《金匱玉函經二注》~ (8)
(8)
1. 嘔吐噦下利病脈證第十七
〔衍義〕傷寒論。凡譫語燥屎。悉在陽明。此獨出厥陰病。成注譫語燥屎為胃實。下利為腸虛。不言厥陰之由何也。嘗考陽明證無下利論。惟與少陽合病者有之。少陽木剋土而下利也。若自利。則為陽陷下。必死。然則傷寒以陽明無下利者。陽明乃兩陽合明屬熱。其手經更屬之燥金。經主合。於是燥熱易於閉結。津液易於耗竭。更遇邪熱入腑。熱甚為譫語。燥甚為屎結。故陽明無下利病也。今下利多出厥陰者。乃兩陰交盡之極而復升。如邪熱傳入於陰。屈而未得伸者。遂從其陰降而為下利矣。故下利證多少陰厥陰也。蓋陽明燥金屈其木。不得升。遂為厥陰下利之證。厥陰盡而變升者。又是蒼天之氣清淨。清氣貴乎發越。內經清氣在下。則飧泄也。在傷寒邪熱所傳言之。陽明無下利證。若經氣可屬者言之。則陽明病下利亦多矣。陽明與太陰為表裡。盡屬於濕。經曰。濕勝則濡泄。陽明又屬燥金。一臟一腑。亦常更勝。太陰勝則內外俱濕。故身重而瀉。陽明勝則燥熱鬱甚。亦宜有燥屎焉。不必外之傳熱而後有也。故宜下。豈獨傷寒已哉。
下利便膿血者。桃花湯主之。
桃花湯方
赤石脂（一斤半篩半銼） 乾薑（一兩） 粳米（一升）
上三味。以水七升。煮米熟去渣。內方寸匕。日三服。一服愈。止後服。
〔衍義〕此少陰證。少陰腎水也。腎寒則水盛。與血相搏。滲入腸間。積久化腐。遂成便膿。成注。下焦不約而裡寒。用赤石脂寸匕。日三服。一服愈。即止。澀以固腸胃虛脫。乾薑散寒。粳米補胃。然赤石脂在血理血。在水理水。在脫則固。在澀則行。所以知其行泣也。本草用治難產。胎衣不下。乾薑非惟散寒。且能益寒止血。欲諸藥入腸胃。必粳米引之也。雖然。有不可固者。如雲便膿血者可利。利非行氣血乎。然氣血欲行者不可溫。溫者不可行。二者實相反。仲景兩出之。後人不可不審也。若成注陽明下利便膿血者。協熱也。豈陰經病盡屬臟寒。而不有其邪熱蓄之者乎。病邪相乘。不可一言窮矣。仲景不過互相舉例。以俟後人之消息處治耳。
熱利下重者。白頭翁湯主之。
白頭翁湯方
白頭翁（二兩） 黃連 黃柏 秦皮（各三兩）
上四味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。不愈再服。
〔衍義〕此亦厥陰證中。成注。熱傷氣。氣虛不利。則後重。下焦虛。以絕苦之味堅之。雖然。後重不可概論。前條有下利沉弦者。下重。為氣虛寒不能升舉也。然亦有熱傷為氣滯閉塞者。有血虛者。有血泣者。大孔痛亦然。不獨氣虛不能升也。大率皆固燥氣外郁束斂所致。劉河間謂下利。由燥郁腸胃之外。濕聚腸胃之內。又謂血行則糞自止。氣行則後重除。解燥郁必分寒熱之微甚。熱微用辛溫以行氣。熱甚用苦寒以治熱。張子和歌曰。休治風。休治燥。治得火時風燥了。血虛補之。泣者行之。血調則氣和。氣和則鬱解。用苦寒以治燥。寧獨堅其下焦之虛乎。要略。於下利一證。獨引傷寒少陰厥陰二論為多。然其論中又先指何經。今則去其經與各部所病之原。將謂傷寒有傳變之故。雜病則不問其傳否。隨所病處而云故耳。產後下利虛極。亦用白頭翁湯者。可概見矣。
白話文：
嘔吐噦下利病脈證第十七
