《金匱玉函經二注》~ (4)

1. 痙濕暍病脈證第二

大承氣湯方：

大黃（四兩酒洗） 厚朴（半斤炙去皮） 枳實（五枚炙） 芒硝（三合）

上四味，以水一斗；先煮二物，取五升，去滓；內大黃，煮取二升，去滓；內芒硝，更上火，微一二沸。分溫再服。得下，止服。

〔衍義〕此傳陽明風熱之深者也。無己謂傷寒症：以陽明入腑，腹滿者下之；而胸滿者未深入，猶帶表邪，所郁陽氣不宣故爾，非汗即吐。然而未論及此痙病之胸滿也，胸滿豈可一概而言帶表乎？有表則屬表，有里則屬裡。若此背不著席、齘齒與項肩強口噤之屬表者不同，由熱入甚深之所致，故此言胸滿，亦熱之極也。況風熱燥爍津液，陰血消亡，至於下焦屬陰之筋脈皆攣急矣。然其熱入深者，非苦寒鹹下之，不足以除其熱、救其陰。夫傷寒病瘛瘲者，以熱生風而搐，尚為難治；況此甚於搐者，非下之不能療也。然亦有不治者，若《靈樞》：熱而痙者死，腰折、瘛瘲、齒齘也。

太陽病，關節疼痛而煩；脈沉而細者（一作緩）。此名濕痹（玉函雲「中濕」）。濕痹之候：小便不利，大便反快。但當利其小便。

〔衍義〕此症出《傷寒論》注云：霧傷皮腠，濕流關節；疼痛而煩者，濕氣內流也。濕同水也；脈沉而細者，水性趨下也。痹，痛也；因其關節煩疼而名曰濕痹，非腳氣之痹也。《內經》曰：濕勝則濡泄；小便不利，大便反快者，濕氣內郁勝也。但當利其小便，以宣泄腹中濕氣；故云「治濕不利小便，非其治也」。雖然，大抵此為小便通陽氣、行水道；今為濕氣內勝，陽氣被郁，故小便不利；利之則陽氣行，雖在關節之濕，亦得宣泄矣。設小便利已而關節之痹不去，必又自表治之。

濕家之為病：一身盡疼（一云疼煩）、發熱，身色如熏黃也。

〔衍義〕此症見《傷寒論》注曰：色黃如橘子色者，陽明瘀熱也；此身色似熏黃，即非陽明瘀熱者，梔子柏皮主之；為表裡有熱則身不疼痛；此一身盡痛，非傷寒客熱也，知濕邪在經而使之。脾惡濕；濕傷則脾病而色見。是以身發黃者，為色黃如煙燻，非正黃色也。

濕家：其人但頭汗出、背強、欲得被覆向火；若下之早，則噦，或胸滿、小便不利（一云利）。

舌上如苔者：以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。

〔衍義〕按《傷寒論》成無己注曰：濕家有風濕、有寒濕；此寒濕相搏者也。濕勝則多汗，傷寒則無汗；寒濕相搏，雖有汗而不能周身，故但頭汗出也。背，陽也；腹，陰也。太陽之脈，挾脊抵腰；太陽客寒濕，表氣不利而背強也。里有邪者，外不惡寒；表有邪者，則惡寒。欲得被覆向火者，寒濕在表而惡寒也。若下之早，則傷動胃氣、損其津液，故致噦而胸滿小便不利。下后里虛，上焦陽氣因虛而陷於下焦，為丹田有熱；表中寒乘而入於胸中，胸中有寒；故使舌上生白苔滑；藏燥則欲飲水，以胸中客寒濕故不能飲，而但口燥煩也。

