《金匱玉函經二注》~ (3)

1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十

愚按：人之生，陽氣為之耳。陽氣生於下焦，盛於中而會於上，豈得復有寒乘之？於是陰陽通，清濁分，而上下因以位。由是清氣上升，遂不致於下陷；濁氣下降，亦不至於上僭也。若使腹中有寒，則入者已不化，承者已不生，又何能生克不瘥，腑臟相安乎？於是為雷鳴，為切痛，為胸脅間逆滿勢必至於嘔吐不已者，無他，地氣之寒為之也。試觀氣寒者，於天時則為嚴寒，於王事則為兵刑，去生不幾遠乎？故聖人以附子回陽湯，陽回而寒氣去矣；以半夏散滿，滿散而嘔吐止矣。若論養胃，何如粳米？安脾何如甘味？此言痛之因於寒，寒則未有不本於虛者也。

痛而閉者，厚朴三物湯主之。

厚朴三物湯方：厚朴（八兩），大黃（四兩），枳實（五枚）。

上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內大黃，煮取三升，溫服一升，以利為度。

〔補註〕此又言痛之實證也。閉者，氣已滯也，塞也。經曰：「通因塞用。」此之謂也。於是以小承氣通之，乃易其名為三物湯者，蓋小承君大黃以一倍，三物湯君厚朴以一倍者，知承氣之行，行在中下也；三物之行，因其閉在中上也。繹此可啟悟於無窮矣。

按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。

大柴胡湯方：柴胡（半斤），半夏（半斤洗），黃芩（各三兩），芍藥（各三兩），生薑（五兩），枳實（四枚炙），大棗（十二枚），大黃（二兩）。

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。

〔補註〕心下者，胸也。滿且痛，不屬有形乎？故曰實。實則當去。然何取於大柴胡湯？柴胡，表藥也。非有外邪，無取兩解。乃必出於此者，正以實則必滿，按則必痛，以至內發熱，津液耗而元氣下陷，勢所必至也。故仲景以柴胡升清陽為主治，而散滿者、去熱者、收陰者、下結者，各有分治，且兼薑棗以益脾液，取意豈淺鮮哉！

腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。

大承氣湯方：大黃（四兩酒洗），厚朴（半斤去皮炙），枳實（五枚炙），芒硝（三合）。

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，煮取二升，去滓，內芒硝，更上火，微煮一二沸，分溫再服，得下余勿服。

〔補註〕大承氣，大下藥也。在傷寒入腑，每每慎戒。何宿食而遽可用乎？觀上「腹滿不減，減不足言」二句，吾知必用下，如大柴胡等而不為稍減，須大下之，不可觀望以坐耗胃家津液耳。

心胸中大寒，痛嘔，不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛不可觸近，大建中湯主之。

大建中湯方：蜀椒（二合），乾薑（四兩），人參（二兩）。

上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服。如一炊頃，可飲粥二升。後更服。當一日食糜，溫服之。

白話文：

人之初生，陽氣是根本。陽氣產生於下焦（腹部），盛於中焦（胸腹部），最後會合於上焦（胸部）。怎麼可能會有寒邪入侵呢？這是因為陰陽調和，清濁分明，上下各司其職。因此清氣上升，不會下陷；濁氣下降，不會上犯。如果腹部有寒邪，則新來的食物無法消化，已有的食物也無法吸收，又怎麼能保持新陳代謝的平衡，使臟腑安寧呢？於是就會出現雷鳴般的腹鳴聲、劇烈疼痛、胸脅部脹滿，甚至嘔吐不止，這都是因為地氣的寒邪所致。試想，體內氣寒的人，在天時上遇到嚴寒，在人事上遇到兵災刑罰，離死亡就不遠了。所以聖人用附子回陽湯回補陽氣，陽氣回升，寒邪自然消散；用半夏散滿湯，消除脹滿，嘔吐也就停止了。若論養胃，什麼比得上粳米？若論安脾，什麼比得上甘味？這說明疼痛是因寒邪而起，寒邪必定源於虛弱。

疼痛且腹部閉塞不通的，用厚朴三物湯治療。

厚朴三物湯的組成：

厚朴（八兩）、大黃（四兩）、枳實（五枚）

將以上三味藥，用水一斗二升，先煮厚朴和枳實，煎至五升，再加入大黃，煎至三升，溫服一升，以通便為度。

【註釋】這又說明了疼痛的實證。閉塞不通，是氣機阻滯，經書說：「通則不通，不通則通」，就是這個道理。所以用小承氣湯通利，但改名為三物湯。因為小承氣湯以大黃為君藥，用量加倍；而三物湯以厚朴為君藥，用量加倍。這是因為小承氣湯的功效著重於中下焦，而三物湯的功效則著重於中上焦的閉塞。由此可見，其中道理深奧廣泛。

如果心下（胸部）脹滿疼痛，這是實證，應該瀉下治療，宜用大柴胡湯。

大柴胡湯的組成：

柴胡（半斤）、半夏（半斤，洗淨）、黃芩、芍藥（各三兩）、生薑（五兩）、枳實（四枚，炙）、大棗（十二枚）、大黃（二兩）

將以上八味藥，用水一斗二升，煎至六升，去渣，再煎一次，溫服一升，一日三次。

【註釋】心下指的是胸部。脹滿且疼痛，不屬於虛證，所以說是實證。實證就應該瀉下。但為什麼用大柴胡湯呢？柴胡是疏表藥，若無外邪，不宜使用。之所以用它，是因為實證必然脹滿，按壓必然疼痛，甚至內熱，津液消耗，元氣下陷，這是必然的結果。所以張仲景用柴胡升提清陽之氣為主要治療手段，而其他藥物則用於消散脹滿、清熱、收斂陰液、瀉下結滯，各有分工。並且加入生薑大棗，以益脾胃之津液，其用意深遠。

腹部脹滿不減，減輕的程度微乎其微，就必須瀉下，宜用大承氣湯。

大承氣湯的組成：

大黃（四兩，酒洗）、厚朴（半斤，去皮炙）、枳實（五枚，炙）、芒硝（三合）

將以上四味藥，用水一斗，先煮厚朴和枳實，煎至五升，去渣，再加入大黃，煎至二升，去渣，再加入芒硝，用小火煮沸一二沸，分次溫服。瀉下後就不要再服藥了。

【註釋】大承氣湯是強烈的瀉下藥。在傷寒論中，對於使用大承氣湯，常常要謹慎。為什麼宿食也能使用呢？從「腹部脹滿不減，減輕的程度微乎其微」這句話可以看出，必須瀉下。如果使用大柴胡湯等藥物後，病情沒有減輕，就必須使用大瀉下藥，不能觀望，以免耗傷胃的津液。

心胸部極度寒冷，疼痛嘔吐，不能進食，腹部寒冷，寒邪上衝，皮膚隆起，像是有頭有腳的形狀，身體上下疼痛，不能觸摸，用大建中湯治療。

大建中湯的組成：

蜀椒（二合）、乾薑（四兩）、人參（二兩）

將以上三味藥，用水四升，煎至二升，去渣，加入膠飴一升，用小火煎至一升半，分次溫服。約一頓飯時間後，可以喝粥二升。之後再服用，應該一天只吃稀粥，溫服。