《金匱玉函經二注》~ (8)

1. 嘔吐噦下利病脈證第十七

〔衍義〕《傷寒論》：凡譫語、燥屎，悉在陽明；此獨出厥陰病。成注譫語、燥屎為胃實，下利為腸虛，不言厥陰之由何也？嘗考陽明證無下利論，惟與少陽合病者有之。少陽木剋土而下利也。若自利，則為陽陷下，必死。然則傷寒以陽明無下利者，陽明乃兩陽合明屬熱，其手經更屬之燥金；經主合，於是燥熱易於閉結，津液易於耗竭；更遇邪熱入腑，熱甚為譫語，燥甚為屎結。故陽明無下利病也。今下利多出厥陰者，乃兩陰交盡之極而復升，如邪熱傳入於陰，屈而未得伸者，遂從其陰降而為下利矣。故下利證多少陰、厥陰也。蓋陽明燥金屈其木，不得升，遂為厥陰下利之證。厥陰盡而變升者，又是蒼天之氣清淨，清氣貴乎發越。《內經》：「清氣在下，則飧泄。」也。在傷寒邪熱所傳言之，陽明無下利證；若經氣可屬者言之，則陽明病下利亦多矣。陽明與太陰為表裡，盡屬於濕。經曰：「濕勝則濡泄。」陽明又屬燥金，一臟一腑，亦常更勝。太陰勝則內外俱濕，故身重而瀉；陽明勝則燥熱鬱甚，亦宜有燥屎焉，不必外之傳熱而後有也。故宜下，豈獨傷寒已哉？

下利便膿血者，桃花湯主之。

桃花湯方 赤石脂（一斤半篩半銼）　乾薑（一兩）　粳米（一升） 上三味，以水七升，煮米熟，去渣，內方寸匕，日三服。一服愈，止後服。

〔衍義〕此少陰證。少陰腎水也。腎寒則水盛，與血相搏，滲入腸間，積久化腐，遂成便膿。成注：「下焦不約而裡寒。」用赤石脂寸匕，日三服，一服愈即止。澀以固腸胃虛脫，乾薑散寒，粳米補胃。然赤石脂在血理血，在水理水，在脫則固，在澀則行，所以知其行泣也。《本草》用治難產、胎衣不下。乾薑非惟散寒，且能益寒止血。欲諸藥入腸胃，必粳米引之也。雖然，有不可固者，如雲便膿血者可利，利非行氣血乎？然氣血欲行者不可溫，溫者不可行，二者實相反。仲景兩出之，後人不可不審也。若成注陽明下利便膿血者，協熱也。豈陰經病盡屬臟寒，而不有其邪熱蓄之者乎？病邪相乘，不可一言窮矣。仲景不過互相舉例，以俟後人之消息處治耳。

熱利下重者，白頭翁湯主之。

白頭翁湯方 白頭翁（二兩）　黃連　黃柏　秦皮（各三兩） 上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，不愈再服。

〔衍義〕此亦厥陰證中。成注：「熱傷氣，氣虛不利，則後重。」下焦虛，以絕苦之味堅之。雖然，後重不可概論。前條有下利沉弦者，下重為氣虛寒不能升舉也；然亦有熱傷為氣滯閉塞者，有血虛者，有血泣者，大孔痛亦然，不獨氣虛不能升也。大率皆固燥氣外郁束斂所致。劉河間謂下利由燥郁腸胃之外、濕聚腸胃之內；又謂血行則糞自止，氣行則後重除。解燥郁必分寒熱之微甚：熱微用辛溫以行氣，熱甚用苦寒以治熱。張子和歌曰：「休治風，休治燥，治得火時風燥了。」血虛補之，泣者行之；血調則氣和，氣和則鬱解。用苦寒以治燥，寧獨堅其下焦之虛乎？《要略》於下利一證，獨引傷寒少陰、厥陰二論為多；然其論中又先指何經，今則去其經與各部所病之原，將謂傷寒有傳變之故，雜病則不問其傳否，隨所病處而云故耳。產後下利虛極，亦用白頭翁湯者，可概見矣。

