《金匱玉函經二注》~ (6)
(6)
1. 水氣病脈證第十四
問曰：「病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利。脈之不言水，反言胸中痛，氣上衝咽，狀如炙肉，當微咳喘。審如師言，其脈何類？」師曰：「寸口脈沉而緊。沉為水，緊為寒。沉緊相搏，結在關元。始時當微，年盛不覺。陽衰之後，榮衛相干，陽損陰盛，結寒微動，腎氣上衝，咽喉塞噎，脅下結痛。醫以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除。後重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水穀不化，面目手足浮腫。又與葶藶丸下水，當時如小瘥。食飲過度，腫復如前。胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚溢，則浮咳喘逆。當先攻擊沖氣令止，乃治咳。咳止，其喘自瘥。先治新病，病當在後。」
〔衍義〕此水病，脈之不言水，反言胸中痛等病，當時記其說者以為異。非異也，是從色脈言耳。脈沉為水，緊為寒為痛。水寒屬於腎。足少陰脈，自腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，其支者從肺出絡心，注胸中。凡腎氣上逆，必沖脈與之並行，因作沖氣，從其脈所過，隨處與正氣相擊而為病耳。要知其病始由關元。夫五臟六腑，在內有強弱榮悴，盡見於面部，分五官五色以辨之。關元是下紀足三陰任脈所會。寒結關元，其腎部之色，必微枯而黑，知是久痹之證，非一日也。及陽衰之後，榮衛失常，陰陽反作，寒結之邪，沖腎氣而上，故作此證。醫不治其沖氣，反吐下之，遂損其胃，致水穀不化。斯津液不行，而渴欲飲水，小便不利也。由是揚溢於面目四肢，浮腫並至。沖氣乘虛愈擊，更有象若奔豚喘咳之狀。必先治其沖氣之本，沖氣止，腎氣平，則諸證自瘥。未瘥者，當補陽瀉陰，行水扶胃，疏通關元之久痹，次第施治焉耳。
風水脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。腹痛者加芍藥。（方見濕病）
〔衍義〕脈浮表也。汗出惡風，表之虛也。身重，水客分肉也。防己療風腫水腫，通腠理。黃耆溫分肉，補衛虛。白朮治皮風止汗。甘草和藥益土。生薑、大棗辛甘發散。腹痛者，陰陽氣塞，不得升降，故加芍藥收陰。
風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。
越婢湯方
麻黃（六兩） 石膏（半斤） 生薑（三兩） 大棗（十二枚） 甘草（二兩）
上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風者，加附子一枚炮。風水者，加白朮四兩。（古今錄驗）
