《金匱玉函經二注》~ (1)

1. 嘔吐噦下利病脈證第十七

（論一首脈證二十七條方二十三首）

夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿儘自愈。

〔衍義〕上卷肺癰證，必先咳而久久吐膿如米粥，桔梗湯、白散皆主之。而此不言癰之所在，知其非肺癰可知。經曰：「熱聚於胃口而不行，胃脘為壅。」胃脘屬陽明經，陽明氣逆則嘔。故膿不自咳出，從嘔而出。膿亦不似肺癰之如米粥者也。出胃脘，從濕化而聚結，若如結痰蛤肉者，謂不可治，不必治其嘔。嘔自膿之瘀，熏蒸穀氣，故嘔。若膿出則嘔自愈。夫癰之在胃脘上口者則然，若過半中，在肺之下者，膿則不從嘔出，而從大便出矣。

先嘔卻渴者，此為欲解。先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。

〔衍義〕傷寒言嘔多有因：因熱、因寒、因水、因飲，皆屬胃家病。此獨以水飲者，分三節言之：初一段先嘔卻渴者，為飲而嘔；嘔則飲去，飲去則陽氣回，津液猶未布，故渴耳。雖渴，終以邪去正回而必解也。第二段先渴卻嘔者，即前痰飲條中，小半夏茯苓湯主之。第三段本渴，今反不渴，亦痰飲條中，小半夏茯苓湯主之。

問曰：病人脈數，數為熱，當消穀引食，而反吐者何也？師曰：以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數。數為客熱，不能消穀，胃中虛冷故也。脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反。寒在於上，醫反下，今脈反弦，故名曰虛。

〔衍義〕凡脈以候病：陽盛則數，陰盛則遲。今言陽微而脈數，數而復胃中冷，其理安在？蓋脈病不可以概論也。此數由藥之遺熱所客，胃中冷，由陽不足而致，何也？中焦者陰陽之界。汗劑必用辛溫發散，不當汗而汗，損其中脘陽分，致令陽微，膈氣虛。藥之遺熱，從陰分而變，遂成數脈。古云客熱，非陽盛也。雖有客熱，胃中之陽氣不足，故曰胃中虛冷也。醫反以寒劑瀉之，復損陰分之陽，故脈變弦。上下之陽俱不足，雖當日暮行陰之時，陽亦不能入於下，則糟粕不能輸，大小腸不能輸將，亦不能安於中，必吐而復出也。故曰胃氣無餘，朝入而暮吐也。寸口脈微而數，微則無氣，無氣則榮虛，榮虛則血不足，血不足則胸中冷。

〔衍義〕此條敘脈不敘證何也？上條以脈數為客熱，此獨言氣血虛又何也？亦承上條而言也。上條以汗下之過而致病脈之若是，此條以上焦榮衛之不逮，亦致反胃之證，故不復敘，惟言脈之本象。陽脈動而健，陰脈靜而翕，兩者和合，不剛不柔，不疾不遲。今微而數，微乃失陽之象，數乃失陰之體，奚止客熱而已！胸中，榮衛之海；榮衛虛而不充於中，故胸中冷矣。夫榮衛之氣，出入臟腑，健運周身；本生於穀，復消其谷。榮衛非谷不實，谷非榮衛不化。所以胸中冷者，亦必致胃不納穀也。王冰釋內經曰：「食入反出，是無火也。」雖然謂之冷，當以正氣不足論之。正氣者，陰陽之精，非寒非熱，沖和純粹，不宜以之為冷，與寒邪同治。若以熱治寒，不惟反助客熱，且復耗其氣，損其陽矣！所謂客熱者，不獨以上條藥之所遺，若五臟厥陽之火乘克於中土者，皆足以客之；況多得於七情郁發之所致歟？夫膏粱之變，皆足成客熱，安可復投之以熱乎？籲世人治是病，非丁、附則薑、桂，孰知正氣果何如則復也哉？

白話文：

嘔吐、呃逆、下痢的病症、脈象和診斷（十七）

總論嘔吐，若病人有癰疽膿瘍，則不可治療嘔吐，待膿瘍自行痊癒即可。

上卷所述肺癰，必先咳嗽，久之吐出膿液，如同米粥，桔梗湯、白散皆可治療。但此處並未說明癰疽的所在位置，可知此並非肺癰。經書說：熱邪聚集在胃口，不能通行，胃脘壅塞，胃脘屬於陽明經，陽明經氣逆則嘔吐，因此膿液不從咳嗽排出，而從嘔吐排出。且膿液不像肺癰一樣像米粥。膿液從胃脘排出，由濕邪化生而凝聚，若像凝結的痰涎或蛤蜊肉一樣，則謂之不可治療，不必治療嘔吐，嘔吐是因膿液的瘀滯，熏蒸穀氣，所以嘔吐。若膿液排出，則嘔吐自愈。癰疽位於胃脘上口者，情況如此。若超過胃脘一半，位於肺部下方者，膿液則不從嘔吐排出，而從大便排出。

