《金匱玉函經二注》~ (2)

1. 痙濕暍病脈證第二

〔衍義〕成無己注《傷寒論》，謂發汗太多則亡陽。陽氣者，精則養神，柔則養筋；陽微不能養，則筋脈緊急而成痙。雖然，發汗之陽，陽亡寒起，致緊急而為痙，固也。然發汗復為痙者，難以緊急概言。發汗必用辛熱之劑；汗雖出，熱不為汗解，反得辛熱之劑以助之，熱愈甚而拘攣其筋脈亦有之。又如《傷寒論》中有云：「傷寒頭痛，翕翕發熱，形象中風，常微汗出，自嘔者，不可發汗；發汗則成痙，身強難以屈伸。」注云：傷寒當無汗惡寒；今頭痛發熱，微汗自嘔，則傷寒之邪傳而為熱，欲行於里；若發汗，則虛其表，熱歸經絡，熱甚風生，故身強直為痙。夫風病，下之則痙；復發汗，必拘急。

〔補註〕筋者肝之合，脈者心之合；風內應於肝，外應於筋；熱內應於心，外應於脈。是故風病而成熱者，其邪氣即以應筋脈。若更下之，則虛其陰；復汗之，則虛其陽。陰虛則榮血微，筋無養而成痙；陽虛則衛氣衰，脈無養而拘急。瘡家雖身疼痛，不可發汗；汗出則痙。

〔衍義〕此條亦見《傷寒注》，謂表虛聚熱則生瘡。瘡家身疼如傷寒，不可發汗；發汗則表愈虛，熱愈甚，虛熱生風，故變痙也。雖然瘡已，以其熱從腠理開，汗出而散之可也。

病者身熱足寒、頸項強急、惡寒，時頭熱面赤、目赤、獨頭動搖、卒口噤、背反張者，痙病也。若發其汗者，寒濕相搏，其表益虛，即惡寒甚。發其汗已，其脈如蛇。（一云：其脈滄滄）

〔衍義〕《傷寒注》曰：「太陽中風，重感寒濕，乃變為痙也。」身熱足寒者，寒濕傷下；時頭熱面赤、目赤，風傷於上也。頭搖者，風主動也；獨頭搖者，頭為諸陽之會，風傷陽也。若純傷風者，則一身盡動搖，手足搐搦。此皆內挾寒濕，故頭搖也。口噤者，寒主急也；卒口噤者，不常噤也，有時而緩。若風寒相搏，則口噤而不時開。此皆加之風濕，故卒口噤也。風寒客於足太陽，故筋脈拘急、頭項強、背反張也。此症出《傷寒論》中；其衍文者，無「發其汗」以後二十五字。

愚按《金匱》有此，則所重者，正在此二十五字矣，豈可無以注之乎？故謂痙病之發其汗者，誤也。誤則陽氣徒虛，而邪不復出；且反以動其濕，而濕不去。兩相搏聚，蒂固根深，遂使衛氣更虛，較之未汗前之惡寒，為尤甚矣。試言其脈，則因誤汗，逼令真陽脫入濕中，所以形容其如蛇也。言脫出之陽，本疾急親上，輕矯若龍；為濕氣所紐，則遲滯如蛇之象，盡力奔迸，究竟不能奮飛矣。此脈之至變，義之至精者也。

暴腹脹大者，為欲解；脈如故，反伏弦者痙。

〔衍義〕肝在五行為木，在六氣為風；所勝之者燥金，不勝之為濕土。若金旺則木受制而鬱矣。木鬱必發，發則從火，過其所不勝之中土；故脾土得木火而腹為暴脹大。如《內經》所謂「厥陰在泉者腹脹」，與「諸腹脹大皆屬於熱」者同類也。是故以腹之暴脹，因知木之鬱於脾者也。已出之脾而木氣行矣；火與俱而燥金之氣退矣。金退木行，故曰欲解。解則其脈行，應脈大；今不浮大而如故，反伏弦者，則是風猶鬱在肝而自病，其所合之筋脈已成痙矣。此條暴脹之先，不見敘症，遽曰「欲解」，必有所解之病在也。

