《金匱玉函經二注》~ (1)
(1)
1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十
（論一首脈證十六條方十二首）
趺陽脈微弦。
法當腹滿。
不滿者。
必便難。
兩胠疼痛。
此虛寒從下上也。
當以溫藥服之。
〔補註〕嘉言云。
趺陽脾胃之脈。
而見微弦。
為厥陰肝木所侵。
侮其陰氣橫聚於腹。
法當脹滿有加。
設其不滿。
陰邪必轉攻而上。
決無輕散之理。
蓋陰邪既聚。
不溫必不散。
陰邪不散。
其陰竅必不通。
故知其便必難。
勢必逆攻兩胠而致疼痛。
較腹滿更進一步也。
虛寒之氣從下而上。
由腹而胠。
才見一斑。
亟以溫藥服之。
俾陰氣仍從陰竅走散。
而不至上攻則善矣。
〔衍義〕仲景所謂此虛寒自下上也。
當以溫藥服之。
包舉陰病證治。
了無剩義。
蓋寒從下上。
正地氣加天之始。
用溫則上者下。
聚者散。
直捷通快。
一言而終。
故卒病論雖亡。
其可意會者。
未嘗不宛在也。
愚按：趺陽為足陽明胃。
在跗上五寸間。
夫府陽也。
土本大。
今微弦。
陰脈也。
脈微者本虛。
必有乘之者矣。
故兼木脈。
克賊隨之。
中州之氣衰。
安能清升而濁降乎。
腹滿必至。
理自然也。
設不滿。
則真陽既不足以生土。
是命門大虛。
而膀胱之氣亦不化。
何者。
胃固司腎之開闔者也。
便既難。
則兩胠不但拘急而疼痛矣。
總之。
腎氣一衰。
不傳於胃。
必傳膀胱。
故曰虛寒自下上也。
然則舍溫法何以為治乎。
吾知腹滿者必附子理中。
便難者八味丸。
甚者四逆湯。
仲景即不出湯。
而意已躍然言外。
病者腹滿。
按之不痛為虛。
痛者為實。
可下之。
舌黃未下者。
下之黃自去。
〔補註〕夫腹滿。
亦有屬實。
實則非虛寒也明矣。
豈概以溫藥治之乎。
故有試之之法。
痛與不痛。
虛實較然矣。
蓋胃實必熱。
熱蒸必舌黃。
黃、土色也。
下其實熱。
黃不自已乎。
有此一辯。
並虛者愈審已。
病者萎黃。
躁而不渴。
胸中寒實。
而利不止者死。
〔補註〕嘉言云。
萎黃乃中州土敗之象。
躁而不渴。
乃陰盛陽微之象。
胸中寒實。
乃堅冰凝冱之象。
加以下利不止。
此時即極力溫之。
無能濟矣。
蓋堅在胸而瘕在腹。
堅處拒藥不納。
勢必轉趨其瘕。
而奔迫無度。
徒促其臟氣之絕耳。
孰謂虛寒下利。
可不乘其胸中陽氣未漓。
陰寒未實。
早為溫之也乎。
〔衍義〕此論寒證亦有實者。
實者何。
邪實也。
蓋惟正虛而邪實也。
虛屬真陽虛。
本腎。
實屬胃家實。
因寒。
夫惟無火。
不能消腐。
故多滯多泄也。
言其形則萎黃。
證則躁而不渴。
何也。
躁為陰躁。
不渴則正陰凝之象也。
嗟乎。
陽不生則寒不去。
寒不去則利又何能止耶。
腹滿時減復如故。
此為寒。
當與溫藥。
〔補註〕曰時減。
非竟不滿也。
若不滿。
則病已愈矣。
不復如故矣。
今則不然。
時或稍可。
乃復如故。
則非實滿可知也。
實則未有或減者也。
故斷斷為寒。
寒無不溫。
虛無不補。
此正法也。
寸口脈弦者。
即脅下拘急而痛。
其人嗇嗇惡寒也。
〔補註〕前既言寒疝矣。
此則言其脈與證也。
夫弦。
陰脈也。
上見寸口。
已非若發榮滋長之木。
