《金匱玉函經二注》~ (3)

1. 黃疸病脈證並治第十五

脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃。

〔衍義〕大抵黃疸，俱屬太陽陽明，熱蒸其土而然也；而陽明又屬金，金得火則膹郁燥渴；燥與濕熱相搏，則津液不化，故上焦渴而欲飲，下焦約而小便難；上下不通，鬱極而發於皮膚，故作黃。此條在裡之熱甚，故脈沉。傷寒論陽明病，有發熱頭汗出，身無汗，渴飲水漿，小便不利者，茵陳湯主之。

黃疸之病，當以十八日為期；治之十日以上瘥，反劇者難治。

疸而渴者，其疸難治；疸而不渴者，其疸可治。發於陰部，其人必嘔；發於陽部，其人振寒而發熱也。

〔衍義〕疸即癉也。單陽而無陰，濕熱甚，脾胃之津液乏竭無陰；熱蒸不已，孤陽能獨生乎？內經曰：「剛其剛，陰氣破散，陽氣消亡。」其難治為此。若不渴，則陰氣猶存，故可治。陰部者，脾太陰也；陽部者，胃陽明也。熱甚於里則嘔；熱在於表，則發熱振寒。靈樞曰：「脾是動者嘔，陽明是靜者，洒洒振寒也。」傷寒發黃渴，亦茵陳湯主之。

谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安；久久發黃為谷疸。茵陳蒿湯主之。

茵陳蒿湯方

茵陳蒿（六兩），梔子（十四枚炒），大黃（三兩）。

上三味，以水一斗，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓，分溫三服。小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤；一宿腹減，黃從小便去也。

〔衍義〕此湯治陽明瘀熱在裡，身黃發熱，但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者；又傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者。今又治是證。三者盡屬裡熱，但務去其邪，病狀之異弗論矣。此寒熱不在表，脾胃內熱，達於外而成肌膚寒熱者，亦不能食。靈樞曰：「肌膚熱者，取三陽於下，補足太陰，以出其汗。」皆因脾胃熱，故不解其表，而遽治其里也。蓋茵陳湯治熱結發黃，佐梔子去胃熱，通小便；更以大黃為使，盪滌之。雖然，治疸不可不分輕重：如梔子柏皮湯，解身熱發黃內熱之未實者；麻黃連翹赤小豆湯，治表寒濕，內有瘀熱而黃者；大黃硝石湯，下內熱之實者；梔子大黃湯次之，茵陳蒿湯又次之。又必究其受病之因有同異，既病之人有勞逸。若得之膏粱食肥者，氣滯血壅；得之先貴後賤，前富後貧，與脫勢慚愧，離愁憂患者，雖皆鬱積成熱，氣血失損，不可與食肥者同治。若始終貧賤，不近水冒雨，即殘羹冷汁，久臥濕地，多挾寒濕，致陰雨乖隔而病。又可與上二者同治乎？故攻邪同，而先後調治，亦不可不審也。

腹滿，舌痿黃，躁不得臥，屬黃家。（一作身痿）

〔衍義〕瘀熱內積為腹滿；外連肌表成痿黃。身熱氣煩，血少榮微，夜不入陰，故不睡。屬黃家者，以其雖不似黃疸之黃，亦由積漸所致也。黃疸之黃深，實熱之黃；痿黃之黃淺，虛熱之黃。若舌痿黃燥者，亦有說。心脾脈絡舌上下；凡舌本黃燥即是內熱，況舌痿乎？濕熱結積，雖不行肌表，然已見於舌，即屬黃家也。

白話文：

黃疸病脈證並治第十五

脈象沉細，患者口渴想喝水，小便不利，這些症狀都伴隨發黃。

大體來說，黃疸都屬於太陽和陽明經的病症，是由於陽熱蒸騰損傷脾土所致。陽明經屬金，金受火則氣機鬱結，乾燥口渴。燥熱與濕熱交戰，津液不能正常運化，所以上焦口渴想喝水，下焦氣機阻滯，小便困難。上下不通，鬱結之氣最終發洩於皮膚，所以出現黃疸。此條脈象沉細，說明裡熱較重。傷寒論中提到陽明病，有發熱、頭部出汗，身體不出汗，口渴想喝水，小便不利等症狀，可用茵陳湯治療。

