則糟粕不能輸。大小腸不能輸將。亦不能安於中。必吐而復出也。故曰胃氣無餘。朝入而暮吐也。寸口脈微而數。微則無氣。無氣則榮虛。榮虛則血不足。血不足則胸中冷。
〔衍義〕此條敘脈不敘證何也。上條以脈數為客熱。此獨言氣血虛又何也。亦承上條而言也。上條以汗下之過而致病脈之若是。此條以上焦榮衛之不逮。亦致反胃之證。故不復敘。惟言脈之本象。陽脈動而健。陰脈靜而翕。兩者和合。不剛不柔。不疾不遲。今微而數。微乃失陽之象。數乃失陰之體。奚止客熱而已。胸中。榮衛之海。榮衛虛而不充於中。故胸中冷矣。夫榮衛之氣。出入臟腑。健運周身。本生於穀。復消其谷。榮衛非谷不實。谷非榮衛不化。所以胸中冷者。亦必致胃不納穀也。王冰釋內經曰。食入反出。是無火也。雖然謂之冷。當以正氣不足論之。正氣者。陰陽之精。非寒非熱。沖和純粹。不宜以之為冷。與寒邪同治。若以熱治寒。不惟反助客熱。且復耗其氣。損其陽矣。所謂客熱者。不獨以上條藥之所遺。若五臟厥陽之火。乘克於中土者。皆足以客之。況多得於七情郁發之所致歟。夫膏粱之變。皆足成客熱。安可復投之以熱乎。籲世人治是病。非丁、附則薑、桂。孰知正氣果何如則復也哉。
白話文：
嘔吐、呃逆、下痢的病症、脈象和診斷（十七）
總論嘔吐，若病人有癰疽膿瘍，則不可治療嘔吐，待膿瘍自行痊癒即可。
上卷所述肺癰，必先咳嗽，久之吐出膿液，如同米粥，桔梗湯、白散皆可治療。但此處並未說明癰疽的所在位置，可知此並非肺癰。經書說：熱邪聚集在胃口，不能通行，胃脘壅塞，胃脘屬於陽明經，陽明經氣逆則嘔吐，因此膿液不從咳嗽排出，而從嘔吐排出。且膿液不像肺癰一樣像米粥。膿液從胃脘排出，由濕邪化生而凝聚，若像凝結的痰涎或蛤蜊肉一樣，則謂之不可治療，不必治療嘔吐，嘔吐是因膿液的瘀滯，熏蒸穀氣，所以嘔吐。若膿液排出，則嘔吐自愈。癰疽位於胃脘上口者，情況如此。若超過胃脘一半，位於肺部下方者，膿液則不從嘔吐排出，而從大便排出。
先嘔吐後口渴，此為將要痊癒的徵兆；先口渴後嘔吐，則是水停留在心下，屬於飲邪停滯。嘔吐病人原本口渴，現在反而不渴，是因為心下有支飲的緣故，這屬於支飲。
傷寒論中提到嘔吐多有原因，因熱、因寒、因水、因飲邪，都屬於胃病。此處單獨以水飲邪為例，分三節來說明：第一節，先嘔吐後口渴，這是飲邪導致嘔吐，嘔吐則飲邪排出，飲邪排出則陽氣回歸，津液尚未布散，所以口渴。雖然口渴，但最終邪氣去除，正氣回歸，必將痊癒。第二節，先口渴後嘔吐，如同前文痰飲篇所述，小半夏湯、茯苓湯主治。第三節，原本口渴，現在反而不渴，也如同痰飲篇所述，小半夏湯、茯苓湯主治。
有人問：病人脈象數，數代表熱，應該消穀引食，為何反而嘔吐？師曰：這是因為發汗過度，導致陽氣微弱，膈氣虛弱，脈象才數，數代表客熱，不能消穀，胃中虛冷的緣故。脈象弦，代表虛弱，胃氣不足，早晨進食晚上嘔吐，演變成胃反。寒邪在上，卻用下法治療，現在脈象反而弦，所以稱為虛。
凡是脈象，用以判斷病情，陽氣盛則脈數，陰氣盛則脈遲。現在說陽氣微弱而脈象數，數而胃中又冷，其道理何在？因為脈象病症不能一概而論。此處脈象數，是由於藥物遺留的熱邪客於臟腑，胃中冷，是由於陽氣不足所致。為何？因為中焦是陰陽交界的部位，發汗劑必用辛溫發散之品，不當發汗而發汗，損傷了中脘的陽氣，導致陽氣微弱，膈氣虛弱。藥物遺留的熱邪，從陰分轉變，遂成數脈，古稱客熱，非陽盛也。雖然有客熱，但胃中陽氣不足，所以說胃中虛冷。醫生反而用寒涼藥物瀉下，又損傷了陰分的陽氣，所以脈象變弦。上下之陽氣俱不足，即使在日暮陰氣盛行的時候，陽氣也不能下行，則糟粕不能運送，大小腸不能運送，也不能安於中焦，必然嘔吐而出。所以說胃氣不足，早晨進食晚上嘔吐。寸口脈微而數，微則無氣，無氣則營氣虛弱，營氣虛弱則血不足，血不足則胸中寒冷。
此條敘述脈象而不敘述證候，為何？上條以脈象數為客熱，此處單獨說氣血虛弱又是為何？也是承接上條而言。上條以發汗過度而導致病症和脈象如此，此條則以由於上焦營衛不足，也導致胃反的證候，所以不再敘述，只說脈象的本象。陽脈動而有力，陰脈靜而收斂，兩者協調，不剛不柔，不快不慢。現在脈象微而數，微是失陽的象徵，數是失陰的體象，豈止客熱而已。胸中是營衛之海，營衛虛弱，不能充實於胸中，所以胸中寒冷。營衛之氣，出入臟腑，運行周身，本生於穀氣，又消化穀氣。營衛非穀氣不充實，穀氣非營衛不化。所以胸中寒冷，也必然導致胃不納穀。王冰注釋內經說：食物入口反而吐出，這是沒有火氣。雖然稱為冷，應該以正氣不足來論。正氣是陰陽之精，非寒非熱，平和純粹，不宜以冷論之，與寒邪同治。若用熱治寒，不僅反而助長客熱，而且又耗損其氣，損傷其陽。所謂客熱，不僅僅是上條藥物遺留的熱邪，若五臟厥陰之火，乘克中土者，都足以成為客熱。何況多由於七情鬱結所致呢！膏粱厚味，都足以成客熱，怎可再用熱藥治療呢？唉！世人治療此病，不是用丁香、附子，就是用薑、桂，怎麼知道正氣究竟如何才能恢復呢？