白話文：

痙濕暍病脈證第二

成無己在《傷寒論》註解中提到，發汗過度會導致陽氣耗損。陽氣精充則能滋養神志，平和則能滋養筋脈。陽氣虛弱，不能滋養筋脈，就會導致筋脈拘急而產生痙攣。雖然發汗過度導致陽氣耗損、寒邪內生，從而引起筋脈拘急痙攣的說法成立，但發汗後產生痙攣的原因並不能簡單地歸結為筋脈拘急。因為發汗常用辛熱藥物，即使汗出，但若熱邪未解，反而因為辛熱藥物助長熱邪，熱邪更盛，進而拘攣筋脈，也會導致痙攣。又如《傷寒論》所述：傷寒頭痛，時有發熱，症狀類似中風，伴有少許汗出和自發嘔吐，此時不可發汗，否則會導致痙攣，身體強直，難以屈伸。注釋中說明，傷寒應表現為無汗惡寒，而今頭痛發熱，微汗自嘔，則傷寒邪氣化熱，欲深入臟腑，如果此時發汗，則耗傷表氣，熱邪內陷經絡，熱盛則生風，所以身體強直，形成痙攣。總之，風病，下瀉則痙攣，再發汗，必然拘急。

筋與肝臟相通，脈與心臟相通。風邪內應於肝，外應於筋；熱邪內應於心，外應於脈。因此，風邪化熱者，邪氣就會影響筋脈。若再服用瀉下藥物，則耗傷陰氣；再發汗，則耗傷陽氣。陰虛則營血不足，筋脈失養而痙攣；陽氣虛弱則衛氣衰敗，脈絡失養而拘急。即使患有瘡瘍，身體疼痛，也不可發汗，汗出則會痙攣。

此條也見於《傷寒論》注釋。指出表虛聚熱會生瘡，瘡瘍患者身痛如傷寒，不可發汗，發汗則表氣更虛，熱邪更盛，虛熱生風，故而轉為痙攣。但如果瘡瘍已癒，由於熱邪從皮膚腠理透出，汗出可以散熱。

病人身熱足寒，頸項強直，惡寒，時而頭熱面赤，目赤，獨頭搖動，突然口噤，背部反張，這是痙病。如果發汗，寒濕交搏，表氣更加虛弱，惡寒更甚。發汗後，脈象如同蛇形（或說脈象蒼白）。

《傷寒論》注釋中說，太陽中風，再次感受寒濕，就會轉變為痙攣。身熱足寒，是寒濕傷及下焦；時而頭熱面赤目赤，是風邪侵犯上焦；頭搖動，是風邪致動；獨頭搖動，是因為頭為諸陽之會，風邪傷及陽氣；如果純粹是風邪侵犯，則全身都會搖動，手足抽搐。這些都是因為內挾寒濕，所以頭搖動。口噤是寒邪導致的急症；突然口噤，是不持續的口噤，有時會緩解；如果風寒交搏，則口噤而不能自行張開。這些都是因為風濕之邪加重，所以突然口噤。風寒之邪客於足太陽經，所以筋脈拘急，頭項強直，背部反張。這症狀出自《傷寒論》，其衍文缺少發汗後二十五字的論述。

我認為《金匱要略》也記載了此病，而這二十五字的論述尤為重要，怎可不加註釋呢？因此，認為痙病發汗是錯誤的。錯誤的結果是陽氣徒勞耗損，而邪氣又不排出，反而更刺激濕邪，濕邪不去，兩者交搏聚積，根深蒂固，導致衛氣更加虛弱，比未發汗前的惡寒更甚。試論其脈象，由於錯誤發汗，逼迫真陽之氣脫入濕邪之中，所以脈象如同蛇形。脫出的陽氣，本應急遽上行，輕捷如龍，但因濕邪阻滯，所以遲滯如蛇，竭力掙扎，卻不能飛騰。這是脈象的極端變化，也是其義理的精髓所在。

腹部暴脹，想要痊癒，脈象卻如故，反而沉伏弦細，這是痙攣。

肝在五行屬木，在六氣屬風，克者為燥金，不克者為濕土。如果金氣旺盛，則木氣受制而鬱結。木氣鬱結必發洩，發洩則歸於火，超過其所不克的中土（脾土），所以脾土因木火而腹部暴脹。這如同《內經》所說「厥陰在泉者腹脹」，與其他腹部暴脹都屬於熱證。因此，由腹部暴脹，可知木氣鬱結於脾。木氣已從脾而出，木氣運行，火氣隨之，燥金之氣退卻。金退木行，所以說想要痊癒。痊癒則脈象應當洪大，但現在脈象不洪大，反而沉伏弦細，這是風邪仍然鬱結於肝，而自身疾病所致，其所合之筋脈已經痙攣。此條中腹部暴脹之前，未見敘述病情，卻突然說想要痊癒，必有所需痊癒的病症存在。