合旺於春者比矣。
故拘急而痛。
應在脅下。
脅下者。
肝之幕也。
為寒所持。
冷冽之氣。
自不舒容。
寒常在。
則惡亦不已也。
試觀其人。
知內氣之餒矣。
夫中寒家喜欠。
其人清涕出。
發熱。
色和者善嚏。
〔補註〕惡寒數欠。
衛氣虛也。
衛既不固。
則寒易乘而中氣自餒。
故喜欠。
然則肺主皮毛。
外受邪而肺氣有不傷者乎。
清涕之出。
勢所必至也。
若夫陽氣稍復。
則寒邪自衰。
而陰凝之色亦自此而消解。
邪之出亦從肺開。
故經曰已而嚏。
中寒。
其人下利。
以裡虛也。
欲嚏不能。
此人肚中寒。
〔補註〕寒之所中。
不外陰陽兩經。
然寒即中陰。
亦曰經耳。
何以即利。
以陰經循乎里也。
然寒又何以即中陰經。
以陽氣大衰。
邪即中里。
故云裡虛也。
裡虛下利。
陽氣不能上升。
故欲嚏而未能。
乃知陰寒內凝。
陽氣未復。
不若前條之所傷者。
在皮毛間也。
夫瘦人繞臍痛。
必有風冷。
穀氣不行。
而反下之。
其氣必沖。
不沖者。
心下則痞也。
〔補註〕臍位乎陰。
繞之而痛。
必有所閟而不通者。
況瘦人則榮氣素薄者乎。
或風或冷。
其有襲之者矣。
風冷既入。
則必陽不盛。
陽既不盛。
孰為消腐水穀。
治之者必以辛溫之味。
鼓散其邪。
庶幾可已。
乃反以寒藥下之。
則其邪必不服。
猶之太陽反下。
其氣上衝也。
經謂氣上衝胸。
邪在大腸。
若不上衝。
則其邪尚在於胃。
經又謂客氣上逆而心下痞也。
病腹滿。
發熱十日。
脈浮而數。
飲食如故。
厚朴七物湯主之。
厚朴七物湯方
厚朴（半斤） 甘草（三兩） 大黃（三兩） 枳實（五枚）桂枝（二兩） 生薑（五兩） 大棗（十枚）
上七味。
以水一斗。
煮取四升。
溫服八合。
日三服。
嘔者。
加半夏五合。
下利去大黃。
寒多者。
加生薑至半斤。
〔補註〕此有里復有表之證也。
腹滿而能飲食。
亦熱邪殺穀之義。
發熱脈浮數。
此表邪正熾之時。
故以小承氣治其里。
桂枝去芍藥以解其表。
內外兩解。
渙然冰釋。
即大柴胡湯之意也。
以表見太陽。
故用桂枝耳。
腹中寒氣。
雷鳴切痛。
胸脅逆滿嘔吐。
附子梗米湯主之。
附子粳米湯方
附子（一枚炮） 粳米（半升） 半夏（半升） 甘草（一兩） 大棗（十枚）
上五味。
以水八升。
煮米熟湯成。
去滓。
溫服一升。
日三服。
〔補註〕嘉言云。
腹中陰寒。
奔迫上攻胸脅。
以及於胃而增嘔逆。
頃之胃氣空虛。
邪無所隔。
徹入陽位則殆矣。
是其除患之機。
所重全在胃氣。
乘其邪初犯胃。
尚自能食。
而用附子粳米之法。
溫飽其胃。
胃氣溫飽。
則土厚而邪難上越。
胸脅逆滿之濁陰。
得溫無敢留戀。
必還從下竅而出。
曠然無餘。
此持危扶顛之手眼也。
愚按：人之生。
陽氣為之耳。
陽氣生於下焦。
盛於中而會於上。
豈得復有寒乘之。
於是陰陽通。
清濁分。
而上下因以位。
由是清氣上升。
遂不致於下陷。
濁氣下降。
亦不至於上僭也。
若使腹中有寒。
則入者已不化。
承者已不生。
又何能生克不瘥。
腑臟相安乎。
於是為雷鳴。
為切痛。
為胸脅間逆滿勢必至於嘔吐不已者。
無他。
地氣之寒為之也。
試觀氣寒者。
於天時則為嚴寒。
