《金匱玉函經二注》~ 卷十二 (4)

1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二

〔衍義〕此言其脈邪之不相應也。寒飲反見數脈，數是內經有用熱遠熱、有用寒遠寒之戒。在夏用熱藥治飲，則數脈愈增；在冬用寒藥治熱，則寒飲愈盛，皆伐天和，所以在冬夏難也。在春秋，或可適其寒溫而消息之。

脈沉而弦者，懸飲內痛。病懸飲者，十棗湯主之。

十棗湯方

芫花（熬）　甘遂　大戟（各等分）

上三味搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取八合去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之。不下者，明日更加半錢，得快下後，糜粥自養。

〔衍義〕脈沉病在裡也。凡弦者為痛、為飲、為癖。懸飲結積在內作痛，故脈見沉弦。此條言病脈而不言藥，後出一條，言藥而不言病脈，可知懸飲之痛，不止上條。傷寒中懸飲，亦用是湯，則知十棗湯之治懸飲之證最多也。故將下條黏連上條，成注謂芫花之辛以散飲，甘遂、大戟之苦以泄水，大棗之甘以益脾而勝水也。

病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。

大青龍湯方

麻黃（六兩去節）　桂枝（二兩去皮）　甘草（二兩炙）　杏仁（四十個去皮尖）　生薑（三兩）　大棗（十二枚）　石膏（如雞子大碎）

上七味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗多者，溫粉粉之。

小青龍湯方

麻黃（去節三兩）　芍藥（三兩）　乾薑（三兩）　五味子（半升）　甘草（三兩炙）　細辛（三兩）　桂枝（去皮三兩）　半夏（半升湯洗）

上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

〔衍義〕傷寒論寒邪傷榮，麻黃湯；風邪傷衛，桂枝湯；風寒兩傷榮衛者，大青龍湯；稍迫心肺證，小青龍湯。今溢飲亦是榮衛兩傷治之，何也？出方不出證，又何也？蓋溢飲之證，已見首篇，故不重出。水飲溢出於表，榮衛盡為不利，猶傷寒榮衛兩傷，故必發汗以散水，而後榮衛行、經脈行，則四肢之水亦消矣。

膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發，復與不愈者，宜木防己湯，去石膏，加茯苓芒硝湯主之。

木防己湯方

木防己（三兩）　石膏（十二枚雞子大）　桂枝（二兩）　人參（四兩）

上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。

木防己加茯苓芒硝湯方

木防己（三兩）　桂枝（三兩）　人參（四兩）　芒硝（三合）　茯苓（四兩）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，內芒硝，再微煎，分溫再服，微利則愈。

〔衍義〕心肺在膈上，肺主氣，心主血。今支飲在膈間，氣血皆不通利。氣為陽主動，血為陰主靜，氣不利，則與水同逆於肺而為喘滿；血不利，則與水雜揉，結於心下而為痞堅。腎氣上應水飲，腎氣之色黑，血凝之色亦黑，故黧黑之色亦見於面也。脈沉為水，緊為寒，非別有寒邪，即水氣之寒也。醫雖以吐下之法治，然藥不切於病，故不愈。用木防己者，味辛溫，能散留飲結氣，又主肺氣喘滿，所以用為主治。石膏味辛甘微寒，主心下逆氣，清肺定喘。人參味甘溫，治喘，破堅積，消痰飲，補心肺氣不足，皆為防己之佐。桂枝味辛熱，通血脈，開結氣，且支飲得溫則行，又宣導諸藥，用之為使。若邪之淺，在氣分多而虛者，服之即愈。若邪客之深，在血分多而實者，則愈後必再發。故石膏是陽中之治氣者則去之，加芒硝味鹹寒，陰分藥也，治痰實結，賴之去堅消血癖。茯苓伐腎邪，治心下堅滿，佐芒硝則行水之力益倍。

白話文：

痰飲咳嗽病脈證治第十二

這段文字說明脈象與邪氣不相符的情況。寒飲卻出現脈象數的現象，這與內經中「用熱遠熱，用寒遠寒」的原則相違背。夏天用溫熱藥治療飲證，反而會使脈象更加數；冬天用寒涼藥治療熱證，寒飲會更加嚴重，這些都違背了自然法則，所以冬夏治療都很困難，春秋季節則可以根據寒溫情況調整治療。

脈象沉而弦，表示有懸飲內痛。治療懸飲，十棗湯是主方。

十棗湯方劑：

芫花（炮製）、甘遂、大戟（各等分）

將以上三味藥搗碎過篩，加水一升五合，先煮十枚肥大的紅棗，取八合去渣，再加入藥末。體質強壯者服用一錢，體質虛弱者服用半錢，清晨溫服。如果藥效不顯著，隔日可增加半錢劑量，直到藥物順利排出。之後以稀粥調養身體。