先嘔吐後口渴，此為將要痊癒的徵兆；先口渴後嘔吐，則是水停留在心下，屬於飲邪停滯。嘔吐病人原本口渴，現在反而不渴，是因為心下有支飲的緣故，這屬於支飲。

傷寒論中提到嘔吐多有原因，因熱、因寒、因水、因飲邪，都屬於胃病。此處單獨以水飲邪為例，分三節來說明：第一節，先嘔吐後口渴，這是飲邪導致嘔吐，嘔吐則飲邪排出，飲邪排出則陽氣回歸，津液尚未布散，所以口渴。雖然口渴，但最終邪氣去除，正氣回歸，必將痊癒。第二節，先口渴後嘔吐，如同前文痰飲篇所述，小半夏湯、茯苓湯主治。第三節，原本口渴，現在反而不渴，也如同痰飲篇所述，小半夏湯、茯苓湯主治。

有人問：病人脈象數，數代表熱，應該消穀引食，為何反而嘔吐？師曰：這是因為發汗過度，導致陽氣微弱，膈氣虛弱，脈象才數，數代表客熱，不能消穀，胃中虛冷的緣故。脈象弦，代表虛弱，胃氣不足，早晨進食晚上嘔吐，演變成胃反。寒邪在上，卻用下法治療，現在脈象反而弦，所以稱為虛。

凡是脈象，用以判斷病情，陽氣盛則脈數，陰氣盛則脈遲。現在說陽氣微弱而脈象數，數而胃中又冷，其道理何在？因為脈象病症不能一概而論。此處脈象數，是由於藥物遺留的熱邪客於臟腑，胃中冷，是由於陽氣不足所致。為何？因為中焦是陰陽交界的部位，發汗劑必用辛溫發散之品，不當發汗而發汗，損傷了中脘的陽氣，導致陽氣微弱，膈氣虛弱。藥物遺留的熱邪，從陰分轉變，遂成數脈，古稱客熱，非陽盛也。雖然有客熱，但胃中陽氣不足，所以說胃中虛冷。醫生反而用寒涼藥物瀉下，又損傷了陰分的陽氣，所以脈象變弦。上下之陽氣俱不足，即使在日暮陰氣盛行的時候，陽氣也不能下行，則糟粕不能運送，大小腸不能運送，也不能安於中焦，必然嘔吐而出。所以說胃氣不足，早晨進食晚上嘔吐。寸口脈微而數，微則無氣，無氣則營氣虛弱，營氣虛弱則血不足，血不足則胸中寒冷。

此條敘述脈象而不敘述證候，為何？上條以脈象數為客熱，此處單獨說氣血虛弱又是為何？也是承接上條而言。上條以發汗過度而導致病症和脈象如此，此條則以由於上焦營衛不足，也導致胃反的證候，所以不再敘述，只說脈象的本象。陽脈動而有力，陰脈靜而收斂，兩者協調，不剛不柔，不快不慢。現在脈象微而數，微是失陽的象徵，數是失陰的體象，豈止客熱而已。胸中是營衛之海，營衛虛弱，不能充實於胸中，所以胸中寒冷。營衛之氣，出入臟腑，運行周身，本生於穀氣，又消化穀氣。營衛非穀氣不充實，穀氣非營衛不化。所以胸中寒冷，也必然導致胃不納穀。王冰注釋內經說：食物入口反而吐出，這是沒有火氣。雖然稱為冷，應該以正氣不足來論。正氣是陰陽之精，非寒非熱，平和純粹，不宜以冷論之，與寒邪同治。若用熱治寒，不僅反而助長客熱，而且又耗損其氣，損傷其陽。所謂客熱，不僅僅是上條藥物遺留的熱邪，若五臟厥陰之火，乘克中土者，都足以成為客熱。何況多由於七情鬱結所致呢！膏粱厚味，都足以成客熱，怎可再用熱藥治療呢？唉！世人治療此病，不是用丁香、附子，就是用薑、桂，怎麼知道正氣究竟如何才能恢復呢？