《金匱玉函經二注》~ 卷四
卷四
1. 卷四
2. 瘧疾總論
（揚俊）謂人之瘧證。由外邪之入。每伏於半表半里。入而與陰爭則寒。出而與陽爭則熱。故寒熱往來主少陽。謂兼他經證則有之。謂全不涉少陽。則無是理也。仲景曰。脈自弦。正以或數或遲。或小緊。或浮大。皆未可定。要必兼弦。弦為少陽脈也。夫邪犯少陽。與衛氣並居。衛實晝行於陽。夜行於陰。故邪得陽而外出。得陰而內搏。內外相搏。是以日作。若氣之舍深。內搏於陰。陽氣獨發。陰氣內著。陰與陽爭不得出。是以間日而作也。然則偏陰多寒。偏陽多熱。其純熱無寒而為癉為溫。純寒無熱而為牡。莫不自少陽而造其極偏。補偏救弊。必從少陽之界。使邪去而陰陽適歸於和而後愈也。蓋補救之道。非藥不可。乃仲景復云。弦數者風發。以飲食消息之。抑又何耶。數為熱。熱極則風生。勢必肝木侮土而傳以不勝。遂坐耗胃家之津。陽愈偏而不復。是未可徒求之藥也。須以飲食消息而止其熱。即梨汁、蔗漿。生津止渴之屬。正內經謂風淫於內。治以甘寒之旨耳。不然。其熱之移於胃者。必上熏心肺。少氣煩冤而心肺病。手心熱。欲嘔。而胃亦自病。人豈能堪之耶。故知消息以止入胃之邪。真聖法也。然仲景之法。亦不越內經。經謂瘧脈緩大虛。便宜用藥。又謂虛者不宜用針。以甘藥調之。即此意也。夫溫瘧其脈平。無寒但熱。骨節疼煩。時嘔。白虎加桂枝。如內經言溫瘧有二。俱先熱後寒。非但熱不寒。有似癉瘧而實不同也。癉瘧兩陽合邪。上熏心肺。肺主氣者。少氣煩冤。則心主脈者。陽盛脈促。津虧脈代。從可推矣。溫瘧脈如平人。則邪未合而津未傷。其所以但熱而不寒者。以其人素有癉氣。榮衛不調。故瘧之發於陽。不入於陰。即入而陰不受。所以骨節煩疼。時嘔。邪氣捍格之狀。有如此者。惟用桂枝加於白虎中。既有以去陽邪。復有以通榮衛。斯陰陽和。血脈通。得汗而愈矣。然桂枝陽藥也。何以用於只熱不寒之證。不知用白虎以大清氣分之熱。即少加桂枝以通榮衛。未為不可也。至若內經所稱先熱後寒之溫瘧。一者先傷於風。後傷於寒。發時先陽後陰。故先熱後寒也。其一為冬感風寒。深藏骨髓。內舍於腎至春夏時令。大熱而始發。邪從腎出之於外。俟熱勢少衰。復返於腎。而陰精與之相持。乃始為寒。設不知壯水之主。以急救其陰。十數發而陰盡矣。若多寒者曰牡瘧。非純寒無熱也。多寒者。如十分之中七八分也。夫邪伏於心下。適在膻中心包之位。心為陽。陽邪從之。則心經虛。曰心虛者。熱收於內。既收其邪。不易外出。此寒多之一因也。邪入心包。君主之官震恐。周身津液悉力內助。遂使所受之邪。為外圍而不得出。又多寒之一因也。心為牡臟。故以名瘧。治用蜀漆散。和漿水吐其心下結伏之邪。則內陷之邪與之俱出。一舉而蕩逐無餘矣。夫蜀漆常山苗也。常山善吐。何故不即用之。而必取意於其苗者何居。苗性輕揚。入重陽之界。引拔其邪。合之龍骨鎮心寧神。蠲除伏氣。雲母安臟補虛。媚茲君主。仲景煉石補天之功也。乃溫瘧亦用此方。更加蜀漆。以取快吐者。正以一吐則結伏之邪盡開。而周身之癉者通。榮衛並可藉以無忤。是又以吐法為和法者也。豈牡與溫證有相反。而必以方為異處耶。即如仲景治瘧病發渴。謂亦治勞瘧。乃出柴胡去半夏加栝蔞方。