白話文：

嘔吐噦下利病脈證第十七

傷寒論中提到，譫語、大便乾燥都屬於陽明經病證。但本文討論的厥陰病症卻也出現這些症狀。古籍註釋認為，譫語、大便乾燥是胃實，下痢是腸虛，卻沒有說明為何會出現在厥陰。經考證，陽明病症通常沒有下痢，只有與少陽合病時才會出現下痢，這是因為少陽木克土所致。如果自行下痢，屬於陽氣衰竭，必死無疑。傷寒論中陽明病症不出現下痢的原因是，陽明經屬兩陽合明，屬熱，且手陽明大腸經又屬燥金，經脈相合，因此容易燥熱閉結，津液耗竭。如果再遇到邪熱入侵腑臟，熱盛則出現譫語，燥甚則大便乾燥，所以陽明病症通常沒有下痢。而本病下痢多見於厥陰，是因為兩陰交損到極點而反向上升，邪熱傳入陰經，受阻不能舒展，於是從陰經下降而導致下痢。所以下痢的輕重程度，多與厥陰經的虛實相關。陽明燥金克制了木氣，使其不能上升，於是導致厥陰下痢。厥陰虛損而轉為上升，這是因為清氣上升的特性，如同《內經》所述，清氣下降則導致飧泄。在傷寒論中，雖然提到陽明無下利證，但若從經氣的屬性來看，陽明病症也有下痢的情況。陽明與太陰互為表裡，都屬濕，經書記載濕盛則濡泄。陽明又屬燥金，臟腑之間也常有盛衰變化。太陰盛則內外皆濕，故身重而瀉；陽明盛則燥熱鬱結，也會有大便乾燥，不必一定要外感傳熱才會出現。因此，需要瀉下治療，不僅限於傷寒病。

便下膿血者，可用桃花湯治療。

桃花湯組成：赤石脂（一斤半，篩去一半，再剉碎）、乾薑（一兩）、粳米（一升）。

用法：以上三味藥，加水七升，煮至米熟，去渣，取藥汁一合，每日三次服用，一次見效即可停藥。

此為少陰病症，少陰屬腎水。腎寒則水盛，與血相搏，滲入腸間，日久腐敗，形成便下膿血。古籍註釋認為，下焦失約，裡寒，用赤石脂少量，每日三次服用，一次見效即可停藥，以收斂止瀉，乾薑散寒，粳米補益脾胃。赤石脂在血則止血，在水則止瀉，在脫落處則收斂，在澀滯處則通利，所以能治療便下膿血。本草記載，赤石脂可用於治療難產，胎衣不下。乾薑不僅散寒，還能止血。粳米是用以引導其他藥物進入腸胃。然而，有些情況不能固澀，例如便下膿血者，可以通利，通利才能行氣活血。但氣血運行需要溫和，溫則不通，兩者相反。張仲景多次提到此法，後世醫家應仔細辨析。如果按照古籍註釋，陽明下痢並伴有膿血，屬於熱證，難道陰經病症就完全屬寒，沒有邪熱蓄積的情況嗎？病邪互相影響，不能一概而論。張仲景只是舉例說明，留待後世醫家根據實際情況處置。

熱利下墜者，可用白頭翁湯治療。

白頭翁湯組成：白頭翁（二兩）、黃連、黃柏、秦皮（各三兩）。

用法：以上四味藥，加水七升，煎煮至三升，去渣，溫服一升，若不見效可再服用。

這也是厥陰病症。古籍註釋認為，熱傷氣，氣虛則下痢，下焦虛弱，用苦寒之味收斂。然而，下墜不能一概而論，前文提到下痢、脈沉弦，下墜是氣虛寒不能上升。但也有熱傷導致氣滯閉塞，血虛，血瘀者，大腸疼痛也是如此，不全是氣虛不能上升。大多數情況都是由於燥熱之氣外鬱內束所致。劉河間認為下痢是由於燥熱鬱結於腸胃之外，濕邪聚積於腸胃之內。又說，血行則大便自止，氣行則下墜消失。治療燥熱鬱結要區分寒熱輕重，熱輕用辛溫行氣，熱重用苦寒清熱。張子和說：不要治風，不要治燥，只治火，風燥自除。血虛則補之，血瘀則行之，血調則氣和，氣和則鬱解。用苦寒之藥治療燥熱，不只是收斂下焦虛弱而已。總之，關於下痢這一病症，傷寒論中多引用少陰、厥陰兩經的理論。但文中又先指明哪條經脈，如今則去除了經絡和各部位病因的區別，認為傷寒有傳變，雜病則不論其傳變與否，只根據患病部位論述而已。產後下痢虛極，也用白頭翁湯，可見一斑。