〔衍義〕榮，陰也；水亦陰也。衛，陽也；風亦陽也。各從其類。水寒則傷榮，風熱則傷衛。脾乃榮之本，胃乃衛之源。榮傷，胃即應而病。脾病，則陰自結，不與胃和以行其津液。胃病，則陽自壅，不與脾和以輸其穀氣。而榮衛不得受水穀之精悍，故氣自削。不肥腠理惡風，不充分肉皮膚，唯邪自布，故一身悉腫。其脈浮者，即首章水風脈浮是也。續自汗出者，為風有時開其腠理也。無大熱者，只因風熱在衛，而衛自不成其熱也。不渴者，以內無積熱，外無大汗，其津液不耗，故不渴也。用越婢湯主之。與前條所謂里水脈沉者相反，何亦用是方治之乎？蓋里水為脾之三陰結而化水，不得升發，故用是湯發之。此證表虛惡風續自汗出者，亦欲發中焦之穀氣，以輸榮衛。東垣云：「上氣不足，推而揚之。」是二證雖有表裡之分，皆當發越脾氣，以一湯治。或曰：麻黃能調血脈，開毛孔皮膚，散水寒；石膏解肌退風熱。今不言藥，而云發越脾氣以愈病，何也？曰仲景命方，如青龍、白虎，各有所持，豈越婢而漫然？天人萬物，氣皆相貫。邪之感人，必客同類。當假物之同類者以祛之，則用力少而成功多。非惟祛之而已，且能發越脾氣，無一味相間，豈非仲景有意於名方哉？夫五臟各一其陰陽，獨脾胃居中而兩屬之。脾主陰而胃主陽。自流利者言之，土固五行之一。自生成者言之，則四氣皆因土而後成，故萬物生於土，死亦歸於土。然土不獨成四氣，土亦從四維而後成。不惟火生而已。故四氣有水之陰，即應於脾；風熱之陽，即應於胃。飲食五味寒熱，凡入於脾胃者亦然。一有相干，則脾氣不和，胃氣不清，而水穀不化其精微，以榮營衛而實陰陽也。然甘者土之本位。脾氣不清，清以甘寒。要而行之，必走經脈。要而合之，必通經隧。經隧者，臟腑相通之別脈也。是故麻黃之甘熱，自陰血走手足太陰經達於皮膚，行氣於三陰，以去陰寒之邪。石膏之甘寒，自氣分出走手足陽明經，達於肌肉，行氣於三陽，以去風熱之邪。用其味之甘以入土，用其氣之寒熱以和陰陽，用其性之善走以發越脾氣。更以甘草和中，調其寒熱緩急。二藥相合，協以成功。必以大棗補脾中之血。生薑之辛，益胃中之氣。惡風者陽虛故加附子以入陽。風水者，則加白朮以散皮膚間風水之氣。發穀精以宣榮衛，與麻黃、石膏為使，引其入土也。越婢之名，不亦宜乎？
白話文：
水氣病脈證第十四
病人患水腫，面目、身體、四肢都腫脹，小便不利。脈象卻不顯示水腫，反而顯示胸痛，氣往上衝到咽喉，感覺像炙烤的肉一樣，並伴隨輕微咳嗽和喘息。請問脈象屬於哪一類？
老師說：寸口脈沉而緊。沉代表水，緊代表寒。沉緊交搏，寒邪結聚在關元穴。初期症狀輕微，年富力強時可能感覺不到。但陽氣衰弱後，榮衛失調，陽損陰盛，寒邪稍動，腎氣上衝，導致咽喉阻塞，脅下脹痛。有些醫生誤認為是留飲，而用大下法治療，但氣衝未除，病情反而加重；後來又用吐法，導致胃氣虛弱，咽喉乾燥想喝水，小便不利，水穀不化，面目手足浮腫。之後又服用葶藶丸瀉水，症狀略有好轉，但飲食過度後，腫脹又復發，胸脅疼痛，像奔豚一樣，水液上溢，則出現浮腫、咳嗽和喘息。應先治療沖氣，使之平息，然後再治療咳嗽，咳嗽止住後，喘息自然會好轉。應先治新發生的疾病，舊病則會好轉。
此水腫病，脈象不顯示水腫，反而顯示胸痛等症狀，當時記錄此說法的人認為很奇怪。其實並不奇怪，這是從面色和脈象來判斷的。脈沉代表水，脈緊代表寒和痛。水寒屬腎，足少陰脈從腎上行，貫穿肝膈，入肺，循行咽喉，其分支從肺出來絡於心，注於胸中。凡是腎氣上逆，必定與衝脈並行，因而產生沖氣，沿著脈絡所經過的地方，與正氣相衝擊而發病。關鍵在於此病始於關元穴。五臟六腑內在的強弱盛衰，都會反映在面部，通過五官五色來辨別。關元穴是下焦足三陰經和任脈的交會點，寒邪結聚於關元，腎部的顏色會略顯枯萎而發黑，這是長期痹阻的證候，不是一天造成的。等到陽氣衰弱後，榮衛失調，陰陽反常，寒邪衝擊腎氣而上逆，便出現這些症狀。醫生沒有治療沖氣，反而用吐瀉法，損傷了胃氣，導致水穀不化，津液運行受阻，所以口渴想喝水，小便不利。因此，水液上溢於面目四肢，出現浮腫。沖氣乘虛而更加劇烈，還出現像奔豚一樣的喘咳症狀。必須先治療沖氣的根本原因，沖氣平息，腎氣平和，則諸症自然會好轉。如果尚未痊癒，則應補益陽氣，瀉去陰邪，利水，扶助胃氣，疏通關元穴的久痹，逐步治療。