明系小柴胡湯。渴者加栝蔞根。去半夏。為一定之法。蓋以弦為少陽之脈。寒熱不外半表半裡。故渴雖陽明津竭。而所以致陽明津竭者。全是少陽之邪。且內經刺法篇云。渴者。取之少陽。非以其木火之勢劫奪胃津而然耶。夫瘧邪進退於少陽。亦即以此方進退以施其巧。誠如趙先生所注藥性。故曰亦可以治勞瘧也。假如寒多微有熱者。又或但寒少頃而不熱者。又主柴胡桂薑湯。且云服之如神。觀其證或有似於牡瘧。而微甚則大不同。故仲景不立論。且云如神。知其邪之輕且淺矣。誠以衛即表也。榮即里也。胸中之陽散行於分肉之間。今因邪氣痹之。則外衛之陽反鬱伏於內守之陰。而血之痹者。愈結而不散。遇衛氣之行陽而病發。則其邪之入榮。既無外出之勢。而榮之素痹者。亦不出而與陽爭。所以多寒少熱。或但寒無熱。有如此也。小柴胡湯本隨邪之進退以為進退者。加桂枝、乾薑。則進而從陽。痹著之邪。可以開已。況加牡蠣以攻其堅。以破其結。陰陽不可豁然而汗解乎。故曰服一劑如神也。然則加芩連之寒。以退而從陰。不又可於茲悟耶。餘本仲景之義。並集嘉言之議。合而為論。以為善治瘧者一助云爾。
白話文：
瘧疾總論
人患瘧疾，是因為外邪入侵，常潛伏在半表半裡之間。外邪入侵與陰氣爭奪，則感到寒冷；外邪外出與陽氣爭奪，則感到發熱。因此寒熱往來，屬於少陽經病證。其他經絡的病證也可能伴隨出現，但若完全不涉及少陽經，則不符合瘧疾的病理。張仲景說，瘧疾的脈象，或數或遲、或小緊或浮大，這些都不足以確定診斷，必須兼具弦脈。弦脈是少陽經的脈象。外邪犯少陽經，與衛氣同居一處。衛氣白天走於陽經，夜晚走於陰經，所以外邪得陽氣則外出，得陰氣則內搏。內外相搏，因此每天發作。如果邪氣深入，內搏於陰經，陽氣獨自發作，陰氣內滯，陰陽爭奪不能外出，因此隔日發作。偏陰則多寒，偏陽則多熱。純熱無寒的稱為「癉瘧」，純寒無熱的稱為「牡瘧」，這些都源於少陽經，只是偏向極端。治療要補偏救弊，必須從少陽經入手，使邪氣去除，陰陽恢復平衡後才能痊癒。治療瘧疾，藥物必不可少。張仲景又說，脈象弦數的是風邪引起的瘧疾，可以用飲食調理來緩解。脈象數代表熱證，熱極則生風，勢必肝木克土，導致脾胃受損，陽氣更加偏盛而不復，此時不應單純依靠藥物治療，應以飲食調理來抑制熱邪，例如梨汁、甘蔗汁等生津止渴的飲品。這正符合《內經》中「風淫於內，治以甘寒」的原則。否則，熱邪移至胃部，必上熏心肺，導致少氣、煩悶、心肺受損、手心發熱、欲嘔，胃部也會病變，病人難以承受。因此，用飲食調理來抑制進入胃部的邪氣，才是聖賢的療法。張仲景的療法也未脫離《內經》的原則。《內經》說，瘧疾脈象緩大虛弱的，宜用藥物治療；虛弱的病人不宜針灸，宜用甘潤的藥物調治，這正是張仲景治療的理念。溫瘧的脈象平穩，無寒但發熱，骨節疼痛、煩悶、間歇性嘔吐，可以用白虎加桂枝湯治療。如同《內經》所說，溫瘧有兩種，都先熱後寒，並非單純只有熱而無寒。溫瘧看似與癉瘧相似，但實際上不同。癉瘧是兩陽合邪，上熏心肺，肺主氣，少氣煩悶；心主脈，陽盛則脈促，津液虧損則脈象代償性改變，由此可見一斑。