於王事則為兵刑。
去生不幾遠乎。
故聖人以附子回陽湯。
陽回而寒氣去矣。
以半夏散滿。
滿散而嘔吐止矣。
若論養胃。
何如粳米。
安脾何如甘味。
此言痛之因於寒。
寒則未有不本於虛者也。
痛而閉者。
厚朴三物湯主之。
厚朴三物湯方
厚朴（八兩） 大黃（四兩） 枳實（五枚）
上三味。
以水一斗二升。
先煮二味。
取五升。
內大黃。
煮取三升。
溫服一升。
以利為度。
〔補註〕此又言痛之實證也。
閉者氣已滯也。
塞也。
經曰。
通因塞用。
此之謂也。
於是以小承氣通之。
乃易其名為三物湯者。
蓋小承君大黃以一倍。
三物湯君厚朴以一倍者。
知承氣之行。
行在中下也。
三物之行。
因其閉在中上也。
繹此可啟悟於無窮矣。
按之心下滿痛者。
此為實也。
當下之。
宜大柴胡湯。
大柴胡湯方
柴胡（半斤） 半夏（半斤洗） 黃芩 芍藥（各三兩） 生薑（五兩） 枳實（四枚炙） 大棗（十二枚） 大黃（二兩）
上八味。
以水一斗二升。
煮取六升。
去滓。
再煎。
溫服一升。
日三服。
〔補註〕心下者。
胸也。
滿且痛。
不屬有形乎。
故曰實。
實則當去。
然何取於大柴胡湯。
柴胡。
表藥也。
非有外邪。
無取兩解。
乃必出於此者。
正以實則必滿。
按則必痛。
以至內發熱。
津液耗而元氣下陷。
勢所必至也。
故仲景以柴胡升清陽為主治。
而散滿者。
去熱者。
收陰者。
下結者。
各有分治。
且兼薑棗以益脾液。
取意豈淺鮮哉。
腹滿不減。
減不足言。
當須下之。
宜大承氣湯。
大承氣湯方
大黃（四兩酒洗） 厚朴（半斤去皮炙） 枳實（五枚炙） 芒硝（三合）
上四味。
以水一斗。
先煮二物。
取五升。
去滓。
內大黃。
煮取二升。
去滓。
內芒硝。
更上火。
微煮一二沸。
分溫再服。
得下余勿服。
〔補註〕大承氣。
大下藥也。
在傷寒入腑。
每每慎戒。
何宿食而遽可用乎。
觀上腹滿不減。
減不足言二句。
吾知必用下。
如大柴胡等而不為稍減。
須大下之。
不可觀望以坐耗胃家津液耳。
心胸中大寒。
痛嘔。
不能飲食。
腹中寒。
上衝皮起。
出見有頭足。
上下痛不可觸近。
大建中湯主之。
大建中湯方
蜀椒（二合） 乾薑（四兩） 人參（二兩）
上三味。
以水四升。
煮取二升。
去滓。
內膠飴一升。
微火煎取一升半。
分溫再服。
如一炊頃。
可飲粥二升。
後更服。
當一日食糜。
溫服之。
〔補註〕上中二焦所以受寒邪者。
皆由於中氣素虛也。
虛則陽氣不布。
而所積者為寒飲。
所沖者為寒氣。
所濕者有影無形。
為寒痛。
故取辛熱之品以散其邪。
甘溫之味以培其土。
則中州已圮而復立矣。
故名曰大建中。
脅下偏痛。
發熱。
其脈緊弦。
此寒也。
以溫藥下之。
宜大黃附子湯。
大黃附子湯方
大黃（三兩） 附子（三枚炮） 細辛（二兩）
上三味。
以水五升。
煮取二升。
分溫三服。
若強人煮取二升半。
分溫三服。
服後如人行四五里進一服。
〔補註〕此寒邪之在中下二焦也。
脅下屬厥陰之部分。
於此偏痛。
必有所積。
積而至於發熱。
其為實可知也。
乃視其脈不滑數而緊弦。
洵為陰脈。
果是陰邪結於陰位矣。
且緊屬痛。
固因寒而痛。
弦為實。
