《金匱玉函經二注》~ 卷十二 (7)

1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二

咳家，其脈弦，為有水，十棗湯主之。（方見上）

〔衍義〕脈經以弦為水氣、為厥逆、為寒、為飲。風脈亦弦，若咳者，如水氣、如厥逆、如寒、如風，皆能致咳。欲於弦脈而分諸邪，不亦難乎？設或水邪之弦稍異，果何象乎？前條懸飲者沉弦，別論支飲者急弦，二者有沉急之不同，而咳脈之弦，豈一字可盡？仲景嘗論水蓄之脈曰沉潛，今謂為水，其弦將彷彿有沉潛之象乎？將有沉急之象乎？凡遇是證是脈，必察色聞聲，問所苦，灼然合脈之水象，然後用是方下之。獨據脈，恐難憑也。

夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一歲，宜十棗湯。（方見上）

〔衍義〕心肺在上，主胸中，陽也；支飲乃水類，屬陰。今支飲上入於陽，動肺則咳，動心則煩，搏擊膈氣則痛。若陽虛不禁其陰之所逼者，則榮衛絕而神亡，為之卒死矣。不卒死猶延歲月，則其陽不甚虛，乃水入於肺，子乘於母所致也。

久咳數歲，其脈弱者可治，實大數者死；其脈虛者，必苦冒，其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。

〔衍義〕三脈固為支飲之咳，然諸邪之病，皆不越此。《內經》曰：「久病脈弱者生，實大者死。」又脈大則病進。蓋弱脈邪氣衰，實大邪氣盛。久病者正氣已虛，邪氣亦衰，雖重可治。若邪盛加之脈數，火復刑金，豈不死乎？其脈虛苦冒者，蓋胸中乃發越陽氣之地，支飲停積，阻其陽氣，不得升於上，又不得充於下與陰接，惟從支飲浮泛眩亂，頭清道，故苦冒也。治其飲，則陽氣行而可愈矣。

咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。（方見上）

青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時覆冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣衝。

桂苓五味甘草湯方

茯苓（四兩）　桂枝（四兩去皮）　甘草（三兩炙）　五味子（半升）

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。

沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加乾薑、細辛以治其咳滿。

苓甘五味姜辛湯方

茯苓（四兩）　甘草（三兩）　細辛（三兩）　乾薑（三兩）　五味（半升）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

咳滿即止，而更復渴，沖氣復發者，以細辛、乾薑為熱藥故也。服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏，以去其水。

苓甘五味姜辛半夏湯方

茯苓（四兩）　甘草（二兩）　細辛（二兩）　乾薑（二兩）　五味（半升）　半夏（半升）

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痹故不內之。若逆而內之者必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃髮其陽故也。

白話文：

咳嗽的脈象與治療方法

咳嗽患者，脈象弦急，表示体内有水饮。十棗湯可以治療。（方劑詳見前文）

脈象弦急，在《脈經》中被認為是水氣、厥逆、寒邪、水饮的表現。風邪的脈象也弦急。咳嗽的原因可能是水氣、厥逆、寒邪或風邪，這些邪氣都能導致咳嗽。要從弦急的脈象中區分這些不同的邪氣，相當困難。即使是水邪導致的弦脈，其表現也可能略有不同。例如，懸飲的脈象是沉弦，支飲的脈象是急弦，兩者在沉急程度上有所差異。因此，咳嗽的脈象並不能單純地用一個字來概括。張仲景曾說水蓄的脈象是沉潛，現在說咳嗽的脈象是弦急，那麼這種弦急是否帶有沉潛或沉急的徵象呢？遇到這種症狀和脈象，必須仔細觀察患者的面色、聽其聲音、詢問其病情，明確符合水飲脈象後，才能使用此方。單憑脈象下藥，恐怕難以準確。

患有支飲，咳嗽煩躁，胸痛，但不會突然死亡，病情可持續一百天或一年，宜用十棗湯。（方劑詳見前文）

心肺位於上焦，主宰胸部，屬陽；支飲屬水，屬陰。支飲上犯陽氣，影響肺則咳嗽，影響心則煩躁，阻塞膈肌則胸痛。如果陽氣虛弱，無法抵禦陰邪的侵犯，則榮衛氣血衰竭，神識昏迷而猝死。如果沒有猝死，而能延續數月或一年，說明陽氣並未虛衰到極點，只是水飲入肺，陰邪乘據陽氣所致。

久咳數年，脈象虛弱者可以治療；脈象實大而數者，則難以治愈。脈象虛弱的患者，往往會感到頭昏腦脹，這是因為他們本就存在胸中支飲。治療支飲引起的咳嗽。

三種脈象都可能是支飲引起的咳嗽，但各種邪氣引起的疾病，都不會超出這個範圍。《內經》說：久病脈象虛弱者可以活，脈象實大者則會死；脈象大則病情加重。這是因為脈象虛弱表示邪氣減弱，而脈象實大則表示邪氣盛。久病者正氣已虛，邪氣也相對減弱，雖然病情嚴重，但仍可治療。如果邪氣盛，加上脈象數疾，火邪又傷及金氣，則難以活命。脈象虛弱且頭昏腦脹的患者，是因為胸部是陽氣發散的地方，支飲停積阻礙陽氣上升，也無法下達陰部，只能在支飲的影響下浮動，頭腦昏沉，因此頭昏腦脹。治療支飲，則陽氣運行，疾病即可痊癒。

咳嗽氣逆，倚息不能平臥，用小青龍湯。（方劑詳見前文）

服用小青龍湯後，如果出現唾液增多、口乾、寸脈沉、尺脈微弱、手足厥冷、氣從小腹上衝胸咽、手足麻痹、面部潮紅如醉酒狀，以及陰部下流、小便困難、時而頭昏腦脹等症狀，則應服用茯苓桂枝五味甘草湯治療氣衝。

茯苓桂枝五味甘草湯方劑：（劑量單位略）

如果氣衝症狀減輕，但咳嗽加重，胸部滿悶，則應服用去桂枝，加乾薑、細辛的茯苓桂枝五味甘草湯治療咳嗽胸滿。

苓甘五味姜辛湯方劑：（劑量單位略）

如果胸滿症狀消失，但又出現口渴，氣衝症狀再次出現，這是因為細辛、乾薑屬溫熱藥，服用後會導致口渴，但口渴反而減輕，則說明是支飲所致。支飲會導致頭昏腦脹，頭昏腦脹者常會嘔吐，嘔吐後可服用半夏以去除水飲。

苓甘五味姜辛半夏湯方劑：（劑量單位略）

如果水飲去除，嘔吐停止，但患者形體腫脹，則應加入杏仁治療。雖然此症狀應服用麻黃湯，但因患者已出現麻痹症狀，故不服用麻黃湯。如果勉強服用麻黃湯，則會加重厥冷症狀。這是因為患者血虛，麻黃會助長陽氣所致。