《金匱玉函經二注》~ (2)
(2)
1. 痙濕暍病脈證第二
〔衍義〕成無己注傷寒論。謂發汗太多則亡陽。陽氣者。精則養神。柔則養筋。陽微不能養。則筋脈緊急而成痙。雖然。發汗之陽。陽亡寒起。致緊急而為痙。固也。然發汗復為痙者。難以緊急概言。發汗必用辛熱之劑。汗雖出。熱不為汗解。反得辛熱之劑以助之。熱愈甚而拘攣其筋脈亦有之。又如傷寒論中有云。傷寒頭痛。翕翕發熱。形象中風。常微汗出。自嘔者。不可發汗。發汗則成痙。身強難以屈伸。注云。傷寒當無汗惡寒。今頭痛發熱。微汗自嘔。則傷寒之邪傳而為熱。欲行於里。若發汗則虛其表。熱歸經絡。熱甚風生。故身強直為痙。夫風病。下之則痙。復發汗。必拘急。
〔補註〕筋者肝之合。脈者心之合。風內應於肝。外應於筋。熱內應於心。外應於脈。是故風病而成熱者。其邪氣即以應筋脈。若更下之。則虛其陰。復汗之。則虛其陽。陰虛則榮血微。筋無養而成痙。陽虛則衛氣衰。脈無養而拘急。瘡家雖身疼痛。不可發汗。汗出則痙。
〔衍義〕此條亦見傷寒注。謂表虛聚熱則生瘡。瘡家身疼如傷寒。不可發汗。發汗則表愈虛。熱愈甚。虛熱生風。故變痙也。雖然瘡已。以其熱從腠理開。汗出而散之可也。
病者身熱足寒。頸項強急。惡寒。時頭熱面赤。目赤。獨頭動搖。卒口噤。背反張者。痙病也。若發其汗者。寒濕相搏。其表益虛。即惡寒甚。發其汗已。其脈如蛇。（一云其脈滄滄）
〔衍義〕傷寒注曰太陽中風。重感寒濕。乃變為痙也。身熱足寒者。寒濕傷下。時頭熱面赤目赤。風傷於上也。頭搖者。風主動也。獨頭搖者。頭為諸陽之會。風傷陽也。若純傷風者。則一身盡動搖。手足搐搦。此皆內挾寒濕。故頭搖也。口噤者。寒主急也。卒口噤者。不常噤也。有時而緩。若風寒相搏。則口噤而不時開。此皆加之風濕。故卒口噤也。風寒客於足太陽。故筋脈拘急。頭項強背反張也。此症出傷寒論中。其衍文者。無發其汗以後二十五字。
愚按金匱有此。則所重者。正在此二十五字矣。豈可無以注之乎。故謂痙病之發其汗者。誤也。誤則陽氣徒虛。而邪不復出。且反以動其濕而濕不去。兩相搏聚。蒂固根深。遂使衛氣更虛。較之未汗前之惡寒。為尤甚矣。試言其脈。則因誤汗。逼令真陽脫入濕中。所以形容其如蛇也。言脫出之陽。本疾急親上。輕矯若龍。為濕氣所紐。則遲滯如蛇之象。盡力奔迸。究竟不能奮飛矣。此脈之至變。義之至精者也。
暴腹脹大者。為欲解。脈如故。反伏弦者痙。
〔衍義〕肝在五行為木。在六氣為風。所勝之者燥金。不勝之者為濕土。若金旺則木受制而鬱矣。木鬱必發。發則從火。過其所不勝之中土。故脾土得木火而腹為暴脹大。如內經所謂厥陰在泉者腹脹。與諸腹脹大皆屬於熱者同類也。是故以腹之暴脹。因知木之鬱於脾者也。已出之脾而木氣行矣。火與俱而燥金之氣退矣。金退木行。故曰欲解。解則其脈行。應脈大。今不浮大而如故。反伏弦者。則是風猶郁在肝而自病。其所合之筋脈已成痙矣。此條暴脹之先。不見敘症。遽曰欲解。必有所解之病在也。
白話文：
痙濕暍病脈證第二