亦因寒而實。
故非下則實不去。
非溫則寒不開。
然肝腎同一治也。
厥陰之實。
系少陰之寒而實。
苟不大用附子之熱。
可獨用大黃之寒乎。
入細辛者。
通少陰之經氣也。
以寒實於內而逼陽於外也。
或里有寒。
表有熱。
俱未可定也。
仲景於附子瀉心湯中。
既用三黃。
復用附子。
以畏寒汗出。
陽氣之虛在於外也。
此大黃附子湯。
陰氣之結深於內也。
然則痞證用三黃。
固正治之法。
偏痛用大黃。
豈非從治之法乎。
合觀之。
知有至理存焉矣。
寒氣厥逆。
赤丸主之。
赤丸方
烏頭（二兩炮） 茯苓（四兩） 細辛（一兩千金作人參） 半夏（四兩洗）
上四味末之。
內真硃砂為色。
煉蜜為丸。
如麻子大。
先食飲酒下三丸。
日再。
夜一服。
不知。
稍增。
以知為度。
〔補註〕寒氣厥逆。
下傳於上。
明系君火既衰。
而腎家之真陽亦不足。
故上逆者。
兼有水泛以凌君火之意。
為害不淺。
況陰霾僭乘。
濁流為患。
於是以大熱大猛之力。
始有補天浴日之量。
兼用攝水氣。
通陽氣。
散陰氣。
而不敢後也。
然猶恐寒逆特甚。
復以硃砂之赤色者。
可以鎮君火。
性重者。
可以墜濁陰。
名曰赤丸。
殆畏水寒之侮火也。
腹痛。
脈弦而緊。
弦則衛氣不行。
即惡熱。
緊則不欲食。
邪正相搏。
即為寒疝。
寒疝繞臍痛。
若發則自汗出。
手足厥冷。
其脈沉緊者。
大烏頭煎主之。
大烏頭煎方
烏頭（大者五枚熬去皮不㕮咀）
上以水三升。
煮取一升。
去滓。
內蜜二升。
煎令水氣盡。
取二升。
強人服七合。
弱人服五合。
不瘥。
明日更服。
不可一日再服。
〔補註〕寒入既深。
則陽氣閟而為痛。
陰氣內凝。
無沖和之度。
使衛外者不固而不耐寒。
中臟者既虛而不欲食。
於是邪正兩不服。
搏結於臍之偏旁而為疝也。
所積既久。
有所觸動。
即復發作。
然必自汗者何也。
傷寒中衛。
則不能有汗。
謂邪自外入。
蔽其氣也。
若寒之在腹者。
則自不令陽固乎外矣。
又必手足厥冷者何也。
寒邪中陰。
則必至於厥逆。
謂陰氣內深。
遏其陽也。
況痛並繞臍。
則脾屬四肢。
而真陽大衰矣。
非用大熱大力。
何以建驅除之功。
於是思天下之熱且雄猛者。
莫過烏頭。
更非多用不可也。
佐以蜜者。
熱則必燥。
益之以潤也。
寒疝。
腹中痛。
及脅痛裡急者。
當歸生薑羊肉湯主之。
當歸生薑羊肉湯方
當歸（三兩） 生薑（五兩） 羊肉（一斤）
上三味。
以水八升。
煮取三升。
溫服七合。
日三服。
若寒多者。
加生薑成一斤。
痛多而嘔者。
加橘皮二兩。
白朮一兩。
加生薑者。
亦加水五升。
煮取三升二合服之。
〔補註〕疝主寒氣入里。
腹與脅。
不言定左右也。
故但言衝脈者為非。
何者。
沖為肝之幕。
但言沖。
豈疝必偏於左而不屬於右耶。
故不分指之。
即是統言之。
乃以當歸走血。
生薑散邪。
羊肉補中。
有發屢試屢驗。
亦已神矣。
寒疝腹中痛。
逆冷。
手足不仁。
若身疼痛。
灸刺諸藥不能治。
抵當烏頭桂枝湯主之。
抵當烏頭桂枝湯方
用烏頭一味。
以蜜二斤。
煎減半。
去滓。
以桂枝五合解之。
得一升後。
初服二合。
不知。
即服三合。
又不知。
復加至五合。
其知者如醉狀。