黃疸病程大約十八天，治療十天以上痊癒則為好，如果治療十天以上病情反而加重，則難以治療。

黃疸伴隨口渴，則黃疸難治；黃疸不伴隨口渴，則黃疸易治。黃疸發於陰部，患者必會嘔吐；黃疸發於陽部，患者則會寒戰發熱。

黃疸，也就是癉病，單純陽熱而無陰液，濕熱很重，脾胃津液枯竭，缺乏陰液，陽熱蒸騰不止，孤陽難以獨存。《內經》說：「剛其剛，陰氣破散，陽氣消亡。」黃疸難治的原因就在於此。如果沒有口渴，則陰氣尚存，所以容易治療。陰部指脾臟（太陰），陽部指胃（陽明）。裡熱很重則嘔吐，熱在表則發熱寒戰。《靈樞》說：「脾是動者嘔，陽明是靜者灑灑振寒也。」傷寒引起黃疸口渴，也可用茵陳湯治療。

谷疸是一種疾病，患者寒熱交替，不想吃東西，吃了東西就頭暈，心胸不安，久而久之就發黃，稱為谷疸，可用茵陳蒿湯治療。

茵陳蒿湯方

茵陳蒿（六兩）　梔子（十四枚，炒）　大黃（三兩）

以上三味藥，用水一斗，先煮茵陳，煎至減去六升，再加入其他二味藥，煎至三升，去渣，分溫三次服用。小便應該會通暢，尿液像皂角汁一樣，顏色鮮紅，一晚上腹部會消減，黃疸會隨著小便排出。

此湯用於治療陽明經瘀熱在裡，身黃發熱，只有頭部出汗，身體不出汗，熱邪循頸部而下，小便不利，口渴想喝水等症狀。也用於治療傷寒七八天，身體發黃像橘子一樣，小便不利，腹部略微脹滿的症狀。這三種情況都屬於裡熱，只要去除邪氣即可，不必考慮症狀的細微差異。寒熱不在表，而是脾胃內熱，傳達於外，形成肌膚寒熱，所以患者也不想吃東西。《靈樞》說：「肌膚熱者，取三陽於下，補足太陰，以出其汗。」都是因為脾胃有熱，所以不能先解表，而要先治裡。茵陳湯治療熱結引起的黃疸，梔子輔助去除胃熱，通利小便，大黃作為使藥，盪滌腸胃。但是，治療黃疸必須區分輕重，例如梔子柏皮湯，治療身熱發黃，內熱未盛的情況；麻黃連翹赤小豆湯，治療表寒濕，內有瘀熱而發黃的情況；大黃硝石湯，治療內熱盛的情況；梔子大黃湯次之，茵陳蒿湯又次之。而且必須探究患者致病的原因是否有差異，已患病的人有勞逸之分。如果因飲食膏粱厚味，則氣滯血瘀；如果因由盛轉衰，由富轉貧，或遭遇挫折，憂愁苦悶，則雖皆鬱積成熱，氣血損傷，也不能與飲食膏粱厚味者同治。如果終生貧賤，不避風雨，常吃殘羹冷汁，久臥濕地，則多挾寒濕，因陰雨阻隔而致病，則可以與上述兩種情況同治。所以，攻邪的方法相同，但治療的先後順序，也要仔細考慮。

腹部脹滿，舌頭萎縮發黃，煩躁不安，不能臥睡，屬於痿黃。（一作身痿）

瘀熱內積導致腹部脹滿，外達肌表則成痿黃。身熱氣煩，血液不足，不能入睡。屬於痿黃，是因為雖然不像黃疸那樣黃，也是積久而成。黃疸的顏色深，是實熱的表現；痿黃的顏色淺，是虛熱的表現。如果舌頭萎縮發黃乾燥，也有其說法：心脾的經絡貫通舌頭上下，凡是舌根發黃乾燥都是內熱，何況舌頭萎縮呢？濕熱結積，雖然沒有到達肌表，但已經見於舌頭，也屬於痿黃。