傷寒論中提到，譫語、大便乾燥都屬於陽明經病證。但本文討論的厥陰病症卻也出現這些症狀。古籍註釋認為，譫語、大便乾燥是胃實，下痢是腸虛，卻沒有說明為何會出現在厥陰。經考證，陽明病症通常沒有下痢，只有與少陽合病時才會出現下痢，這是因為少陽木克土所致。如果自行下痢，屬於陽氣衰竭，必死無疑。傷寒論中陽明病症不出現下痢的原因是，陽明經屬兩陽合明，屬熱，且手陽明大腸經又屬燥金，經脈相合，因此容易燥熱閉結，津液耗竭。如果再遇到邪熱入侵腑臟，熱盛則出現譫語，燥甚則大便乾燥，所以陽明病症通常沒有下痢。而本病下痢多見於厥陰，是因為兩陰交損到極點而反向上升，邪熱傳入陰經，受阻不能舒展，於是從陰經下降而導致下痢。所以下痢的輕重程度，多與厥陰經的虛實相關。陽明燥金克制了木氣，使其不能上升，於是導致厥陰下痢。厥陰虛損而轉為上升，這是因為清氣上升的特性，如同《內經》所述，清氣下降則導致飧泄。在傷寒論中，雖然提到陽明無下利證，但若從經氣的屬性來看，陽明病症也有下痢的情況。陽明與太陰互為表裡，都屬濕，經書記載濕盛則濡泄。陽明又屬燥金，臟腑之間也常有盛衰變化。太陰盛則內外皆濕，故身重而瀉；陽明盛則燥熱鬱結，也會有大便乾燥，不必一定要外感傳熱才會出現。因此，需要瀉下治療，不僅限於傷寒病。
便下膿血者，可用桃花湯治療。
桃花湯組成：赤石脂（一斤半，篩去一半，再剉碎）、乾薑（一兩）、粳米（一升）。
用法：以上三味藥，加水七升，煮至米熟，去渣，取藥汁一合，每日三次服用，一次見效即可停藥。
此為少陰病症，少陰屬腎水。腎寒則水盛，與血相搏，滲入腸間，日久腐敗，形成便下膿血。古籍註釋認為，下焦失約，裡寒，用赤石脂少量，每日三次服用，一次見效即可停藥，以收斂止瀉，乾薑散寒，粳米補益脾胃。赤石脂在血則止血，在水則止瀉，在脫落處則收斂，在澀滯處則通利，所以能治療便下膿血。本草記載，赤石脂可用於治療難產，胎衣不下。乾薑不僅散寒，還能止血。粳米是用以引導其他藥物進入腸胃。然而，有些情況不能固澀，例如便下膿血者，可以通利，通利才能行氣活血。但氣血運行需要溫和，溫則不通，兩者相反。張仲景多次提到此法，後世醫家應仔細辨析。如果按照古籍註釋，陽明下痢並伴有膿血，屬於熱證，難道陰經病症就完全屬寒，沒有邪熱蓄積的情況嗎？病邪互相影響，不能一概而論。張仲景只是舉例說明，留待後世醫家根據實際情況處置。
熱利下墜者，可用白頭翁湯治療。
白頭翁湯組成：白頭翁（二兩）、黃連、黃柏、秦皮（各三兩）。
用法：以上四味藥，加水七升，煎煮至三升，去渣，溫服一升，若不見效可再服用。
這也是厥陰病症。古籍註釋認為，熱傷氣，氣虛則下痢，下焦虛弱，用苦寒之味收斂。然而，下墜不能一概而論，前文提到下痢、脈沉弦，下墜是氣虛寒不能上升。但也有熱傷導致氣滯閉塞，血虛，血瘀者，大腸疼痛也是如此，不全是氣虛不能上升。大多數情況都是由於燥熱之氣外鬱內束所致。劉河間認為下痢是由於燥熱鬱結於腸胃之外，濕邪聚積於腸胃之內。又說，血行則大便自止，氣行則下墜消失。治療燥熱鬱結要區分寒熱輕重，熱輕用辛溫行氣，熱重用苦寒清熱。張子和說：不要治風，不要治燥，只治火，風燥自除。血虛則補之，血瘀則行之，血調則氣和，氣和則鬱解。用苦寒之藥治療燥熱，不只是收斂下焦虛弱而已。總之，關於下痢這一病症，傷寒論中多引用少陰、厥陰兩經的理論。但文中又先指明哪條經脈，如今則去除了經絡和各部位病因的區別，認為傷寒有傳變，雜病則不論其傳變與否，只根據患病部位論述而已。產後下痢虛極，也用白頭翁湯，可見一斑。