得吐者為中病。
〔補註〕寒氣非烏頭不治。
此則全以蜜熬。
熬成即膏矣。
乃復以桂枝解之者。
正以桂枝主手足也。
況味甘正以扶脾。
蜜與桂合。
又得建中之意歟。
以逆冷不仁身痛。
及諸治不效者。
似皆中州之憊為之也。
其脈數而緊。
乃弦。
狀如弓弦。
按之不移。
脈數弦者。
當下其寒。
脈緊大而遲者。
必心下堅。
脈大而緊者。
陽中有陰也。
可下之。
〔補註〕夫曰疝氣。
則寒者特氣凝而不化。
非誠有積滯於其間也。
雖然氣既凝。
則血必滯。
熱則流通。
寒必結聚。
理之常也。
假如因寒而有聚者。
於法不得不去。
又於何知之。
故聖人反復以言脈也。
脈者血氣之會也。
有虛有實。
殆必見焉。
故數緊乃弦狀。
至按而不移。
其為寒也。
不得謂之虛矣。
夫數者陽也。
弦者陰也。
緊且遲陰也。
大則陽也。
大既陽也。
緊又陰也。
疝為陰脈合矣。
而又兼見陽。
是必有滯。
故曰可下。
然所下者何。
曰下其寒。
曰陽中有陰。
已出手眼矣。
其即以溫藥下之之義乎。
問曰。
人病有宿食。
何以別之。
師曰。
寸口脈浮而大。
按之反澀。
尺中亦微而澀。
故知有宿食。
大承氣湯主之。
〔補註〕寸口。
即氣口也。
宿食停滯。
關與寸浮大有力。
是不待言。
若按之反澀。
知中有所傷。
阻抑中氣。
不得宣越。
遂令尺中亦微澀。
所滯之物。
原已深重。
設不大下。
所傷不亦多乎。
然余觀傷寒下例。
用大承氣。
非試不敢漫投。
甚以不可輕攻為戒。
何至宿食更無顧忌耶。
蓋既無外感。
則不致有結胸痞痛之變證可知也。
且有惡食不大便。
或實滿之裡證可知也。
又何憚而不為此。
脈數而滑者實也。
此有宿食。
下之愈。
宜大承氣湯。
〔補註〕數為在腑。
食積於胃而為熱。
故顯數。
遂使各部顯有餘之象。
乃兼滑。
苟不急下。
其為熱耗津液何限乎。
下利。
不欲食者。
有宿食也。
當下之。
宜大承氣湯。
〔補註〕不欲食。
言傷食惡食也。
脾土受傷不能健運。
豈能去故而新是謀乎。
蓋言受病未幾。
而利數旁流。
雖下利而積聚未消也。
苟久利之後。
中州敗壞。
致不能食者。
即欲溫補。
尚恐難救。
豈可反用承氣。
讀者當於下利不欲食句著眼。
始知下利為宿食。
不欲食亦止因宿食也。
宿食在上脘。
當吐之。
宜瓜蒂散。
瓜蒂散方
瓜蒂（一分熬黃） 赤小豆（一分煮）
上二味。
各別搗篩為散已。
合治之。
取一錢匕。
以香豉一合。
用熟湯七合。
煮作稀糜。
去滓。
取汁和溫服。
頓服之。
不吐者。
少少加。
得快吐乃止。
諸亡血虛家。
不可與之。
〔補註〕食既云宿。
決非上脘。
既非上脘。
何以用吐。
今言上脘。
又言宿食。
則必有痰載物。
不使得下。
則為喘為滿。
不能具見。
故一吐而痰與食俱出矣。
脈緊如轉索無常者。
有宿食也。
〔補註〕緊至於轉索無常。
此胃氣垂絕之象。
亦已危矣。
又或停滯冷物。
遂令胃氣不復發越耳。
脈緊頭痛。
風寒。
腹中有宿食不化也。
〔補註〕傷食者不頭痛。
今頭痛。
故知或風或寒。
乃浮緊又寒脈也。
若但緊不浮。
則知腹有所滯。
雖兼外邪。
因不見浮。
治之者須知內傷外感。
用藥自有分寸。
而不急於下也明矣。