成無己在《傷寒論》註解中提到，發汗過度會導致陽氣耗損。陽氣精充則能滋養神志，平和則能滋養筋脈。陽氣虛弱，不能滋養筋脈，就會導致筋脈拘急而產生痙攣。雖然發汗過度導致陽氣耗損、寒邪內生，從而引起筋脈拘急痙攣的說法成立，但發汗後產生痙攣的原因並不能簡單地歸結為筋脈拘急。因為發汗常用辛熱藥物，即使汗出，但若熱邪未解，反而因為辛熱藥物助長熱邪，熱邪更盛，進而拘攣筋脈，也會導致痙攣。又如《傷寒論》所述：傷寒頭痛，時有發熱，症狀類似中風，伴有少許汗出和自發嘔吐，此時不可發汗，否則會導致痙攣，身體強直，難以屈伸。注釋中說明，傷寒應表現為無汗惡寒，而今頭痛發熱，微汗自嘔，則傷寒邪氣化熱，欲深入臟腑，如果此時發汗，則耗傷表氣，熱邪內陷經絡，熱盛則生風，所以身體強直，形成痙攣。總之，風病，下瀉則痙攣，再發汗，必然拘急。
筋與肝臟相通，脈與心臟相通。風邪內應於肝，外應於筋；熱邪內應於心，外應於脈。因此，風邪化熱者，邪氣就會影響筋脈。若再服用瀉下藥物，則耗傷陰氣；再發汗，則耗傷陽氣。陰虛則營血不足，筋脈失養而痙攣；陽氣虛弱則衛氣衰敗，脈絡失養而拘急。即使患有瘡瘍，身體疼痛，也不可發汗，汗出則會痙攣。
此條也見於《傷寒論》注釋。指出表虛聚熱會生瘡，瘡瘍患者身痛如傷寒，不可發汗，發汗則表氣更虛，熱邪更盛，虛熱生風，故而轉為痙攣。但如果瘡瘍已癒，由於熱邪從皮膚腠理透出，汗出可以散熱。
病人身熱足寒，頸項強直，惡寒，時而頭熱面赤，目赤，獨頭搖動，突然口噤，背部反張，這是痙病。如果發汗，寒濕交搏，表氣更加虛弱，惡寒更甚。發汗後，脈象如同蛇形（或說脈象蒼白）。
《傷寒論》注釋中說，太陽中風，再次感受寒濕，就會轉變為痙攣。身熱足寒，是寒濕傷及下焦；時而頭熱面赤目赤，是風邪侵犯上焦；頭搖動，是風邪致動；獨頭搖動，是因為頭為諸陽之會，風邪傷及陽氣；如果純粹是風邪侵犯，則全身都會搖動，手足抽搐。這些都是因為內挾寒濕，所以頭搖動。口噤是寒邪導致的急症；突然口噤，是不持續的口噤，有時會緩解；如果風寒交搏，則口噤而不能自行張開。這些都是因為風濕之邪加重，所以突然口噤。風寒之邪客於足太陽經，所以筋脈拘急，頭項強直，背部反張。這症狀出自《傷寒論》，其衍文缺少發汗後二十五字的論述。
我認為《金匱要略》也記載了此病，而這二十五字的論述尤為重要，怎可不加註釋呢？因此，認為痙病發汗是錯誤的。錯誤的結果是陽氣徒勞耗損，而邪氣又不排出，反而更刺激濕邪，濕邪不去，兩者交搏聚積，根深蒂固，導致衛氣更加虛弱，比未發汗前的惡寒更甚。試論其脈象，由於錯誤發汗，逼迫真陽之氣脫入濕邪之中，所以脈象如同蛇形。脫出的陽氣，本應急遽上行，輕捷如龍，但因濕邪阻滯，所以遲滯如蛇，竭力掙扎，卻不能飛騰。這是脈象的極端變化，也是其義理的精髓所在。
腹部暴脹，想要痊癒，脈象卻如故，反而沉伏弦細，這是痙攣。
肝在五行屬木，在六氣屬風，克者為燥金，不克者為濕土。如果金氣旺盛，則木氣受制而鬱結。木氣鬱結必發洩，發洩則歸於火，超過其所不克的中土（脾土），所以脾土因木火而腹部暴脹。這如同《內經》所說「厥陰在泉者腹脹」，與其他腹部暴脹都屬於熱證。因此，由腹部暴脹，可知木氣鬱結於脾。木氣已從脾而出，木氣運行，火氣隨之，燥金之氣退卻。金退木行，所以說想要痊癒。痊癒則脈象應當洪大，但現在脈象不洪大，反而沉伏弦細，這是風邪仍然鬱結於肝，而自身疾病所致，其所合之筋脈已經痙攣。此條中腹部暴脹之前，未見敘述病情，卻突然說想要痊癒，必有所需痊癒的病症存在。