脈象沉說明病在裡，凡是弦脈都與疼痛、飲證、癖證有關。懸飲積聚在內臟，造成疼痛，所以脈象表現為沉弦。本段說明病情和脈象，卻沒有提到藥物，後段則提到藥物卻沒有說明病情和脈象。由此可知，懸飲疼痛的情況不只限於上文所述。傷寒中的懸飲也使用此方，說明十棗湯治療懸飲的療效最好。所以將下文與上文連接在一起。注解中提到，芫花的辛味可以散寒飲，甘遂、大戟的苦味可以瀉水，大棗的甘味可以益脾而勝水。

治療溢飲，應該發汗，大青龍湯和小青龍湯都可以使用。

大青龍湯方劑：

麻黃（六兩，去節）、桂枝（二兩，去皮）、甘草（二兩，炙甘草）、杏仁（四十個，去皮尖）、生薑（三兩）、大棗（十二枚）、石膏（如雞蛋大小，碎）

以上七味藥，加水九升，先煮麻黃，煮至減二升，去上層浮沫，加入其他藥物，煮至三升，去渣，溫服一升，直到微微出汗即可。汗出過多者，用溫熱的藥粉止汗。

小青龍湯方劑：

麻黃（三兩，去節）、芍藥（三兩）、乾薑（三兩）、五味子（半升）、甘草（三兩，炙甘草）、細辛（三兩）、桂枝（三兩，去皮）、半夏（半升，用溫水洗淨）

以上八味藥，加水一斗，先煮麻黃，煮至減二升，去上層浮沫，加入其他藥物，煮至三升，去渣，溫服一升。

傷寒論中提到，寒邪傷及營氣用麻黃湯，風邪傷及衛氣用桂枝湯，風寒都傷及營衛氣則用大青龍湯，稍微影響到心肺則用小青龍湯。現在溢飲也是營衛都受損，所以用這些方劑治療。為什麼只出方劑不出病證呢？因為溢飲的病證在前面已經描述過了，所以不再重複。水飲溢出於體表，營衛都受阻，如同傷寒中營衛都受損的情況，所以必須發汗以散水，然後營衛才能運行，經脈才能通暢，四肢的水腫也會消退。

膈間支飲，患者會喘滿，心下痞堅，面色黧黑，脈象沉緊，持續數十天，如果用吐瀉的方法治療無效，則用木防己湯。體質虛弱者服用後即可痊癒，體質實者三日後可能復發，再次服用無效者，宜將木防己湯中的石膏去除，加入茯苓芒硝湯。

木防己湯方劑：

木防己（三兩）、石膏（十二枚，如雞蛋大小）、桂枝（二兩）、人參（四兩）

以上四味藥，加水六升，煮至二升，分兩次溫服。

木防己加茯苓芒硝湯方劑：

木防己（三兩）、桂枝（三兩）、人參（四兩）、芒硝（三合）、茯苓（四兩）

以上五味藥，加水六升，煮至二升，去渣，加入芒硝，再稍微煎煮一下，分兩次溫服，微利則病癒。

心肺在膈膜上方，肺主氣，心主血。現在支飲在膈間，氣血都不通暢。氣屬陽，主動；血屬陰，主靜。氣不通暢，則與水逆於肺，導致喘滿；血不通暢，則與水混合，結聚於心下，導致痞堅。腎氣上應水飲，腎氣之色主黑，凝血之色也黑，所以面色黧黑。脈象沉為水，緊為寒，不是另有寒邪，而是水氣的寒邪。即使用吐瀉的方法治療，但藥物沒有對症，所以無效。使用木防己，因其辛溫，能散寒飲，又能治肺氣喘滿，所以為主藥。石膏辛甘微寒，治心下逆氣，清肺定喘，人參甘溫，治喘，破堅積，消痰飲，補心肺氣不足，都是木防己的輔藥。桂枝辛熱，通血脈，開結氣，而且支飲得溫則行，又引導其他藥物，所以為使藥。如果邪氣較淺，多在氣分而虛弱者，服用後即可痊癒；如果邪氣較深，多在血分而實者，痊癒後可能再次發作。所以，石膏是治療陽中之氣的藥物，因此去除；加入芒硝，鹹寒，屬陰分藥物，治療痰實結，依靠它去除堅積，消散血癖；茯苓瀉腎邪，治心下堅滿，輔助芒硝則利水之力更強。