白話文：

痙濕暍病脈證第二

大承氣湯方

大黃（四兩，用酒洗淨）、厚朴（半斤，炙烤去皮）、枳實（五枚，炙烤）、芒硝（三合）

以上四味藥材，加水一斗，先煮厚朴和枳實，煮至五升，去渣，加入大黃，再煮至二升，去渣，加入芒硝，用小火稍微煮沸一下，分次溫服。瀉下後即可停止服用。

衍義：此方治療的是陽明經風熱深入的病症。有人認為是傷寒，因為陽明經病邪入腑，腹部脹滿才需要瀉下，但胸部脹滿則病邪尚未深入，仍帶有表邪，導致陽氣鬱結不通，所以需要發汗或催吐。然而，這裡並沒有討論痙病的胸滿情況。胸滿不能一概而論為帶表邪。有表證則屬表證，有裡證則屬裡證。像這種患者不能平臥，牙關緊閉，項肩強直等表證，和本病不同。本病是因熱邪深入所致。所以這裡說的胸滿，也是熱邪極盛的表現。況且風熱燥烈，耗傷津液，陰血虧損，以至於下焦陰經的筋脈都攣縮了。然而，熱邪深入，如果不使用苦寒瀉下的藥物，就無法去除熱邪，救治陰液。傷寒病中出現瘛瘲（抽搐），是因為熱邪生風而導致抽搐，治療都很困難，何況此病比抽搐更嚴重，不下瀉藥就無法治癒。但也有治不好的情況，就像《靈樞》中所說，熱邪導致痙攣的病人會死亡，腰痛、瘛瘲、牙關緊閉也是如此。

太陽病，關節疼痛並煩躁，脈象沉細（或緩），這叫做濕痹。（《玉函》稱之為中濕）濕痹的症狀是：小便不利，大便反而通暢。只需通利小便即可。

衍義：此症狀出自《傷寒論》注釋，霧氣傷害皮毛，濕邪流注關節，疼痛煩躁，是濕邪內流的表現。濕邪如同水一樣，脈象沉細，是因為水的特性是向下流動，造成痹痛。因為關節疼痛煩躁，所以稱之為濕痹，不是腳氣引起的痹痛。《內經》說，濕邪盛則濡泄，小便不利，大便反而通暢，是濕邪內鬱盛的表現。只需通利小便，以宣泄腹中濕邪，所以說治療濕痹要通利小便，而不是治療大便不通。雖然如此，總的來說，小便是陽氣通行的通道，現在濕邪內盛，陽氣受阻，所以小便不利。通利小便則陽氣通暢，即使關節中的濕邪，也能得到宣泄。如果小便通暢了，但關節痹痛沒有消失，還需要從表證治療。

濕邪的病症，全身疼痛（或疼痛煩躁），發熱，面色像熏黃一樣。

衍義：此症狀見於《傷寒論》注釋，顏色像橘子一樣黃，是陽明經瘀熱。此症面色像熏黃，不是陽明經瘀熱，梔子、柏皮可以治療。表裡有熱，則身體不會疼痛，而全身疼痛，不是傷寒客熱引起的，知道是濕邪侵犯經絡所致。脾臟怕濕，濕邪傷損脾臟，則脾臟生病，面色就發黃，所以面色發黃像煙熏一樣，而不是正常的黃色。

濕邪，患者只是頭汗出，背部強直，想蓋被子靠近火，如果過早瀉下，則會出現呃逆，或者胸滿，小便不利（或利）。

舌苔像苔蘚一樣，是因為丹田有熱，胸中有寒，口渴想喝水卻喝不了，所以口乾煩躁。

衍義：根據《傷寒論》成無己注釋，濕邪有風濕和寒濕之分，這是寒濕相搏的結果。濕邪盛則多汗，傷寒則無汗。寒濕相搏，雖然有汗，但不能遍及全身，所以只有頭汗出。背部是陽面，腹部是陰面。

太陽經的經脈循行脊柱到達腰部，太陽經受寒濕侵犯，表氣不通，所以背部強直。裡有邪氣，則不惡寒；表有邪氣，則惡寒。想蓋被子靠近火，是寒濕在表而惡寒。如果過早瀉下，則會傷及胃氣，損傷津液，所以導致呃逆、胸滿、小便不利。瀉下之後，裡虛，上焦陽氣因虛而下降到下焦，所以丹田有熱。表證寒邪乘虛而入胸中，胸中有寒邪，所以舌苔出現白色滑膩。津液乾燥則想喝水，因為胸中有寒濕，所以喝不了水，而只是口乾煩躁。