溫瘧的脈象如同正常人，則邪氣尚未結合，津液尚未受損，之所以只有熱而無寒，是因為病人本身就帶有癉氣，榮衛不調，所以瘧疾發於陽經，不入陰經，即使進入陰經，陰經也不受其影響，所以骨節疼痛、煩悶、間歇性嘔吐，都是邪氣阻滯的表現。此時可以用桂枝加於白虎湯中，既能祛除陽邪，又能調和榮衛，使陰陽平衡，血脈通暢，發汗而愈。桂枝是溫陽藥，為何用於只熱不寒的證候？這是因為白虎湯能大清氣分之熱，再少加桂枝以通調榮衛，並無不可。至於《內經》所說的先熱後寒的溫瘧，一種是先受風邪，後受寒邪，發病時先陽後陰，所以先熱後寒；另一種是冬天感受風寒，邪氣深入骨髓，藏於腎臟，到春夏季節，天氣炎熱才發病，邪氣從腎而出，待熱勢稍減，又回到腎臟，與陰精相持，才開始發寒。如果不懂得滋補腎陰，緊急救治陰氣，瘧疾發作十多次，陰精就耗盡了。多寒的稱為牡瘧，並不是完全沒有熱邪，只是多寒，例如十分之中有七八分是寒邪。邪氣伏於心下，位於膻中、心包的位置，心屬陽，陽邪從之，則心經虛弱，稱為心虛，熱邪收斂於內，不易外出，這是寒邪多的原因之一。邪氣入心包，君主之官受驚恐，周身津液全力內助，使受邪之氣被包圍而不能外出，這是寒邪多的另一個原因。心屬牡臟，所以稱為牡瘧。治療用蜀漆散，用溫水送服，以吐出心下結滯的邪氣，使內陷的邪氣隨之排出，一次就能將邪氣徹底清除。蜀漆是常山苗，常山善於催吐，為何不用常山而要用其苗呢？因為苗性輕揚，能入少陽經，引拔邪氣，配合龍骨鎮心安神，去除伏氣；雲母安臟補虛，滋養君主之官，這是張仲景煉石補天的功力。溫瘧也可用此方，更增加蜀漆以促使嘔吐，因為一吐則結滯之邪盡開，周身之氣得以暢通，榮衛皆可藉此調和，這是用吐法作為調和之法的例子。牡瘧與溫瘧的證候不同，為何要用不同的方劑治療呢？例如張仲景治療瘧疾發熱口渴，也治療勞瘧，用柴胡去半夏加栝蔞根湯，實際上是小柴胡湯，口渴者加栝蔞根，去半夏，這是確定的方法。因為弦脈是少陽經的脈象，寒熱都在半表半裡之間，所以口渴雖然是陽明經津液枯竭，但導致陽明經津液枯竭的原因，完全是少陽經的邪氣。而且《內經》刺法篇說：「口渴者，取之少陽」，難道不是因為木火之勢劫奪胃津而導致的嗎？瘧疾邪氣在少陽經進退，也用此方進退來巧妙施治。正如趙先生所注藥性，所以說也可以治療勞瘧。如果寒邪多，微有熱象；或者只有寒邪，少頃不發熱，則可用柴胡桂薑湯，並且說服之如神。觀察其證候，或有類似牡瘧，但病情輕微則差別很大，所以張仲景沒有詳細論述，只說服之如神，可見邪氣輕淺。因為衛氣就是表，榮氣就是裡；胸中的陽氣散佈在肌肉之間，現在因為邪氣阻滯，外衛之陽反而鬱積於內，守在陰經，血脈阻滯，更加凝結而不散。遇到衛氣行於陽經時發病，則邪氣入榮，無外出之勢，榮氣本來就阻滯，也不外出與陽氣爭奪，所以多寒少熱，或者只有寒邪無熱象，情況如此。小柴胡湯本是隨著邪氣的進退而進退，加桂枝、乾薑，則進而從陽，阻滯的邪氣可以被疏通。況且再加牡蠣以攻堅破結，陰陽豈能不豁然而解，汗出而愈？所以說服一劑如神。那麼加黃芩、黃連等寒涼藥物，退而從陰，難道不可以從中領悟嗎？我根據張仲景的論述，彙集前賢的意見，綜合而論，作為善治瘧疾者的參考而已。