脈浮，身體沉重，汗出惡風，用防己黃耆湯治療。腹痛者加芍藥。（方劑見濕病篇）
脈浮屬於表證，汗出惡風是表虛，身體沉重是水邪留滯於肌肉之間。防己能治療風腫和水腫，通利肌膚腠理；黃耆溫補脾陽，補益衛氣；白朮治療皮膚風邪，止汗；甘草調和藥性，益氣健脾；生薑、大棗辛甘溫發散。腹痛者，陰陽之氣阻塞，不能升降，故加芍藥以收斂陰氣。
風水病，惡風，全身腫脹，脈浮，不渴，自汗，無高熱，用越婢湯治療。
越婢湯方：
麻黃（六兩） 石膏（半斤） 生薑（三兩） 大棗（十二枚） 甘草（二兩）
上五味，用水六升，先煮麻黃，去上浮沫，再加入其他藥物，煎煮至三升，分溫三服。惡風者加附子一枚炮製；風水者加白朮四兩。（引自《古今錄驗》）
榮，陰也；水，亦陰也；衛，陽也；風，亦陽也。各從其類。水寒則傷榮，風熱則傷衛。脾是榮之本，胃是衛之源。榮傷，胃氣則隨之而病；脾病，則陰氣自結，不能與胃氣協調運行津液；胃病，則陽氣壅滯，不能與脾氣協調運送穀氣。榮衛不得水穀精華的滋養，氣血衰弱，腠理疏鬆，惡風，肌肉不豐滿，邪氣瀰漫，故全身腫脹。脈浮者，如同前面提到的水風脈浮。自汗，是風邪有時開洩腠理。無高熱，是因為風熱在衛分，而衛氣不能充分發熱。不渴，是因為體內無積熱，體外無大汗，津液未耗，所以不渴。用越婢湯治療，與前文所述的里水脈沉相反，為什麼也用此方治療呢？因為里水是脾的三陰經氣結聚化為水，不能升發，所以用此湯發散之。此證是表虛惡風，自汗，也需要發散中焦的穀氣，以滋養榮衛。東垣說：「上氣不足，推而揚之。」這兩種證候雖然有表裡之分，但都應該發越脾氣，用一種湯劑治療。有人問：麻黃能調和血脈，開通毛孔皮膚，散寒利水；石膏能解肌退熱。方劑中沒有明確說明，卻說發越脾氣而治病，這是為什麼呢？仲景的方劑，如青龍、白虎湯，各有其主治。越婢湯豈能漫無目的？天地人萬物，氣機相通。邪氣侵犯人體，必定侵犯同類之物。應該用同類之物來祛除它，則用力少而功效多。不僅能祛除邪氣，還能發越脾氣，沒有任何藥物相衝突，豈非仲景有意於此名方哉！五臟各有其陰陽，唯獨脾胃居中，兩屬之。脾主陰而胃主陽。從其流利而言，土是五行之一；從其生成而言，則四氣皆因土而後成，故萬物生於土，死亦歸於土。然而土不獨成四氣，土也從四氣而後成，不惟火生而已。所以四氣中有水的陰氣，應於脾；風熱之陽氣，應於胃。飲食五味寒熱，凡入於脾胃者亦然。一旦相互干擾，則脾氣不和，胃氣不清，水穀不化，精微物質不能滋養榮衛，陰陽失調。甘味是土的本位，脾氣不清，用甘寒之物，才能通行經脈，才能貫通經隧。經隧，是臟腑相互溝通的別脈。所以麻黃甘熱，從陰血循行手足太陰經達於皮膚，行氣於三陰，以祛除陰寒之邪；石膏甘寒，從氣分循行手足陽明經，達於肌肉，行氣於三陽，以祛除風熱之邪。用其甘味以入土，用其寒熱之氣以調和陰陽，用其善走之性以發越脾氣，再用甘草和中，調和寒熱緩急。二藥相合，協同奏效。大棗補脾中之血，生薑辛溫益胃中之氣。惡風者陽虛，故加附子以溫陽；風水者，則加白朮以散皮膚間風水之氣，發散穀氣精華以宣通榮衛，與麻黃、石膏為使藥，引其入土。越婢之名，不亦宜乎。